膿毒癥性急性腎損傷與線粒體功能障礙

蔣 靜 趙宇亮 付 平

膿毒癥指宿主對感染反應(yīng)失調(diào)而引起危及患者生命的器官功能障礙[1]，其發(fā)病率及病死率高，嚴重威脅患者生命安全，是目前一個主要的公共衛(wèi)生問題。它可引起感染性休克或全身多器官衰竭綜合征(MODS)，其中最易累及腎臟，引起急性腎損傷(AKI)又可促進膿毒癥患者死亡。臨床中合并膿毒癥性AKI(SAKI)的患者預(yù)后較差。既往認為SAKI是膿毒癥休克時腎臟低灌注及血管收縮所致，但研究發(fā)現(xiàn)在腎臟血流灌注正常甚至增加的情況下也可發(fā)生AKI，且以小管上皮細胞損傷為主，而非壞死和凋亡[2]，這促使我們重新審視對SAKI的傳統(tǒng)理解。線粒體是由兩層膜包被的細胞器，存在于大多數(shù)細胞中，是細胞進行有氧呼吸及產(chǎn)生能量的主要場所。線粒體除進行能量代謝外，還參與調(diào)節(jié)膜電位、控制細胞凋亡、調(diào)控細胞代謝與增殖、調(diào)控鈣信號、參與細胞信號傳導(dǎo)等生物過程。近年來的研究表明線粒體功能障礙在SAKI發(fā)病過程中起著重要的作用，且SAKI的恢復(fù)也依賴于線粒體結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，這些為尋找SAKI新的治療靶點提供了研究方向。本文將通過描述SAKI中線粒體動力學改變、線粒體自噬、線粒體再生、線粒體通透性轉(zhuǎn)換、線粒體誘導(dǎo)凋亡等方面，進一步探討線粒體功能障礙和SAKI之間的關(guān)系。

SAKI中線粒體形態(tài)和功能改變

腎臟占人體重量的0.5%，但耗氧量高，占機體總耗氧量的10%。腎臟含有豐富的線粒體，其分布密度僅次于心臟。腎臟對能量的需求高，以滿足對溶質(zhì)的不斷轉(zhuǎn)運，而這又依賴于線粒體氧化磷酸化提供充足的ATP[3]。也正因如此，在缺血、缺氧情況下，腎臟容易因線粒體功能障礙而損傷。許多AKI實驗?zāi)Ｐ椭锌梢娋€粒體形態(tài)及功能的改變，提示線粒體功能紊亂在AKI發(fā)病中起重要作用。

線粒體的動力學改變線粒體是處于高度動態(tài)過程中的細胞器，在生理狀態(tài)下不斷分裂和融合，保持動態(tài)平衡，即線粒體的動力學。它既可彼此融合形成管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，也可分裂成片段化結(jié)構(gòu)。多個信號分子參與了線粒體動力學變化的調(diào)節(jié)，如線粒體的融合依賴位于線粒體外膜(MOM)的線粒體融合蛋白1(mitofusion-1，Mfn-1)、線粒體融合蛋白2(mitofusion-2，Mfn-2)、位于線粒體內(nèi)膜(MIM)的視神經(jīng)萎縮蛋白1(optic atrophy-1,Opa-1)以及動力相關(guān)的GTP酶等；而線粒體的分裂依賴動力相關(guān)蛋白1(dynamin-related protein 1,Drp-1)和分裂蛋白1(fission protein-1，F(xiàn)is-1)(圖1)。

圖1 線粒體形態(tài)學平衡線粒體融合和分裂的形態(tài)學平衡維持線粒體的正常功能，Mfn1/2、Opa-1等分子介導(dǎo)線粒體融合，而Drp-1等介導(dǎo)了線粒體分裂。當線粒體出現(xiàn)過度分裂時，可出現(xiàn)線粒體功能障礙，進而引起細胞乃至組織器官水平的功能障礙。Mfn-1/2：線粒體融合蛋白1/2;Opa-1：視神經(jīng)萎縮蛋白1;Drp-1：動力相關(guān)蛋白1

適度的線粒體融合有利于線粒體之間的能量傳遞、信號交流和DNA互補，而線粒體分裂可明確線粒體之間的界限和分工，清除受損線粒體，發(fā)揮線粒體質(zhì)量控制的作用[4]。在生理狀態(tài)下，線粒體的融合與分裂受到精確調(diào)控，彼此平衡，這不僅可維持線粒體的正常形態(tài)，還對線粒體DNA(mt DNA)的完整性、細胞能量代謝、細胞的增殖與死亡及功能穩(wěn)態(tài)的維持至關(guān)重要。一旦打破這種平衡，可導(dǎo)致線粒體及細胞損傷。如分裂過度或融合受阻可致線粒體碎片化(MF)，繼而引起線粒體腫脹破裂、凋亡信號如細胞色素c釋放、ROS激活、線粒體膜通透性改變等。在2009年，Brooks等[5]發(fā)現(xiàn)MF出現(xiàn)在AKI極早期，缺血及順鉑干預(yù)4h后超過25%的腎小管上皮細胞中出現(xiàn)MF，先于腎小管上皮細胞損傷的出現(xiàn)，且此過程隨時間推移而變化。

Gall等[6]在AKI小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，Mfn-2表達受抑，線粒體會出現(xiàn)更明顯的分裂和細胞凋亡；在順鉑誘導(dǎo)的AKI模型中發(fā)現(xiàn)，Drp-1從胞質(zhì)轉(zhuǎn)移至線粒體外膜結(jié)合點可誘導(dǎo)線粒體分裂,下調(diào)Drp1和SiRNA表達可抑制MF，減少線粒體損傷、細胞凋亡和腎臟損傷。此外,線粒體分化抑制因子1(mitochondria l division inhibitor-1，Mdivi-1)，作為Drp-1的一種抑制劑，可通過抑制Drp-1表達而抑制MF，從而保護腎臟；在甘油誘導(dǎo)的AKI模型中也報道了與Mdivi-1相似的腎臟保護效應(yīng)[7]。研究表明，Bak和Bax，Bcl-2家族中的促凋亡因子，也參與了線粒體動力學的調(diào)節(jié)。應(yīng)激狀態(tài)下，Bak與Mfn-2分離而與Mfn-1結(jié)合，誘導(dǎo)MF發(fā)生。Bak和Bax參與了線粒體碎片化、線粒體通透性改變等過程。上述研究表明線粒體動力學穩(wěn)態(tài)的維持對線粒體功能、細胞內(nèi)環(huán)境和細胞活性的維持至關(guān)重要[8]。線粒體動力學紊亂在AKI的線粒體功能障礙、腎小管細胞損傷和凋亡中有著不可忽視的作用。

線粒體自噬生理狀態(tài)下，自噬是機體的一種自我監(jiān)測和保護反應(yīng)，主要負責營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)換、回收利用以及清除損傷或無功能細胞器。過度的自噬會消化細胞中的正常成分而引起細胞損傷和死亡，而自噬不足可致受損細胞器不能及時清除而累積，釋放細胞色素c、活性氧等物質(zhì)引起細胞損傷甚至死亡。在2012年，Hsiao等[9]在盲腸結(jié)扎穿孔(CLP)后誘導(dǎo)發(fā)生的SAKI小鼠模型上證實了線粒體自噬在干預(yù)早期即被激活，3h開始升高，但在9h后又下降，18h后出現(xiàn) AKI；自噬反應(yīng)被抑制的動物其預(yù)后較差，而外源性激活自噬可促進腎臟功能恢復(fù)[8]。以上提示自噬的激活或抑制與細胞損傷、器官功能和結(jié)局相關(guān)。研究顯示在NPK-52E小管細胞中，抑制線粒體自噬會增加腫瘤壞死因子α(TNF-α)誘導(dǎo)的細胞死亡。Howell等[10]發(fā)現(xiàn)替西莫司(mTOR 抑制劑)可誘導(dǎo)自噬的發(fā)生，阻止SAKI的進展。

無論是在正常或疾病狀態(tài)下，清除受損的細胞器尤其是受損的線粒體對于機體維持正常功能十分重要。損傷的線粒體釋放出細胞色素c、產(chǎn)生活性氧簇(ROS)、mtDNA等，引起強烈的免疫或炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細胞損傷和死亡。在腎臟缺血再灌注時，BNIP3相應(yīng)上調(diào)，提示線粒體自噬在AKI中可能受HIF-1/BNIP3信號通路的調(diào)節(jié)。Parikh等[8]發(fā)現(xiàn)在膿毒癥患者的腎臟組織中可觀察到腎小管上皮細胞的線粒體嵴損傷、線粒體腫脹，同時伴有自噬溶酶體的增加，表明SAKI發(fā)生時清除小管上皮細胞中損傷線粒體的自噬過程也隨之發(fā)生。

以上研究表明，線粒體自噬出現(xiàn)在SAKI的早期以發(fā)揮腎臟保護作用，但在應(yīng)激或病理條件下其保護機制仍不清楚。且隨著疾病的進展，選擇性自噬和質(zhì)量控制受到抑制，引起損傷線粒體的堆積、氧化應(yīng)激和細胞死亡。

線粒體再生線粒體的再生指mtDNA的復(fù)制并產(chǎn)生新的線粒體，新產(chǎn)生的線粒體可替代損傷的線粒體發(fā)揮生物功能，避免受損線粒體的堆積引起一系列反應(yīng)繼而導(dǎo)致細胞損傷。線粒體的再生過程很復(fù)雜，比如核信號與線粒體反應(yīng)配對就復(fù)雜而精細。損傷、鍛煉、寒冷刺激等因素均可通過NOS/cGMP、p38MAPK、SIRT1、AMPK等信號通路刺激線粒體的再生[11]，這個過程還涉及到過氧化物酶體增殖激活受體(PPARs)、雌激素相關(guān)受體(ERRs)、PPARr輔激活因子(PGC-1α)等核激素受體的激活。其中PGC-1α是線粒體再生的一個正性調(diào)節(jié)因子[3]。PGC-1α的表達受ATP消耗、缺氧、ROS及NO等因素的影響。研究顯示，PGC-1α多表達于代謝活躍的器官，如大腦、心臟、骨骼肌、腎臟；在腎臟中，屬小管上皮細胞表達最高。氧化應(yīng)激致腎臟近端小管損傷時，PGC-1α表達增加，而過表達或上調(diào)PGC-1α可促進線粒體功能障礙的恢復(fù)。過表達PGC-1α或通過藥物調(diào)節(jié)PGC-1α的信號通路SIRT1可延緩線粒體和細胞的損傷。在CLP或內(nèi)毒素血癥模型中發(fā)現(xiàn)PGC-1α在腎臟的表達下降，這可能是由于腎小球濾過率下降時離子轉(zhuǎn)運減少及能量的消耗下降導(dǎo)致PGC-1α的激活減少。以上研究表明線粒體再生的正性調(diào)節(jié)因子PGC-1α可能參與了SAKI腎臟細胞的恢復(fù)，線粒體的再生可能成為SAKI未來的治療靶點。

線粒體通透性轉(zhuǎn)換線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔(MPTP)是存在于線粒體內(nèi)外膜之間的一組蛋白復(fù)合體，是一種非特異性通道，可允許分子量較小的離子自由通過，通過氧化磷酸化來驅(qū)動ATP合成酶，以維持線粒體的膜電位和細胞內(nèi)外的離子平衡。MPTP持續(xù)開放可引起線粒體通透性改變，導(dǎo)致線粒體膜電位的消失、細胞內(nèi)外離子失衡、內(nèi)膜完整性的改變、線粒體腫脹破裂等，繼而釋放一系列因子誘導(dǎo)細胞死亡，促進AKI的發(fā)生。Morales等[12]在慶大霉素誘導(dǎo)的AKI模型中發(fā)現(xiàn)，腎臟損傷6d后即觀察到了線粒體缺乏呼吸和MPTP開放的現(xiàn)象。而抑制線粒體的通透性改變，可以減輕AKI，提示線粒體通透性改變可能參與了AKI的發(fā)生。Szeto等[13]發(fā)現(xiàn)SS-31可通過減少ROS產(chǎn)生、抑制線粒體通透性的改變而維持膜的完整性和線粒體的形態(tài)，從而減輕腎臟損傷。

線粒體誘導(dǎo)凋亡MPTP與細胞的凋亡密切相關(guān)，在細胞受刺激時線粒體通透性發(fā)生改變，MPTP持續(xù)高水平開放，可引起2種結(jié)局：(1)一系列導(dǎo)致細胞死亡的事件發(fā)生，如：細胞內(nèi)外離子平衡紊亂、氧化磷酸化解耦聯(lián)、ATP水平迅速下降等；(2)膜電位去極化，基質(zhì)腫脹使膜間蛋白如細胞色素c、凋亡誘導(dǎo)因子等釋放入胞質(zhì)，通過啟動半胱天冬氨酸蛋白酶依賴性或非依賴性的級聯(lián)反應(yīng)機制，誘導(dǎo)細胞凋亡。線粒體通過自噬減輕損傷線粒體的堆積，防止ROS等物質(zhì)的釋放；ROS超載可導(dǎo)致電子傳遞鏈功能障礙、線粒體膜通透性改變及細胞色素c釋放而誘導(dǎo)細胞凋亡，而線粒體膜破裂進一步使ROS及其他凋亡因子釋放增加，形成惡性循環(huán)，促進細胞凋亡的發(fā)生。

mtDNA的毒性作用Tsuji等[14]提出mtDNA可通過Toll樣受體9(TLR9)在一定程度上導(dǎo)致SAKI發(fā)病。mtDNA可通過TLR9激活炎癥反應(yīng)而引起腎臟損傷。在TLR9-KO的小鼠模型中，血漿mtDNA水平低，且炎癥反應(yīng)弱；靜脈注入含mtDNA的線粒體殘骸可快速誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)應(yīng)答，隨之出現(xiàn)腎臟損傷[15]。由TNF受體和Toll樣受體介導(dǎo)的局部炎癥反應(yīng)也與SAKI發(fā)病有關(guān)。以上表明mtDNA通過TLR9介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可能在SAKI發(fā)病過程中扮演著重要角色。

SAKI的線粒體治療靶點

線粒體損傷是多種AKI模型中早期即可觀察到的病理生理改變，保護線粒體作為一種極具前景的治療策略受到學界關(guān)注。目前在線粒體靶向治療方面已取得一定的進展，主要的治療手段包括抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)換(MPT)和凋亡信號通路、抗氧化劑的使用、抑制過度分裂、促進自噬和線粒體再生等[16-18]，具體的干預(yù)靶點及相關(guān)藥物見表1。

表1 膿毒癥性急性腎損傷線粒體干預(yù)靶點

AMPK：腺苷酸活化蛋白激酶;Drp-1:動力相關(guān)蛋白1;Mfn-2:線粒體融合蛋白2;ROS:活性氧;AICAR:5-氨基咪唑-4-甲酰胺核苷酸;Mdivi-1:細胞滲透的線粒體分裂發(fā)動蛋白相關(guān)GTP酶(DRP1)和線粒體分裂發(fā)動蛋白I(Dnml)選擇性抑制劑;PGC-1a/SIRT3:過氧化物增殖子激活-受體因子y輔激活因子/沉默信息調(diào)節(jié)因子2相關(guān)酶3;Parkin:由PARK2基因編碼的一種蛋白;Ambra1:是一種自噬相關(guān)基因

通過藥物或基因手段抑制線粒體的分裂可保護腎臟。在多種AKI動物模型中顯示Mdivi-1可抑制線粒體分裂，延緩小管細胞的凋亡及AKI的進展。而最近的研究也顯示敲除近端小管的Mfn-2可促進腎臟功能的恢復(fù)[19]。

在內(nèi)毒素血癥小鼠模型的研究中發(fā)現(xiàn),PGC-1α敲除組和野生組間腎功能的基線是無差異的，但是敲除組GFR持續(xù)下降，提示PGC-1α可能參與SAKI的恢復(fù)。而Morigi等[20]在順鉑誘導(dǎo)的AKI小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，AMPK的興奮劑AICAR可通過激活PGC-1α增加SIRT3的表達，促進小管上皮細胞中線粒體的生成，延緩小管的損傷。他們還發(fā)現(xiàn)，乙酰左旋肉堿可通過抗線粒體氧化應(yīng)激延緩腎小管的損傷，改善腎功能。

Gao等[21]發(fā)現(xiàn)虎杖苷可通過抑制脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生、穩(wěn)定溶酶體、抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔的開放、抗炎等減輕腎臟組織損傷，改善腎臟的功能，延長小鼠壽命。

最近也有研究顯示膿毒癥發(fā)生線粒體功能受損時，人類重組堿性磷酸酶(recAP)是通過抑制炎癥反應(yīng)而非影響氧耗保護腎小管上皮細胞。

在脂多糖(LPS)誘導(dǎo)的SAKI小鼠模型中，依達拉奉不僅可抑制LPS誘導(dǎo)的TNF-α和IL-6等炎癥因子產(chǎn)生，阻止線粒體膜電位的丟失，逆轉(zhuǎn)T-AOC、SOD、CAT、GSH和線粒體MDA，而且可抑制線粒體的分裂和腎臟細胞的凋亡，繼而發(fā)揮腎臟保護作用。地塞米松減輕膿毒癥所致的AKI也在幾個體外和體內(nèi)模型中得到證實，包括減少細胞因子及iNOS的釋放，改善殘余腎功能，抑制促凋亡蛋白的產(chǎn)生及減少線粒體的損傷等。TJJ等[22]也在LPS誘導(dǎo)的模型中發(fā)現(xiàn)，地塞米松可酸化細胞內(nèi)環(huán)境，減輕線粒體功能障礙，改善線粒體呼吸復(fù)合物V的活性和表達，減少ROS的產(chǎn)生，促進線粒體功能的恢復(fù)。地塞米松的這些作用并非通過PGC-1α誘導(dǎo)的線粒體合成介導(dǎo)，而可能與細胞內(nèi)pH的恢復(fù)有關(guān)。在CLP誘導(dǎo)的SAKI模型中，卡維地洛可延緩線粒體中的谷胱甘肽和煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸脫氫酶的下降而起到腎臟保護作用。

Cui等[23]和Jiang等[24]發(fā)現(xiàn)通過氯喹或敲除小鼠腎臟近端小管細胞的Atg7可抑制線粒體自噬而加重順鉑誘導(dǎo)的AKI，而可促進自噬的雷帕霉素則可減輕順鉑的腎毒性，但與此同時也會抑制AKI的恢復(fù)。研究顯示，抗霉素A或黏噻唑，作為線粒體呼吸復(fù)合物的一種抑制劑，不僅可延緩順鉑誘導(dǎo)的p53激活，而且可保護腎小管細胞。Ambra 1也因可誘導(dǎo)自噬而可能成為一種治療手段。

再如，環(huán)孢素A通過抑制MPT、線粒體分裂、Bax的累積、細胞色素c的釋放及凋亡等發(fā)揮腎臟保護效應(yīng)，但也因其腎毒性限制了它的應(yīng)用。小鼠的CypD基因敲除在腎臟缺血損傷中可表現(xiàn)出保護效應(yīng)[25]。

總結(jié)與展望：AKI的發(fā)病機制復(fù)雜，且常有多種因素參與，但最常見的發(fā)病原因是由革蘭陰性菌產(chǎn)生內(nèi)毒素所引發(fā)的膿毒癥[26]。腎臟是膿毒癥最常見的靶器官之一，SAKI的發(fā)病率和病死率居高不下，目前尚無特異的治療手段能治愈AKI，亟待尋找新的治療靶點。研究顯示線粒體動力學改變、線粒體自噬、再生、線粒體通透性轉(zhuǎn)換、線粒體誘導(dǎo)凋亡等參與了SAKI的發(fā)病。針對線粒體功能障礙的治療靶點已取得一定的進展，主要包括抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)換和凋亡信號通路、抗氧化劑的使用、抑制過度分裂、促進自噬和線粒體再生等。今后仍需進一步深入研究線粒體功能障礙與SAKI之間的具體機制，以利于繼續(xù)尋找線粒體的靶向治療手段，幫助臨床早期診治SAKI，提高患者的生存率，改善患者的預(yù)后。

1 Singer M,Deutschman CS,Seymour CW,et al.The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).JAMA,2016,315(8):801-810.

2 Gómez H,Jin K,Kellum JA.The Role of Energy Regulation in the Tubular Epithelial Cell Response to Sepsis.Nephron,2015,131(4):255-258.

3 Stallons LJ,Funk JA,Schnellmann RG.Mitochondrial Homeostasis in Acute Organ Failure.Curr Pathobiol Rep,2013,1(3).

4 Kanfer G,Kornmann B.Dynamics of the mitochondrial network during mitosis.Biochem Soc Trans,2016,44(2):510-516.

5 Brooks C,Wei Q,Cho SG,et al.Regulation of mitochondrial dynamics in acute kidney injury in cell culture and rodent models.J Clin Invest,2009,119(5):1275-1285.

6 Gall JM,Wang Z,Liesa M,et al.Role of mitofusin 2 in the renal stress response.PLoS One,2012,7(1):e31074.

7 Tang WX,Wu WH,Qiu HY,et al.Amelioration of rhabdomyolysis-induced renal mitochondrial injury and apoptosis through suppression of Drp-1 translocation.J Nephrol,2013,26(6):1073-1082.

8 Parikh SM,Yang Y,He L,et al.Mitochondrial function and disturbances in the septic kidney.Semin Nephrol,2015,35(1):108-119.

9 Hsiao HW,Tsai KL,Wang LF,et al.The decline of autophagy contributes to proximal tubular dysfunction during sepsis.Shock,2012,37(3):289-296.

10 Howell GM,Gomez H,Collage RD,et al.Augmenting autophagy to treat acute kidney injury during endotoxemia in mice.PLoS One,2013,8(7):e69520.

11 Ventura-Clapier R,Garnier A,Veksler V.Transcriptional control of mitochondrial biogenesis:the central role of PGC-1αlpha.Cardiovasc Res,2008,79(2):208-217.

12 Morales AI,Detaille D,Prieto M,et al.Metformin prevents experimental gentamicin-induced nephropathy by a mitochondria-dependent pathway.Kidney Int,2010,77(10):861-869.

13 Szeto HH,Liu S,Soong Y,et al.mitochondria-targeted peptide accelerates ATP recovery and reduces ischemic kidney injury.J Am Soc Nephrol,2011,22(6):1041-1052.

14 Tsuji N,Tsuji T,Ohashi N,et al.Role of Mitochondrial DNA in Septic AKI via Toll-Like Receptor 9.J Am Soc Nephrol,2016,27: 2009-2020.

15 Tang C,Dong Z.Mitochondria in Kidney Injury:When the Power Plant Fails.J Am Soc Nephrol,2016,27(7):1869-1872.

16 Che R,Yuan Y,Huang S,et al.Mitochondrial dysfunction in the pathophysiology of renal diseases.Am J Physiol Renal Physiol,2014,306(4):F367-378.

17 Linkermann A,Chen G,Dong G,et al.Regulated cell death in AKI.J Am Soc Nephrol,2014,25(12):2689-2701.

18 Zhan M,Brooks C,Liu F,et al.Mitochondrial dynamics:regulatory mechanisms and emerging role in renal pathophysiology.Kidney Int,2013,83(4):568-581.

19 Gall JM,Wang Z,Bonegio RG,et al.Conditional knockout of proximal tubule mitofusin 2 accelerates recovery and improves survival after renal ischemia.J Am Soc Nephrol,2015,26(5):1092-1102.

20 Morigi M,Perico L,Rota C,et al.Sirtuin 3-dependent mitochondrial dynamic improvements protect against acute kidney injury.J Clin Invest,2015,125(2):715-726.

21 Gao Y,Zeng Z,Li T,et al.Polydatin Inhibits Mitochondrial Dysfunction in the Renal Tubular Epithelial Cells of a Rat Model of Sepsis-Induced Acute Kidney Injury.Anesth Analg,2015,121(5):1251-1260.

22 TJJ S,Jansen J,Mihajlovic M,et al.Mild intracellular acidification by dexamethasone attenuates mitochondrial dysfunction in a human inflammatory proximal tubule epithelial cell model.Sci Rep,2017,7(1):10623.

23 Cui J,Bai XY,Sun X,et al.Rapamycin protects against gentamicin-induced acute kidney injury via autophagy in mini-pig models.Sci Rep,2015,5:11256.

24 Jiang M,Wei Q,Dong G,et al.Autophagy in proximal tubules protects against acute kidney injury.Kidney Int,2012,82(12):1271-1283.

25 Devalaraja-Narashimha K,Diener AM,Padanilam BJ.Cyclophilin D gene ablation protects mice from ischemic renal injury.Am J Physiol Renal Physiol,2009,297(3):F749-759.

26 Case J,Khan S,Khalid R,et.al.Epidemiology of acute kidney injury in the intensive care unit.Crit Care Res Pract.2013;2013:479730.