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    3種不同術(shù)式對巖斜區(qū)腦膜瘤患者療效的比較

    2018-05-04 03:18:54劉鋒肖三潮千超李峰張毓肖學(xué)謙
    神經(jīng)損傷與功能重建 2018年4期
    關(guān)鍵詞:腦膜瘤小腦腫瘤

    劉鋒,肖三潮,千超,李峰,張毓,肖學(xué)謙

    腦膜瘤起源于腦膜及腦膜間隙,主要出現(xiàn)的部位有矢狀竇旁、大腦凸面、大腦鐮旁、蝶骨等大腦部位[1]。據(jù)統(tǒng)計腦膜瘤約占顱內(nèi)腫瘤的20%,女性發(fā)病率約為男性的2倍,且發(fā)病高峰年齡在40~50歲[2,3]。巖斜區(qū)腦膜瘤是指在蝶骨、顳骨、枕骨等顱底中后窩區(qū)域的腦膜瘤,此區(qū)域腦膜瘤位置太深,腫瘤暴露困難,腫瘤區(qū)域累及大量血管及神經(jīng)[4,5]。因此巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)復(fù)雜,難度大且術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,影響手術(shù)效果及患者生存質(zhì)量。近幾年臨床研究表明,乙狀竇前入路手術(shù)更適用于大多數(shù)巖斜區(qū)腦膜瘤患者,隨著顯微技術(shù)的發(fā)展,這一手術(shù)創(chuàng)傷明顯減輕,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[6]。因此本研究回顧性分析顳下經(jīng)小腦幕入路,經(jīng)乙狀竇后入路,幕上下聯(lián)合經(jīng)巖骨乙狀竇前入路(以下均簡稱經(jīng)巖骨乙狀竇前入路)對62例巖斜區(qū)腦膜瘤患者神經(jīng)損傷及生活質(zhì)量的影響,為巖斜區(qū)腦膜瘤臨床治療提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2013年1月至2017年1月我院行腦膜瘤切除術(shù)的62例巖斜區(qū)腦膜瘤患者的臨床資料。62例患者中,男20例,女42例;年齡21~59歲,平均(40.59±16.24)歲;病程1個月~5年,平均(2.3±0.8)年;腫瘤直徑0.5~3.5 cm,平均(2.52±0.72)cm。所有患者術(shù)前均行CT及MRI檢查,影像學(xué)檢查結(jié)果均符合巖斜區(qū)腦膜瘤評估標(biāo)準(zhǔn)[7]。根據(jù)患者手術(shù)入路方式的不同分為顳下經(jīng)小腦幕入路組18例,經(jīng)乙狀竇后入路組17例,經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組27例,統(tǒng)計并且比較3組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

    1.2 治療方法

    3組患者均行全身麻醉,在顯微鏡下行腫瘤切除術(shù);根據(jù)腫瘤直徑、位置、生長方式及KPS評分等因素選擇手術(shù)入路。術(shù)后72 h采用MRI增強(qiáng)掃描評估腫瘤切除程度,其中部分切除腫瘤且KPS(Karnofsky Performance Scale)功能狀態(tài)評分≥75分的患者,術(shù)后1周給予放射治療。

    表1 3組患者一般資料比較

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察并且記錄3組患者術(shù)后72 h手術(shù)切除程度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。采用美國國立衛(wèi)生研究院(NIHSS)神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)評估3組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月神經(jīng)功能損傷程度,采用KPS評分表評估3組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月功能狀態(tài)。隨訪10個月到4年,記錄3組患者隨訪結(jié)果并且計算復(fù)發(fā)率。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 3組患者手術(shù)切除程度及術(shù)后并發(fā)癥比較

    經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組根治性切除率達(dá)到77.78%,明顯高于經(jīng)小腦幕入路組和經(jīng)乙狀竇后入路組(P<0.05);但經(jīng)小腦幕入路組和經(jīng)乙狀竇后入路組根治性切除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組術(shù)后并發(fā)癥顯著高于經(jīng)小腦幕入路組和經(jīng)乙狀竇后入路組(P<0.05),其他2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表2 3組患者手術(shù)切除程度及術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

    2.2 3組患者手術(shù)前后NIHSS評分比較

    術(shù)后1、3、6個月3組NIHSS評分較術(shù)前均顯著下降(P<0.05),術(shù)后3、6個月經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組患者NIHSS評分明顯低于其他2組(P<0.05),其他2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表3 3組患者手術(shù)前后NIHSS評分比較(分,±s)

    表3 3組患者手術(shù)前后NIHSS評分比較(分,±s)

    注:與同組術(shù)前比較,①P<0.05;與同時期經(jīng)小腦幕入路組比較,②P<0.05;與同時期經(jīng)巖骨乙狀竇后入路組比較,③P<0.05

    組別經(jīng)小腦幕入路組經(jīng)乙狀竇后入路組經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組例數(shù)18 17 27術(shù)前25.04±4.33 24.76±3.97 24.94±4.25術(shù)后1個月20.75±3.23①20.88±2.96①19.13±3.16①術(shù)后3個月18.34±2.07①19.02±2.14①16.25±2.09①②③術(shù)后6個月16.12±2.01①16.89±2.20①14.69±2.08①②③

    2.3 3組患者手術(shù)前后KPS評分比較

    術(shù)后1、3、6個月3組KPS評分較術(shù)前均顯著升高(P<0.05),術(shù)后3、6個月經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組患者KPS評分明顯高于經(jīng)小腦幕入路組(P<0.05),術(shù)后6個月經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組患者KPS評分明顯高于經(jīng)乙狀竇后入路組(P<0.05),見表4。

    表4 3組患者手術(shù)前后KPS評分比較(分,±s)

    表4 3組患者手術(shù)前后KPS評分比較(分,±s)

    注:與同組術(shù)前比較,①P<0.05;與同時期經(jīng)小腦幕入路組比較,②P<0.05;與同時期經(jīng)巖骨乙狀竇后入路組比較,③P<0.05

    組別經(jīng)小腦幕入路組經(jīng)乙狀竇后入路組經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組例數(shù)18 17 27術(shù)前73.79±4.24 74.54±4.05 73.92±4.71術(shù)后1個月78.07±4.25①79.24±4.61①79.31±4.27①術(shù)后3個月80.33±3.59①81.01±4.01①82.19±3.94①②術(shù)后6個月82.17±3.71①82.02±3.64①84.54±3.29①②③

    2.4 3組患者隨訪結(jié)果比較

    隨訪10個月到4年,3組患者均無死亡病例,術(shù)后第2、3年經(jīng)小腦幕入路組出現(xiàn)2例(11.11%)腫瘤復(fù)發(fā),術(shù)后第3年經(jīng)乙狀竇后入路組出現(xiàn)2例(17.65%)腫瘤復(fù)發(fā),術(shù)后第4年經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組出現(xiàn)1例(3.70%)腫瘤復(fù)發(fā);復(fù)發(fā)率為8.06%(5/62)。

    3 討論

    巖斜區(qū)腦膜瘤位置深,腫瘤暴露困難,腫瘤區(qū)域累及大量血管及神經(jīng),例如中上斜坡腫瘤向后壓迫中腦和腦橋造成基底動脈向后明顯移位,而中斜坡腫瘤造成Ⅴ~Ⅹ顱神經(jīng)損害,蝶骨斜坡腫瘤易形成Ⅲ~Ⅵ顱神經(jīng)損傷,造成顱內(nèi)壓增高,智力減退[8,9]。對于不同部位的巖斜區(qū)腦膜瘤,臨床上采用不同手術(shù)入路進(jìn)行手術(shù),目前手術(shù)入路主要有:額顳經(jīng)中顱凹底入路,顳下經(jīng)小腦幕入路,經(jīng)乙狀竇后入路,幕上下聯(lián)合經(jīng)巖骨乙狀竇前入路等[10-12]。對于腦膜瘤的治療,手術(shù)根治性切除是治療的金標(biāo)準(zhǔn),但需結(jié)合腫瘤的累及范圍和手術(shù)風(fēng)險[13]。由于顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)的腫瘤暴露范圍有局限,所以腫瘤切除率較低,Radoi等[14]回顧性分析巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)切除,顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)根治性切除率為25%左右,因此臨床上顳下經(jīng)小腦幕入路適用于較小直徑腫瘤。經(jīng)乙狀竇后入路是神經(jīng)外科醫(yī)師較為熟悉的手術(shù)入路,但手術(shù)在后顱大量神經(jīng)間隙操作,容易出現(xiàn)神經(jīng)牽拉損傷,且此入路的腫瘤暴露范圍仍有局限[15]。近年來發(fā)現(xiàn)幕上下聯(lián)合經(jīng)巖骨乙狀竇前入路適用于多數(shù)巖斜區(qū)腦膜瘤,但其操作復(fù)雜,手術(shù)時間長,對手術(shù)醫(yī)師要求較高。本研究回顧性分析3種不同手術(shù)入路腫瘤切除術(shù)對患者的療效,研究結(jié)果顯示經(jīng)巖骨乙狀竇前入路的根治性切除率達(dá)到77.78%,明顯高于經(jīng)小腦幕入路和經(jīng)乙狀竇后入路(P<0.05),與以往研究結(jié)果一致[16]。經(jīng)巖骨乙狀竇前入路術(shù)后并發(fā)癥顯著高于經(jīng)小腦幕入路和經(jīng)乙狀竇后入路(P<0.05)。趙四軍等[17]發(fā)現(xiàn)顳下經(jīng)小腦幕入路術(shù)后并發(fā)癥明顯低于幕上下聯(lián)合經(jīng)巖骨乙狀竇前入路,與本研究結(jié)果一致。

    隨著腦膜瘤的生長,壓迫或損傷重要的腦神經(jīng)造成患者出現(xiàn)不同程度的面癱、頭痛、頭暈、聽力減退或聽力障礙,偏癱,顱內(nèi)壓升高等臨床癥狀,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)切除治療可適當(dāng)緩解患者不同程度的共濟(jì)功能障礙和偏癱等癥狀,改善患者神經(jīng)損傷。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1、3、6個月3組NIHSS評分較術(shù)前均顯著下降(P<0.05),術(shù)后3、6個月經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組患者NIHSS評分明顯低于其他2組(P<0.05);術(shù)后1、3、6個月3組KPS評分較術(shù)前均顯著升高(P<0.05),術(shù)后3、6個月經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組患者KPS評分明顯高于經(jīng)小腦幕入路組(P<0.05),術(shù)后6個月經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組患者KPS評分明顯高于經(jīng)乙狀竇后入路組(P<0.05),與以往研究結(jié)果相似[18,19]。隨訪10個月到4年,3組均無死亡病例,2組均出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),總體復(fù)發(fā)率為8.05%,與王鵬等[20]研究結(jié)果相似。

    綜上所述,經(jīng)巖骨乙狀竇前入路腫瘤根治性切除率較高,術(shù)后神經(jīng)損傷恢復(fù)顯著、生活質(zhì)量有效改善、復(fù)發(fā)率較低,可有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高。經(jīng)巖骨乙狀竇前入路可作為巖斜區(qū)腦膜瘤切除術(shù)手術(shù)入路的備選方案,對于個別特殊腫瘤需具體問題具體分析。

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