國產(chǎn)新型臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)在上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用及效果評(píng)估

鄭玉英， 余 情*， 蔣 瑩， 向 陽， 陳 遲， 許 淼， 張 勘， 周 蓉， 蔡 端

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院教育處，上海 200032 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院職后教育辦公室，上海 200025 3. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院教育處，上海 200040 4. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院教學(xué)培訓(xùn)辦公室，上海 200120 5. 上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)事務(wù)中心，上海 200125 6. 上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科教處，上海 200125 7. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院外科，上海 200040

臨床思維是醫(yī)務(wù)工作者分析疾病、診斷疾病和治療疾病的重要技能[1-3]。這一能力不僅需要臨床醫(yī)師具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而且還需要靈活掌握和運(yùn)用哲學(xué)、邏輯學(xué)、認(rèn)識(shí)論、方法論等思維科學(xué)方面的知識(shí)，并以此為指導(dǎo)，合理地應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)行臨床實(shí)踐[1-3]。在規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系中，臨床思維訓(xùn)練是培訓(xùn)的核心環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)教育中必不可少的組成部分[4-5]。然而，近年來隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，青年醫(yī)師的臨床思維呈現(xiàn)出較明顯的弱化現(xiàn)象，已成為目前醫(yī)學(xué)教育中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。

國內(nèi)的臨床思維訓(xùn)練與考核一般采用病例分析法，具有病例場(chǎng)景真實(shí)和考核過程人為可控的優(yōu)勢(shì)，但缺乏較客觀的評(píng)價(jià)臨床思維過程的指標(biāo)體系，過多地依賴輔助檢查結(jié)果，缺乏全面合理的分析，造成臨床上漏診、誤診率較高，從而增加病患痛苦，浪費(fèi)醫(yī)療資源[6]。國外醫(yī)學(xué)院培訓(xùn)臨床醫(yī)生時(shí)對(duì)臨床思維的訓(xùn)練非常重視，為了提高規(guī)范水平，出現(xiàn)了結(jié)合軟件的多媒體教學(xué)趨勢(shì)[7]。美國DxR軟件是最著名的醫(yī)生臨床思維培訓(xùn)軟件，其建立在電腦平臺(tái)上，通過對(duì)病例的逐層推進(jìn)，從而達(dá)到逐步訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生思維的目的[8]。但DxR的國內(nèi)應(yīng)用存在一些問題：首先，DxR完全建立在美國診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，與國內(nèi)規(guī)范有很多不同，應(yīng)用時(shí)必須進(jìn)行翻譯和修正；其次，DxR建立在較高的臨床思維訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，國內(nèi)的青年醫(yī)師很難適應(yīng)和理解其繁雜的步驟，從而難以達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)；再次，DxR病例的應(yīng)用需要支付高額費(fèi)用，如要達(dá)到教學(xué)目的，需要巨額的費(fèi)用。但目前國內(nèi)缺乏較成熟的臨床思維培訓(xùn)軟件。

2014年起，上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)開始開發(fā)依托移動(dòng)終端的臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)[9]。該系統(tǒng)以虛擬病例為特點(diǎn)，包括問診、體格檢查、輔助檢查、病史小結(jié)、診斷與鑒別診斷、診療措施等模塊，從臨床思維出發(fā)，通過分解臨床思維過程，尋找臨床思考的關(guān)鍵步驟，通過移動(dòng)終端軟件分步演示，供住院醫(yī)師訓(xùn)練及考核臨床常見疾病的思維方法和思維習(xí)慣。2015年，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)事務(wù)中心組織抽取全市9家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院的住院醫(yī)師采用此系統(tǒng)進(jìn)行了首次臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)的考核和調(diào)研；2016年，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)事務(wù)中心組織全市44家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院的4 559名在培住院醫(yī)師采用此軟件進(jìn)行了臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)的考核和調(diào)研。本研究就考核結(jié)果及住院醫(yī)師應(yīng)用體驗(yàn)進(jìn)行了調(diào)研和分析，現(xiàn)匯報(bào)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年采用臨床思維訓(xùn)練與考核軟件系統(tǒng)考核的上海市44家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院的4 559名在培住院醫(yī)師作為本研究對(duì)象。

1.2 臨床思維訓(xùn)練與考核軟件系統(tǒng) 準(zhǔn)備特定的多媒體教室或?qū)W術(shù)會(huì)堂，參加考試的住院醫(yī)師在監(jiān)考老師的技術(shù)指導(dǎo)下，通過分配的登錄名和密碼使用移動(dòng)終端訪問本地服務(wù)器上的臨床思維訓(xùn)練與考核軟件系統(tǒng)完成臨床思維考核，考核設(shè)置系統(tǒng)操作的學(xué)習(xí)視頻觀看環(huán)節(jié)。監(jiān)考老師為網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人員和培訓(xùn)基地管理人員。臨床思維訓(xùn)練及考核軟件系統(tǒng)的總結(jié)構(gòu)見圖1。

1.3 問卷調(diào)查法調(diào)查考核系統(tǒng)的應(yīng)用效果 所有參與臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)考核的住院醫(yī)師在考核完成后填寫調(diào)查問卷。調(diào)查問卷包含以下6項(xiàng)核心內(nèi)容，(1)臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)界面操作便捷性：臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)操作界面包括“詢問病史”、“體格檢查”、“輔助檢查”、“初步診斷”、“鑒別診斷”、“診療計(jì)劃”等界面。(2)觀看操作學(xué)習(xí)視頻的必要性：為方便住院醫(yī)師更快掌握考核系統(tǒng)的操作過程，以便提高考核效率，降低培訓(xùn)成本，2016年3月進(jìn)行的臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)的考核中，增加了考前觀看操作學(xué)習(xí)視頻的環(huán)節(jié)，對(duì)該操作學(xué)習(xí)視頻能讓住院醫(yī)師更快了解臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)的必要性進(jìn)行了調(diào)查。(3)臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)對(duì)住院醫(yī)師臨床思維能力的評(píng)估價(jià)值：該項(xiàng)目調(diào)查住院醫(yī)師對(duì)此臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)是否可全面評(píng)估臨床思維能力的反饋意見。(4)臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)對(duì)臨床思維能力的提升作用：該項(xiàng)目調(diào)查住院醫(yī)師對(duì)此臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)是否可提高臨床思維能力的反饋意見。(5)對(duì)臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)的接受程度：該項(xiàng)目調(diào)查住院醫(yī)師對(duì)臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)接受程度的反饋意見。(6)考核后需要反饋的內(nèi)容：臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)考核結(jié)束后，對(duì)住院醫(yī)師需要系統(tǒng)給予反饋的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查。

圖1 臨床思維訓(xùn)練及考核軟件系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2010數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 共發(fā)放調(diào)查問卷4 559份，回收4 528份，有效問卷回收率99.32%。參與調(diào)查的住院醫(yī)師所屬的44家醫(yī)院均為上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)指定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院，其中有31家三級(jí)醫(yī)院和13家二級(jí)醫(yī)院，包括國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地30家；所屬專業(yè)基地涉及除中醫(yī)科基地外的所有專業(yè)基地。

2.2 系統(tǒng)界面操作便捷性調(diào)查 結(jié)果表明：21.1%的受調(diào)查住院醫(yī)師認(rèn)為界面操作很方便，47.1%認(rèn)為界面操作較方便，23.9%認(rèn)為界面操作方便性一般，7.9%認(rèn)為界面操作不方便。

2.3 系統(tǒng)操作視頻學(xué)習(xí)培訓(xùn)的必要性 結(jié)果表明：33.2%的受調(diào)查住院醫(yī)師認(rèn)為系統(tǒng)操作視頻學(xué)習(xí)培訓(xùn)很有必要，42.9%認(rèn)為有必要，20.6%認(rèn)為必要性一般，3.2%認(rèn)為沒有必要。

2.4 系統(tǒng)對(duì)臨床思維能力的評(píng)估價(jià)值 結(jié)果表明：17.3%的受調(diào)查住院醫(yī)師認(rèn)為該系統(tǒng)完全可以評(píng)估臨床思維能力，75.3%認(rèn)為部分評(píng)估臨床思維能力，7.5%認(rèn)為無法評(píng)估臨床思維能力。

2.5 系統(tǒng)對(duì)臨床思維能力的提升作用 結(jié)果表明：23.8%的受調(diào)查住院醫(yī)師認(rèn)為該系統(tǒng)對(duì)臨床思維能力有很大提升作用，52.4%認(rèn)為有部分提升作用，20.3%認(rèn)為提升作用一般，3.5%認(rèn)為沒有提升作用。

2.6 住院醫(yī)師對(duì)系統(tǒng)的接受程度 結(jié)果表明：17.0%的住院醫(yī)師特別能夠接受該系統(tǒng)，52.1%比較能夠接受，27.1%接受程度一般，3.8%不接受。

2.7 考核后需要反饋的內(nèi)容 結(jié)果表明：在受調(diào)查的住院醫(yī)師中，希望得到的反饋內(nèi)容依次為思維的缺陷(71.8%)、步驟問題(44.8%)、標(biāo)準(zhǔn)答案(42.9%)、分?jǐn)?shù)(33.0%)。

3 討 論

3.1 住院醫(yī)師對(duì)臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)的接納程度較高 作為臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)的直接體驗(yàn)者，住院醫(yī)師對(duì)該系統(tǒng)的接納程度是十分重要的反饋信息[9-10]。因此，本研究的調(diào)查問卷特別對(duì)此進(jìn)行征詢。結(jié)果顯示，在回收的4 528份調(diào)查問卷中，僅7.9%認(rèn)為該系統(tǒng)界面操作不方便，7.5%認(rèn)為對(duì)臨床思維能力評(píng)估無效，3.5%認(rèn)為對(duì)臨床思維能力提高沒有作用，3.8%表示不接受該系統(tǒng)。結(jié)果提示該臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)是一款能夠被多數(shù)住院醫(yī)師接納的系統(tǒng)平臺(tái)，這也為后續(xù)該系統(tǒng)平臺(tái)應(yīng)用的進(jìn)一步推廣奠定了基礎(chǔ)。

3.2 操作系統(tǒng)便捷合理是基礎(chǔ) 臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)是在比較成熟的臨床思維教學(xué)模式上，以分階段的臨床思維培訓(xùn)為抓手，以移動(dòng)終端為平臺(tái)，建立完整的培訓(xùn)系統(tǒng)和考核平臺(tái)。因此，為了達(dá)到臨床思維訓(xùn)練的有效性和臨床思維考核的公平性，操作系統(tǒng)必須設(shè)計(jì)合理，充分實(shí)現(xiàn)操作步驟的合理性和操作方法的便捷性。因此，在首次調(diào)研的基礎(chǔ)上，特別制作了軟件操作方法的學(xué)習(xí)視頻在考核前安排住院醫(yī)師觀看，顯著提升了住院醫(yī)師使用該操作系統(tǒng)的培訓(xùn)效率，節(jié)約了培訓(xùn)師的人力成本，避免了因?yàn)閷?duì)系統(tǒng)平臺(tái)的操作流程不熟悉而影響評(píng)分，對(duì)考核的順利完成提供了有益的幫助，也使臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)的應(yīng)用更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和客觀化。

3.3 病例相關(guān)資料精確無誤是關(guān)鍵 臨床思維是臨床醫(yī)師利用病史咨詢、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及其他輔助檢查等資料，結(jié)合自己的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷和治療的思維活動(dòng)[1-3]。傳統(tǒng)的臨床思維訓(xùn)練和考核大多采用真實(shí)患者的病例資料進(jìn)行，有其可取之處，但也存在不少弊端。本研究的臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)先將真實(shí)患者的病例資料進(jìn)行改編，再收入題庫，革命性地采用虛擬患者結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)(計(jì)算機(jī)軟件病例)作為臨床思維訓(xùn)練與考核的方法，以客觀判斷為前提，這就使得入庫病例相關(guān)資料的精準(zhǔn)性顯得相當(dāng)關(guān)鍵。住院醫(yī)師在考核過程中反饋，極少數(shù)病例存在提供資料前后矛盾、診斷用語不準(zhǔn)確等問題，都需要后期逐步改進(jìn)優(yōu)化，要求入庫的病例精確客觀，使得考核結(jié)果能夠真正體現(xiàn)考生所展現(xiàn)的臨床思維能力。

3.4 考核結(jié)果點(diǎn)評(píng)反饋是重點(diǎn) 出于臨床思維能力訓(xùn)練的需要，臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)需要提供考核后的反饋功能。與傳統(tǒng)的臨床思維考核模式相比，采用虛擬患者人機(jī)對(duì)話的考核模式對(duì)反饋功能的實(shí)現(xiàn)提出了更高的要求。在回收的4 528份調(diào)查問卷中，都對(duì)系統(tǒng)的反饋功能及反饋信息內(nèi)容提出了要求，其中對(duì)于反饋的信息內(nèi)容，“思維的缺陷”的需求占首位。住院醫(yī)師希望通過臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)獲知自身存在的臨床思維能力的短板，對(duì)后續(xù)的臨床思維能力訓(xùn)練提供指引。其他反饋信息的需求還包括“步驟問題”“標(biāo)準(zhǔn)答案”“分?jǐn)?shù)”。這些反饋信息都能夠?qū)ψ≡横t(yī)師后續(xù)的臨床思維能力訓(xùn)練提供重要的幫助。目前，針對(duì)住院醫(yī)師提出的反饋意見，該臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)的這些功能已經(jīng)實(shí)現(xiàn)并得到了進(jìn)一步完善。

3.5 應(yīng)用現(xiàn)狀及推廣前景 由于臨床思維過程的特點(diǎn)，計(jì)算機(jī)軟件病例的考核可以大體上真實(shí)模擬臨床診治工作過程。目前該臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)已包含各類常見病病例80例。為了使評(píng)價(jià)體系客觀有效，該系統(tǒng)已進(jìn)行了2年多的測(cè)試運(yùn)行，不斷對(duì)系統(tǒng)性能、操作步驟、評(píng)估統(tǒng)計(jì)、專家審核等進(jìn)行了反復(fù)實(shí)踐，后續(xù)將在不斷擴(kuò)充病例種類及數(shù)量的同時(shí)，進(jìn)一步推廣使用對(duì)象的專業(yè)基地種類和住院醫(yī)師數(shù)量，提升住院醫(yī)師臨床思維能力水平。

綜上所述，本研究采用的國產(chǎn)新型臨床思維訓(xùn)練與考核系統(tǒng)是一個(gè)完整的計(jì)算機(jī)軟件病例平臺(tái)，通過設(shè)置各種虛擬病例，可以提供給醫(yī)院用于住院醫(yī)師的臨床思維訓(xùn)練和考核的工具，培養(yǎng)住院醫(yī)師科學(xué)的臨床思維能力，為住院醫(yī)師以后的臨床工作打下結(jié)實(shí)的基礎(chǔ)。明確醫(yī)學(xué)臨床思維的哲學(xué)本質(zhì)和組成的關(guān)鍵要素、建立操作方便合理的軟件界面、軟件操作培訓(xùn)、虛擬病例準(zhǔn)確并符合邏輯性、提供考核后點(diǎn)評(píng)反饋等均對(duì)優(yōu)化該系統(tǒng)有重要的積極意義；其客觀的評(píng)估指標(biāo)將為標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化培養(yǎng)和提高醫(yī)師的臨床思維能力提供重要的參考依據(jù)，更大程度上節(jié)約了人力、物力成本，提高了管理效率。

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