一站式雜交手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈三支血管病變近期療效觀察

錢松屹， 劉 鵬， 葉志東， 王 非， 林 凡， 楊煜光， 樊雪強(qiáng)， 甄雅楠， 鄭 夏， 王鳳林

中日友好醫(yī)院心臟·血管外科，北京 100029

近年來(lái)，隨著生活水平的提升，心血管疾病發(fā)病率居高不下，多支冠狀動(dòng)脈病變患者日益增多，如何實(shí)現(xiàn)完全性心肌血運(yùn)重建是治療的重點(diǎn)[1-2]。冠狀動(dòng)脈旁路移植(coronary artery bypass grafting, CABG)術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)是處理藥物治療無(wú)效的冠脈多支病變的有效手段[1]。采用CABG術(shù)，以乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈作為移植物可處理多支冠脈病變，且遠(yuǎn)期通暢率高，但是手術(shù)痛苦大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致部分患者難以接受；而PCI術(shù)因術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率偏高，影響其遠(yuǎn)期效果，故單純手術(shù)或介入治療均存在其局限性[1-2]。

對(duì)多支冠脈病變患者同期行冠脈旁路移植聯(lián)合支架植入雜交手術(shù)可克服兩種術(shù)式各自的缺點(diǎn)，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，已取得初步療效[3-4]。因此，我科自2011年1月至2014年6月對(duì)34例冠狀動(dòng)脈三支血管病變患者行非體外冠脈旁路移植聯(lián)合經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形雜交手術(shù)，觀察其初步療效及安全性，為后續(xù)臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2014年6月我院收治的冠脈三支血管病變患者34例，男25例，女9例，年齡58～81歲，平均(67.6±6.2)歲。所有患者均于術(shù)前經(jīng)選擇性冠狀動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)證實(shí)為冠脈三支血管病變(前降支長(zhǎng)段狹窄≥75%，回旋支、右冠狀動(dòng)脈主干或分支局限性狹窄≥75%)，其中8例患者合并冠脈左主干病變(左主干狹窄≥50%)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 雜交手術(shù)治療 由同一組心臟介入醫(yī)師及心外科醫(yī)師，在同一專用雜交手術(shù)室內(nèi)完成。手術(shù)當(dāng)日早晨頓服抗血小板聚集藥物(阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg)。術(shù)中靜吸復(fù)合全麻，麻醉滿意后，胸部及雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪巾。應(yīng)用改良Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，置入6 F血管鞘，經(jīng)靜脈推注肝素鈉0.5 mg/kg，分別行選擇性DSA再次確定左、右冠狀動(dòng)脈病變位置，并觀察左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈通暢情況。于回旋支及其主要分支及右冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重部位(≥75%)植入冠脈支架(Medtronic、Abbott)，支架植入后即刻復(fù)查DSA，觀察病變血管血流恢復(fù)情況，全部達(dá)到心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction， TIMI)血流分級(jí)3級(jí)。支架植入完成后保留股動(dòng)脈鞘管，行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，正中切口入胸，探查心臟、確定冠狀動(dòng)脈前降支及對(duì)角支病變部位，取左乳內(nèi)動(dòng)脈行前降支單支橋或?qū)侵?、前降支序貫式搭橋，必要時(shí)加行大隱靜脈回旋支終末支或鈍緣支搭橋。吻合完成后，經(jīng)股動(dòng)脈造影，觀察乳內(nèi)動(dòng)脈橋血流及支架內(nèi)血流情況。

1.3 術(shù)后藥物治療及隨訪 術(shù)后第1天起予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，每日1次，連續(xù)服用3個(gè)月，停用阿司匹林，單用氯吡格雷75 mg，每日1次，至術(shù)后1年。1年后改用阿司匹林100 mg，每日1次，長(zhǎng)期服用。定期觀察有無(wú)消化道出血及皮膚瘀斑情況。出院后，囑患者每月隨訪1次，有心前區(qū)不適感及時(shí)就診。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況 34例患者雜交手術(shù)均獲得成功，無(wú)術(shù)中死亡病例，無(wú)患者術(shù)中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。術(shù)畢經(jīng)股動(dòng)脈留置鞘管復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影提示：支架內(nèi)未見(jiàn)閉塞，移植物血流通暢，吻合口遠(yuǎn)端冠脈顯影良好。

34例患者共植入冠狀動(dòng)脈支架46枚，其中回旋支系統(tǒng)植入27枚，右冠狀動(dòng)脈植入19枚；22例患者植入1枚支架，12例患者植入2枚支架。34例患者均游離左乳內(nèi)動(dòng)脈(left internal mammary artery, LIMA)，按術(shù)中DSA造影所見(jiàn)確定前降支(left anterior descending, LAD)病變部位，行LIMA-LAD狹窄遠(yuǎn)端端-側(cè)吻合；7例患者合并對(duì)角支(diagonal branch, D)重度狹窄，行LIMA-D-LAD序貫式搭橋，先行LIMA-D側(cè)-側(cè)吻合，再行LIMA-LAD端-側(cè)吻合。冠脈支架手術(shù)時(shí)間29～54 min，平均(42.4±8.5) min；非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)時(shí)間112～175 min，平均(137.4±28.3) min。

2.2 術(shù)后觀察及隨訪 患者術(shù)后恢復(fù)可，均無(wú)心絞痛發(fā)作，無(wú)圍術(shù)期死亡病例，無(wú)心腦血管事件發(fā)生，無(wú)出血并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)患者二次開胸探查。術(shù)后采用電話或預(yù)約門診進(jìn)行隨訪，平均隨訪(36±8)個(gè)月，34例患者無(wú)心絞痛、心前區(qū)不適發(fā)作，無(wú)心血管事件發(fā)生，無(wú)出血事件發(fā)生，無(wú)患者接受二次心血管介入或手術(shù)干預(yù)。隨訪期間無(wú)死亡病例。

2.3 典型病例介紹

2.3.1 典型病例1 患者男性，69歲，因“間斷胸悶13年，下肢水腫2 d”于2012年9月29日入院。既往腦梗死、右頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、高血壓病、糖尿病病史。入院后行選擇性冠狀動(dòng)脈+腦動(dòng)脈DSA造影，提示冠脈嚴(yán)重三支血管病變，左頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄70%、右頸內(nèi)動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)閉塞。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下行右冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)(圖1)+左頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)+乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支-對(duì)角支搭橋術(shù)。

圖1 典型患者圍術(shù)期冠狀動(dòng)脈DSA影像

A: 術(shù)前DSA示冠脈第2段局限性重度狹窄；B:術(shù)中行右冠狹窄病變球囊擴(kuò)張術(shù)

2.3.2 典型病例2 患者女性，65歲，因“突發(fā)胸痛8年，間斷劍突下疼痛20 d”于2013年4月15日入院?；颊哂?年前因突發(fā)胸痛在外院住院，行選擇性冠狀動(dòng)脈造影提示回旋支、右冠狀動(dòng)脈重度狹窄，行回旋支、右冠球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)。既往有糖尿病、高血壓病病史。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查后行選擇性冠狀動(dòng)脈造影提示：冠脈嚴(yán)重三支血管病變，右冠支架遠(yuǎn)段狹窄(圖2A、2B)。完善術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行右冠中段球囊擴(kuò)張(圖2C)、支架植入術(shù)+乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支、主動(dòng)脈-大隱靜脈橋-鈍緣支搭橋術(shù)。

圖2 典型患者圍術(shù)期冠狀動(dòng)脈DSA影像

3 討 論

對(duì)于冠脈多支血管病變患者，單純CABG術(shù)后1年心腦血管事件發(fā)生率顯著低于PCI組[5]，但是存在搭橋支數(shù)多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。然而，對(duì)于此類患者單純行PCI術(shù)存在遠(yuǎn)期通暢率偏低的缺點(diǎn)[6]。因此，雜交冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)(hybrid coronary revascularization, HCR)是目前處理冠脈多支病變的最佳方案[7]，療效確切[8]，尤其適用于高?；颊遊9]。因此，本研究采用雜交手術(shù)對(duì)34例冠脈三支血管病變患者進(jìn)行針對(duì)性治療，取得初步成效，術(shù)后經(jīng)選擇性冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)病變解除效果滿意，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提示此種術(shù)式安全、有效。

同期行CABG及PCI術(shù)，可解決冠脈多支血管病變血運(yùn)重建問(wèn)題，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(off-pump CABG，OPCAB)較體外循環(huán)下手術(shù)術(shù)中出血量減少、并發(fā)癥發(fā)生率降低、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間均較短，死亡率偏低[10]。乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支搭橋可明顯改善心肌血運(yùn)，右冠狀動(dòng)脈及回旋支系統(tǒng)病變介入治療，避免OPCAB為完成側(cè)壁冠脈病變搭橋搬動(dòng)心臟而導(dǎo)致的血壓下降、室顫等風(fēng)險(xiǎn)，或因冠脈病變部位過(guò)深、顯露困難、被迫放棄搭橋，而導(dǎo)致未能實(shí)現(xiàn)完全性心肌血運(yùn)重建。

制約HCR開展的因素之一是雜交手術(shù)室建立成本高，另外心外科醫(yī)師、心臟介入醫(yī)師及器械護(hù)士之間配合與銜接亦需要一個(gè)磨合過(guò)程。不同中心行HCR時(shí)，行CABG、PCI的次序可有所不同。有些中心先PCI后再行OPCAB，也有些先行乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支旁路移植，使之成為有前降支保護(hù)的PCI。先行介入治療的好處是，一旦非前降支血管介入失敗，可以方便地選擇常規(guī)CABG作為患者血運(yùn)重建的治療方法。而后行介入治療的優(yōu)點(diǎn)在于可以方便地通過(guò)術(shù)中左乳內(nèi)動(dòng)脈造影觀察CABG后前降支血運(yùn)重建的情況[11]，必要時(shí)心外科醫(yī)師可以重新進(jìn)行血管吻合。HCR在減少術(shù)后再次PCI發(fā)生率、降低醫(yī)療費(fèi)用方面亦有優(yōu)勢(shì)[12]。

冠狀動(dòng)脈前降支動(dòng)脈粥樣硬化病變高發(fā)，而乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支搭橋是冠心病手術(shù)干預(yù)中效果最好的，一方面因?yàn)閯?dòng)脈移植物遠(yuǎn)期通暢率高，另一方面，前降支供血區(qū)域所占比例在冠脈三分支中通常最大，故保證前降支血運(yùn)?？擅黠@改善心功能。雜交手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于，乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支搭橋保留了CABG的精華，同時(shí)在介入治療過(guò)程中，有心外科醫(yī)師在場(chǎng)，通過(guò)CABG可以方便、及時(shí)地處理嚴(yán)重介入并發(fā)癥[13]。同期完成雜交手術(shù)可減少患者的痛苦和住院時(shí)間，從而降低住院費(fèi)用[14]。術(shù)中留置鞘管有利于CABG完成后即刻造影，可以顯示有無(wú)移植物及支架內(nèi)閉塞發(fā)生，必要時(shí)即刻給予處理。

綜上所述，本研究初步觀察結(jié)果表明一站式雜交手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈三支血管病變安全、有效，且近期預(yù)后良好，但相關(guān)結(jié)論仍需大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

[ 1 ] SIPAHI I, AKAY M H, DAGDELEN S, et al. Coronary artery bypass graftingvspercutaneous coronary intervention and long-term mortality and morbidity in multivessel disease: meta-analysis of randomized clinical trials of the arterial grafting and stenting era[J].JAMA Intern Med,2014,174(2):223-230.

[ 2 ] 趙 強(qiáng).冠心病外科治療的進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2002,9(4):325-327.

[ 3 ] MATSUMOTO Y, ENDO M, KASASHIMA F, et al. Hybrid revascularization feasibility in minimally invasive direct coronary artery bypass grafting combined with percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with acute coronary syndrome and multivessel disease[J]. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg, 2001,49(12):700-705.

[ 4 ] 宋 凱，楊 曄，劉 歡，等.“一站式”冠狀動(dòng)脈搭橋及頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的初步嘗試[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2017,24(1):79-82.

[ 5 ] SERRUYS P W, MORICE M C, KAPPETEIN A P, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease[J]. N Engl J Med, 2009,360(10):961-972.

[ 6 ] LOPES R D, HAFLEY G E, ALLEN K B, et al. Endoscopic versus open vein-graft harvesting in coronary-artery bypass surgery[J].N Engl J Med, 2009,361(3):235-244.

[ 7 ] GREEN K D, LYNCH D R JR, CHEN T P, et al. Combining PCI and CABG: the role of hybrid revascularization[J]. Curr Cardiol Rep, 2013,15(4):351.

[ 8 ] BONATTI J, LEHR E J, VESELY M, et al. Hybrid coronary revascularization-techniques and outcome[J]. Eur Surg, 2011,43(4):198-204.

[ 9 ] RODRIGUEZ M, RUEL M. Hybrid coronary revascularization: First choice or alternative?[J].Interv Cardiol, 2015,7(6):507-510.

[10] KIM K B, CHO K R, JEONG D S. Midterm angiographic follow-up after off-pump coronary artery bypass: serial comparison using early, 1-year, and 5-year postoperative angiograms[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2008,135(2):300-307.

[11] BYRNE J G, LEACCHE M, VAUGHAN D E, et al. Hybrid cardiovascular procedures[J].JACC Cardiovasc Interv, 2008,1(5):459-468.

[12] VERHAEGH A J, ACCORD R E, VAN GARSSE L, et al. Hybrid coronary revascularization as a safe, feasible, and viable alternative to conventional coronary artery bypass grafting: what is the current evidence?[J].Minim Invasive Surg, 2013,2013:142616.

[13] HU S S.One-stop hybrid approach for cardiovascular disease: from conception to practice[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2008,14(6):345-346.

[14] FRIEDRICH G J，BONATTI J. Hybrid coronary artery revascularization--review and update 2007[J].Heart Surg Forum, 2007,10(4):E292-E296.