外科右心耳切除治愈右心耳源性房性心動過速性心肌病一例

陳盼盼 楚英杰 董淑娟 余海佳 宋慧慧

心臟彩色超聲心動圖：左房(LA)35 mm，右房(RA)39 mm，左室(LV)51 mm，左室射血分數(shù)(LVEF)0.31，左室壁運動彌漫性減弱。鑒于患者家屬提供及入院前后心電圖、動態(tài)心電圖均為房速，考慮臨床診斷：無休止性房性心動過速；心律失常性心肌病。

完善術前準備后，擇期行心內電生理檢查及射頻消融術。Carto系統(tǒng)支持下激動標測結合右心耳造影顯示房速最早起源點位于右心耳尖部(圖2、3、4)，以30～50 W、43～45℃消融無效。與家屬溝通，家屬不放棄，遂試行右心耳冷凍球囊消融，根據(jù)右心耳造影結果，選擇28 mm ARCTIC FRONT冷凍球囊送至右心耳，-40 ～-50℃×120 mins×3次冷凍消融(圖5)，依然無效，結束手術。術后第3天，全麻下由小兒外科行右心耳切除術，恢復竇性心率。術后隨訪7個月，患兒未訴心悸發(fā)作，EF值升至0.40～0.45。

圖2 心動過速發(fā)作時右心耳處消融導管局部電位

RAO=右前斜位；LAO=左前斜位

A為左前斜位；B為右前斜位

圖5 右心耳冷凍球囊消融

討論心耳起源性的房速射頻消融是最常用且有效的治療手段，但由于心耳內部凹凸不平，且具有豐富的束狀肌，致使消融導管與束狀肌中間的靶點不能緊密貼合；加以右心耳血流速度慢，束狀肌的溝壑中間血流量更少，致使消融導管能量的輸出受到抑制；此外，右心耳腔狹小，影響消融導管的定位和穩(wěn)定性；諸多因素使得右心耳房速射頻消融的成功率稍低[1]。

對于一些反復射頻消融失敗的難治性右心耳房速，冷凍球囊消融治療是一種選擇，其原理與心房顫動冷凍球囊消融相似，通過阻斷右心耳與右房之間電活動傳導，從而終止心動過速發(fā)作。本例在反復射頻消融無效、家屬不愿放棄介入治療的情況下，嘗試了冷凍球囊消融，結果亦無效，原因可能與球囊和右心耳壁貼靠不良有關[2]。

外科切除右心耳，將異位起搏點切除，可以作為治療右心耳源性房速的有效方法。但由于其因創(chuàng)傷大，只作為反復消融失敗病例的后續(xù)手段[1]。

外科干預前，確診心動過速起源于右心耳是關鍵。體表心電圖P波的形態(tài)只能作為右心耳源性房速的初步判斷，腔內電生理檢查確定房速起源定位于右心耳是必須的[3]。

1 Furushima H, Chinushi M, Hosaka Y, et al. Focal atrial tachycardia refractory to radiofrequency catheter ablation originating from right atrial appendage[J]. Europace, 2009, 11(4):521

2 Amasyali B, Kilic A. Possible role for cryoballoon ablation of right atrial appendage tachycardia when conventional ablation fails[J]. Texas Heart Institute Journal, 2015, 42(3):289

3 Chun KJ, Ouyang F, Schmidt B, et al. Focal atrial tachycardia originating from the right atrial appendage: first successful cryoballoon isolation[J]. Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 2009, 20(3):338