雙源CT冠脈成像對心肌橋診斷的優(yōu)勢及臨床價值分析*

蒲陽 曹金明 張福洲 李海青

(川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院·南充市中心醫(yī)院CT/MRI室，四川 南充 637000)

壁冠狀動脈指心肌纖維內(nèi)出現(xiàn)行走的冠狀動脈主干或其分支，并將行走的該段動脈心肌稱為心肌橋(MB，Myocardial Bridge)；其是臨床中較為常見的冠狀動脈解剖性病變之一，患者多無明顯癥狀且多在體檢中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者因其冠狀動脈血流減少誘發(fā)的心肌梗死或心肌缺血就診而發(fā)現(xiàn)[1]。目前在對MB進行診斷時，選擇性冠狀動脈造影檢查是診斷的金標準，但其臨床檢出率不足20%，因而急需尋找一種準確率較高的診斷方法[2]。近年來CT設(shè)備及計算機軟件技術(shù)的高度發(fā)展及不斷更新?lián)Q代，雙源CT血管成像可有效避免心率限制，提高時間分辨率，有效提高MB的臨床檢出率，可作為診斷MB的首要技術(shù)[3]。因此，筆者對我院收治的MB患者進行分析，探討雙源CT在診斷MB時的優(yōu)勢及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會批準，選取2015年1月～2016年4月我院放射影像科進行檢查的169例MB患者作為本組研究對象，其中男性92例，女性77例，年齡26～87(60.38±7.39)歲，同期選取31例行冠動脈冠造影及雙源CT動脈成像檢查的非MB患者作為本組研究對照組研究對象，其中男性18例，女性13例，年齡29～79(58.92±6.02)歲，兩組患者性別、年齡等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，分組合理。參與本組研究所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 入組標準 參與本組研究所有受試者均符合如下標準：①胸悶、胸痛、乏力及心悸是患者主要臨床癥狀；②平臥時間可持續(xù)5min以上；③受試者可進行正常呼吸訓練；④所有患者均行雙源CT檢查及動脈造影檢查；⑤受試者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 若患者符合如下任一標準則將其排除本研究：①哺乳或妊娠期女性；②受試者無甲狀腺功能亢進、哮喘、碘過敏等癥狀；③嚴重心率失?；蚋文I功能不全；④行支架置入治療或行冠脈搭橋術(shù)進行治療患者。

1.4 方法

1.4.1 儀器設(shè)備 本組研究中使用FLASH雙源CT掃描儀(德國西門子)，及配套雙筒高壓注射器，配備標準SYNGOVIA后處理工作站進行后續(xù)處理。采用ARTIS數(shù)字減影造影機(德國西門子)行冠脈造影檢查。

1.4.2 冠脈CTA檢查 向患者及親屬詳細介紹檢測注意事項及風險，在掃描檢查前5min患者含服0.5mg硝酸甘油后平躺于機床上，連接心電門控，囑咐患者呼吸訓練并配合屏氣，定位胸部后平掃心臟，掃描范圍為心臟隔面水平至氣管隆突下方1cm處。在行增強掃描檢查時使用雙筒高壓注射器向患者肘前靜脈以4～6ml/s速度注射碘海醇(370mgI/kg)和生理鹽水40ml，在生主動脈根部平面監(jiān)測閾值(100HU)，延遲7s后進行掃描，在掃描過程中采用回顧性心電門控掃描，管電壓為120kV，自動調(diào)節(jié)螺距及管電流，重建層厚為0.6mm，探測器準值為0.6mm，卷積核B26f，掃描完成后由3年以上工作經(jīng)驗影像科醫(yī)師對圖像進行最大密度成像(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(ti-planar reformation，MPR)、容積成像(volume rendering，VR)及曲面重建(curved planar reformation，CRP)處理，若心肌覆蓋某段冠狀動脈不低于1/2時，則判定為MB，并測量冠狀動脈深度及長度。

1.4.3 冠脈造影 有3年以上工作經(jīng)驗心內(nèi)科醫(yī)師對所有冠狀動脈造影圖片進行閱片，經(jīng)橈動脈穿刺后，采用5F多功能造影管行冠脈造影檢查，對冠脈收縮期的中斷、變窄情況進行觀察，若成像“擠牛奶征”則判定為MB。

2 結(jié)果

2.1 雙源CT冠脈及冠脈造影檢測MB結(jié)果比較 雙源CT冠脈檢測MB的臨床檢出病例比例及節(jié)段比例均顯著高于冠脈造影(P<0.05)，見表1。雙源CT可以檢測出常規(guī)CT無法檢測到的冠脈分支，見圖1。

表1雙源CT冠脈及冠脈造影檢測MB結(jié)果比較[n×(10-2)]

Table1TheMBdetectionofdualsourceCTcoronaryarteryandcoronaryangiography

檢測方法例數(shù)(n=169)節(jié)段(n=183)雙源CT冠脈檢測65(38．46)75(40．98)冠脈造影檢測13(7．69)13(7．10)Uc5．1515．589P0．0000．000

圖1 雙源CT冠脈造影檢測與常規(guī)CT檢查結(jié)果對比Figure 1 The dual source CT coronary angiography and normal CT scan results

注：A.在雙源CT冠脈CT造影檢查，紅色箭頭所指代表心肌橋顯示；B.與常規(guī)CT檢查結(jié)果對比，紅色箭頭處未見心肌橋顯示。圖中可見雙源CT可以檢測出常規(guī)CT無法檢測到的冠脈分支

2.2 有無MB受試者左冠前降支近段管壁情況 MB組患者左冠前降支近段管壁正常比例低于無MB組(P<0.05)，MB組患者左冠前降支近段管壁斑塊但無管腔狹窄及斑塊伴管腔狹窄發(fā)生率高于無MB組(P<0.05)，見表2?；颊叱霈F(xiàn)左前降支近段斑塊但無管腔狹窄的表現(xiàn)見圖2。

2.3 有無MB受試者近段血管斑塊及血管狹窄程度檢測結(jié)果 MB組受試者近段血管斑塊發(fā)生率高于無MB組(P<0.05)；MB組患者管腔無狹窄低于無MB組(P<0.05)，MB組患者輕度狹窄、重度狹窄發(fā)生率均高于對照組(P<0.05)，見表3。雙源CT成像對患者輕、重度狹窄的表現(xiàn)見圖3。

表2有無MB受試者左冠前降支近段管壁情況檢測結(jié)果[n×(10-2)]

Table2ResultsofdetectionofproximalwallofleftanteriordescendingbranchinsubjectswithorwithoutMB

組別n正常斑塊但無管腔狹窄斑塊伴管腔狹窄MB組16941(24．26)68(40．24)60(35．50)無MB組3122(70．97)8(25．81)1(3．23)Uc6．6032．1625．761P0．0000．0310．000

圖2 左前降支近段斑塊，管腔無狹窄Figure 2 Plaque in the left anterior descending branch of the proximal without lumen stenosis

組別n血管斑塊管腔狹窄有無無狹窄輕度狹窄重度狹窄MB組169128(75．74)41(24．26)41(24．26)68(40．24)60(35．50)無MB組319(29．03)22(70．97)22(70．97)8(25．81)1(3．22)Uc6．6027．238P0．0000．000

3 討論

MB是先天性冠狀動脈發(fā)育異常導致的臨床常見心臟疾病之一，多數(shù)情況下患者出生后即一直存在MB，正常情況下冠狀動脈及分子多在心外膜深面或心外膜脂肪中行走，若心肌纖維包圍冠狀動脈，則將其稱為壁冠狀動脈或MB[4-5]。心臟收縮時MB部位受到壓迫導致管腔狹窄，舒張期時該壓迫則恢復至正常狀態(tài)，稱之為“擠牛奶效應(yīng)”，也是MB的典型臨床特征[6-7]。有研究表明，局部冠脈受心肌纖維包埋程度不同，可將MB分為縱深型和表淺型[8-9]?？v深型MB起源于右室心尖部位，螺旋式或橫向成角覆蓋前降支，后在室間隔處終止，其心肌纖維覆蓋較長且較厚，對冠脈血流影響較大，易誘發(fā)心絞痛，心電圖呈心肌缺血的典型ST-T段改變[10]。淺表型MB冠狀動脈受心肌纖維垂直覆蓋，心尖呈明顯尖銳角，此型MB短且薄，對冠脈血流影響小，且無明顯的癥狀或心電圖特征，因而較難確診[11]。

有學者指出，肌橋部位收縮期期機械性壓迫血管導致冠脈血流動力學出現(xiàn)改變是MB誘發(fā)冠狀動脈缺血改變的重要原因之一[12-13]。若MB并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化，極易導致血栓形成或脫落，易出現(xiàn)心肌梗死癥狀或心電圖改變，MB合并快速型心律失常則更易導致患者出現(xiàn)心肌缺血[14]。CT血管成像檢查可有效發(fā)現(xiàn)MB的存在，且在對縱深型MB的診斷更具有臨床應(yīng)用價值，有助于臨床醫(yī)師進行處理分析[15-16]。本組研究結(jié)果顯示，采用雙源CT冠脈呈現(xiàn)對MB患者進行診斷，可有效提高MB的檢出率并提高病變節(jié)段檢出率。分析認為雙源CT冠脈成像具有較好的組織及時間分辨力，可清晰呈現(xiàn)肌橋及冠脈空間和形態(tài)結(jié)構(gòu)。

圖3 左前降支近段斑塊管腔不同狹窄程度CT圖Figure 3 The CT image of different degree of stenosis proximal plaque lumen注：A.管腔輕度狹窄；B.管脛重度狹窄

有學者指出，MB深度是決定心臟收縮期壁冠狀動脈受壓程度，且與長度無明顯關(guān)系[17]。一般情況下，MB越深，壁冠狀動脈受壓越重，當度過收縮期后可能導致血管出現(xiàn)閉塞或狹窄，導致心肌缺血，而處于舒張期時則會延遲再灌注的出現(xiàn)[18-19]。壁冠狀動脈長期受壓縮時管壁承受壓力增加，近端血流動力學出現(xiàn)渦流改變，易導致患者內(nèi)皮細胞脫落，血小板聚集，血管內(nèi)膜受損不光整，易導致動脈粥樣斑塊甚至血栓[20]。本組研究結(jié)果左冠狀動脈前降支MB組近端易出現(xiàn)管腔狹窄或粥樣斑塊，結(jié)果提示冠心病可能與MB密切相關(guān)。

4 結(jié)論

采用雙源CT冠脈成像對MB患者進行檢查便捷無創(chuàng)且檢出率也較傳統(tǒng)檢查方法有顯著提高，在臨床中可以有效提高臨床檢出率，具有較高臨床應(yīng)用價值。

【參考文獻】

[1]Corban MT, Hung OY, Eshtehardi P,etal. Myocardial bridging: contemporary understanding of pathophysiology with implications for diagnostic and therapeutic strategies [J]. Journal of the American College of Cardiology, 2014, 63(22):2346-2355.

[2]林麗紅, 鐘朝輝, 胡毅,等. 64層螺旋CT冠狀動脈CTA動態(tài)容積再現(xiàn)圖像輔助診斷心肌橋的臨床應(yīng)用價值[J]. 中國CT和MRI雜志, 2014, 11(1):8-10.

[3]Imbalzano E, Ceravolo R, Di SR,etal. Rare combination of left ventricular noncompaction, bicuspid aortic valve and myocardial bridging. Rare case or common genetic mutations [J]. International Journal of Cardiology, 2014, 171(3):90-92.

[4]史云波, 靳勇, 張立峰. 多排螺旋CT的心肌橋影像特點[J]. 海南醫(yī)學, 2014, 25(5):748-749.

[5]田樹平, 李春平, 宋翔,等. 前降支心肌橋與橋前段冠狀動脈粥樣硬化狹窄的相關(guān)性[J]. 中國醫(yī)學科學院學報, 2014, 36(2):153-157.

[6]Cerit L, Duygu H, Gulsen K. A case of doxazosin-induced acute coronary syndrome in a patient with myocardial bridging [J]. American Journal of Cardiology, 2016, 12(1):S122.

[7]丁皓, 蘭海蓮, 尚昆. 基于“心肌橋-冠狀動脈”模擬裝置的切應(yīng)力研究[J]. 中國組織工程研究, 2014, 30(7):1033-1038.

[8]Tian T, Wang YL, Zou YB,etal. Myocardial Bridging as a Common Phenotype of Hypertrophic Cardiomyopathy Has No Effect on Prognosis [J]. American Journal of the Medical Sciences, 2014, 347(6):429-433.

[9]張惠瓊, 曾煊炫, 黃銀輝. 心肌橋研究的新進展[J]. 海南醫(yī)學, 2014, 25(4):538-540.

[10] Yu FC. TCTAP C-037 An Experience of Bioresorbable Scaffolds in Short LM with Bifurcation Lesion and Myocardial Bridge [J]. Journal of the American College of Cardiology, 2016, 67(16):S120-S121.

[11] Sabel B O, Buric K, Karara N,etal. High-Pitch CT Pulmonary Angiography in Third Generation Dual-Source CT: Image Quality in an Unselected Patient Population [J]. Plos One, 2016, 11(2):e0146949.

[12] Brolin EB, Brismar TB, Collste O,etal. Prevalence of Myocardial Bridging in Patients With Myocardial Infarction and Nonobstructed Coronary Arteries[J]. American Journal of Cardiology, 2015, 116(12):1833-1839.

[13] Mangold S, Wichmann JL, Schoepf UJ,etal. Coronary CT angiography in obese patients using 3 rd, generation dual-source CT: effect of body mass index on image quality [J]. European Radiology, 2016, 26(9):1-10.

[14] Ying L, Jian L, Zhao H,etal. Image quality and radiation dose of dual-source CT cardiac angiography using prospective ECG-triggering technique in pediatric patients with congenital heart disease[J]. Journal of Cardiothoracic Surgery, 2016, 11(1):1-7.

[15] 代巧鳳. 心肌橋最新研究進展[J]. 心血管病學進展, 2014, 35(1):87-91.

[16] Celeng C, Vadvala H, Puchner S,etal. Defining the optimal systolic phase targets using absolute delay time for reconstructions in dual-source coronary CT angiography [J]. The International Journal of Cardiovascular Imaging, 2016, 32(1):1-10.

[17] Nadjiri J, Hausleiter J, Deseive S,etal. Prognostic value of coronary CT angiography in diabetic patients: a 5-year follow up study [J]. The International Journal of Cardiovascular Imaging, 2016, 32(3):1-9.

[18] 劉天壤,李武,徐海杰, 等.64排CT冠狀動脈血管成像與冠狀動脈造影診斷冠狀動脈心肌橋的價值比較[J]. 中國CT和MRI雜志, 2015, 13(01):109-111.

[19] 刁楠,吳晟,古今, 等.心肌橋患者臨床癥狀與壁冠狀動脈類型相互關(guān)系的研究[J].臨床放射學雜志,2014,33(04):510-514.

[20] ]張剛,桂鳴,唐立鈞,等.冠狀動脈前降支心肌橋近端粥樣硬化狹窄的危險因素[J].中華高血壓雜志,2012,20(10):975-978.