PBL教學(xué)模式在骨科教學(xué)中的實(shí)踐

李 濤，史占軍，吳宣平，陳 昊，傅麗蘭

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院1關(guān)節(jié)與骨病外科,2PET中心，廣東 廣州 510515

PBL是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)模式，由加拿大麥克馬斯特大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows[1-2]首次提出。有別于傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式（LBL），PBL教學(xué)模式以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論的形式，在指導(dǎo)老師的參與下，圍繞臨床的具體病例或醫(yī)學(xué)某一專題等進(jìn)行研究學(xué)習(xí)[3-5]。近30年來(lái)，世界各國(guó)陸續(xù)在醫(yī)學(xué)教育改革中引進(jìn)并實(shí)踐了PBL教學(xué)模式并取得了顯著的成果[6-7]。在我國(guó)，也有不少醫(yī)學(xué)院校在某些醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)中應(yīng)用和實(shí)踐PBL教學(xué)方式，包括臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)、院前急救教學(xué)、普通外科教學(xué)、藥理學(xué)教學(xué)、影像醫(yī)學(xué)教學(xué)等多方面，不斷地進(jìn)行探索和改進(jìn)[8-13]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于PBL教學(xué)模式在骨科教學(xué)中的實(shí)踐運(yùn)用的相關(guān)研究甚少。鑒于此，我們對(duì)在我院骨科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行了以PBL教學(xué)模式為基礎(chǔ)的教學(xué)探索。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院（八年制）在南方醫(yī)院骨科（包含創(chuàng)傷骨科、脊柱骨科及關(guān)節(jié)與骨病外科）的實(shí)習(xí)學(xué)生80名。這些學(xué)生已經(jīng)通過(guò)傳統(tǒng)教學(xué)方法系統(tǒng)學(xué)習(xí)了相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程（如系統(tǒng)解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、病理生理學(xué)等）、部分臨床醫(yī)學(xué)課程（如臨床診斷學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)等）及一些應(yīng)用課程（醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息檢索、臨床流行病學(xué)等）。

1.2 研究方法

1.2.1 PBL教學(xué)模式的教學(xué)內(nèi)容 多名副主任醫(yī)師及其以上職稱的教師根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)生的骨科教學(xué)大綱要求，在骨科病房?jī)?nèi)尋找相對(duì)典型、合適病種的患者進(jìn)行PBL教學(xué)。PBL教學(xué)病例的討論流程：（1）以主訴為切入點(diǎn)，進(jìn)行病史采集和重點(diǎn)查體的討論，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行可能疾病的思考；（2）提出所需要的輔助檢查（如血常規(guī)、感染指標(biāo)等相關(guān)檢驗(yàn)，X片、磁共振等相關(guān)檢查），結(jié)合臨床癥狀、重要體征及檢查結(jié)果，提出診斷及鑒別診斷；（3）針對(duì)診斷，進(jìn)行治療原則及手術(shù)指證的討論（若條件允許，進(jìn)行手術(shù)的觀摩）；（4）系統(tǒng)總結(jié)病例疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療原則。

1.2.2 PBL教學(xué)模式的具體實(shí)施 10名學(xué)生組成1個(gè)討論小組。每次課程輪流由1名學(xué)生負(fù)責(zé)主持，主要包括準(zhǔn)備病例，提前將準(zhǔn)備討論的內(nèi)容和問(wèn)題發(fā)給組內(nèi)成員。每名同學(xué)在相應(yīng)課程開(kāi)始前根據(jù)即將討論的內(nèi)容和問(wèn)題進(jìn)行預(yù)習(xí)，并查閱相關(guān)書(shū)籍和搜索相關(guān)文獻(xiàn)，提出自己的思考和回答。在課程討論過(guò)程中，以學(xué)生為主體，組內(nèi)成員踴躍發(fā)言，在討論中加深對(duì)課程所涉及的知識(shí)點(diǎn)的理解和掌握。PBL教學(xué)模式中的教師在整個(gè)過(guò)程中要充分發(fā)揮自身的引導(dǎo)作用：在課程準(zhǔn)備方面，挑選合適的教學(xué)案例，提出相應(yīng)的討論主題及問(wèn)題，同時(shí)隨時(shí)跟進(jìn)學(xué)生的準(zhǔn)備情況；在課程實(shí)施過(guò)程中，充分發(fā)揮學(xué)生的主體地位，鼓勵(lì)每名學(xué)生踴躍發(fā)言，對(duì)于學(xué)生解讀不明確的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行引導(dǎo)和講解，并對(duì)每名學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。

1.2.3 PBL教學(xué)模式的反饋及評(píng)價(jià) 80名實(shí)習(xí)學(xué)生在結(jié)束PBL教學(xué)模式為主導(dǎo)的骨科課程后，參與無(wú)記名的問(wèn)卷調(diào)查。

2 結(jié)果

參與PBL教學(xué)模式為主導(dǎo)的骨科實(shí)習(xí)課程的學(xué)生共80名，回收有效問(wèn)卷76份，回收合格率為95%。針對(duì)PBL教學(xué)模式的必要性評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表1。在骨科實(shí)習(xí)中引入PBL教學(xué)模式受到了大多數(shù)學(xué)生的一致好評(píng)。絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)模式是必要的（94.7%），吸引性強(qiáng)（93.4%），并認(rèn)為PBL教學(xué)模式是有效的（90.7%）。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)模式為基礎(chǔ)的骨科教學(xué)更受學(xué)生歡迎和接受。

表1 PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)評(píng)價(jià)

針對(duì)PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表1。參與以PBL教學(xué)模式為主的骨科實(shí)習(xí)學(xué)生，普遍認(rèn)為PBL教學(xué)模式具有多方面的優(yōu)勢(shì)。首先，在課程準(zhǔn)備過(guò)程中，主動(dòng)預(yù)習(xí)、翻閱相關(guān)知識(shí)及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，自身主動(dòng)學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考的能力得到了很大的鍛煉和提升，同時(shí)對(duì)骨科的學(xué)習(xí)興趣也隨之提高了。其次，在以具體病例為主線的討論過(guò)程中，更好地鞏固和擴(kuò)展了理論知識(shí)（尤其是相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)、診斷依據(jù)和鑒別診斷思路、治療原則和手術(shù)方式等），極大地提高了臨床思維能力以及疾病的分析、診斷和解決能力。最后，PBL教學(xué)模式是以學(xué)生為主體，充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性的教學(xué)模式，鼓勵(lì)并引導(dǎo)學(xué)生在討論中收獲和學(xué)習(xí)。因此，學(xué)生在溝通和表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力的培養(yǎng)，創(chuàng)新性思維的啟發(fā)等方面得到了提升和鍛煉。

3 討論

PBL教學(xué)模式已在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的多個(gè)課程中進(jìn)行實(shí)踐和應(yīng)用，并且取得了良好的效果[8-13]。本研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)模式是非常有必要和迫切的。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)模式具有多方面的優(yōu)勢(shì)以提高教學(xué)效果。 對(duì)于PBL教學(xué)模式持中立或否定立場(chǎng)的學(xué)生，進(jìn)一步調(diào)查其原因主要集中在如下幾個(gè)方面：課前準(zhǔn)備耗時(shí)較長(zhǎng)，所涉及的學(xué)科較多，相關(guān)的理論知識(shí)較薄弱（較難適應(yīng)PBL教學(xué)模式的要求）等等。

3.1 PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)

3.1.1 提高學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力 PBL教學(xué)模式是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體的教學(xué)模式。在整個(gè)過(guò)程中，要求學(xué)生自主學(xué)習(xí)，通過(guò)教材、錄像、模型、視頻、文獻(xiàn)檢索、網(wǎng)絡(luò)、圖書(shū)館等多種形式進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和相關(guān)問(wèn)題的探索[14-15]。傳統(tǒng)教學(xué)模式中，以教師為主體、以講課為中心，學(xué)生更多扮演的是被動(dòng)學(xué)習(xí)的角色[3-5,16]。PBL教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)及組內(nèi)討論來(lái)進(jìn)行學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題，充分調(diào)動(dòng)其積極性，提高了學(xué)習(xí)興趣。

3.1.2 提供臨床思維能力和綜合運(yùn)用能力 傳統(tǒng)教學(xué)模式是按照解剖、生理、病理生理、病例、診斷、內(nèi)外科等臨床各個(gè)學(xué)科進(jìn)行專題式的教學(xué)，學(xué)科界限分明，缺乏有機(jī)地整合和聯(lián)系；學(xué)生運(yùn)用知識(shí)的能力相對(duì)較差。PBL教學(xué)模式是以一個(gè)具體問(wèn)題為基礎(chǔ)，在本研究中以一個(gè)具體病例為基礎(chǔ)展開(kāi)，將其涉及的臨床診斷學(xué)、解剖結(jié)構(gòu)、檢驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果、藥理學(xué)、外科學(xué)等多個(gè)學(xué)科相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)融會(huì)貫通，各個(gè)學(xué)科相互交叉滲透。PBL教學(xué)模式打破了學(xué)科的界限，有助于橫向和縱向地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和綜合運(yùn)用能力。在具體問(wèn)題中進(jìn)行知識(shí)的學(xué)習(xí)，同時(shí)也加深學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解，印象更為深刻[17-18]。

3.1.3 提升溝通表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)合作能力 PBL教學(xué)模式是以學(xué)生為主體，鼓勵(lì)并要求學(xué)生在小組討論過(guò)程中提出自己的思考，為學(xué)生溝通表達(dá)能力提供了一個(gè)很好的平臺(tái)[19]。同時(shí)，PBL教學(xué)模式是以6～10人為1個(gè)單位進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)的，那么學(xué)生之間需要團(tuán)隊(duì)合作、互相討論才能更好地完成相應(yīng)課程的學(xué)習(xí)[20]。在相互切磋和學(xué)習(xí)過(guò)程中，如何更有效地將自己的意見(jiàn)明確表達(dá)出來(lái)，如何更好地分工合作、相互學(xué)習(xí)就顯得尤為重要。醫(yī)療并不是個(gè)人工作，它需要團(tuán)隊(duì)的合作（醫(yī)生、護(hù)士、技師、藥師等）。那么PBL教學(xué)模式有助于學(xué)生建立團(tuán)結(jié)-協(xié)作的集體觀念，這對(duì)于1名合格醫(yī)生的培養(yǎng)是非常重要的[21]。

3.1.4 對(duì)于畢業(yè)后的職業(yè)發(fā)展影響深遠(yuǎn) 采用PBL教學(xué)模式的畢業(yè)生在職業(yè)技能、交流能力及團(tuán)隊(duì)合作能力明顯優(yōu)于非PBL教學(xué)模式的畢業(yè)生[22]。有研究針對(duì)820名來(lái)自采用PBL教學(xué)模式的荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)模式培養(yǎng)出來(lái)的畢業(yè)生對(duì)與職業(yè)相關(guān)的技能（包括問(wèn)題解決、獨(dú)立工作、交際能力等方面）更為滿意[23]。

3.2 PBL教學(xué)模式在國(guó)內(nèi)實(shí)踐的困境和局限性

PBL教學(xué)模式在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)一步推廣仍然存在一些局限性。首先，PBL教學(xué)模式要求跨學(xué)科進(jìn)行縱向地討論和學(xué)習(xí)，要求醫(yī)學(xué)生的相關(guān)理論知識(shí)儲(chǔ)備比較扎實(shí)，同時(shí)需要學(xué)生花費(fèi)更多的時(shí)間去進(jìn)行預(yù)習(xí)、準(zhǔn)備和查閱相關(guān)的資料。這對(duì)于原本學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)相對(duì)繁重的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，可能會(huì)導(dǎo)致其積極性受到影響。其次，PBL教學(xué)模式對(duì)于師資隊(duì)伍的要求比較高[24]。在傳統(tǒng)教學(xué)模式中教師更多地是將知識(shí)單向地傳授給學(xué)生。PBL教學(xué)模式對(duì)于教師提出了更高的要求，需要充分地適時(shí)去指導(dǎo)并鼓勵(lì)學(xué)生，充分挖掘每個(gè)學(xué)生的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)并能很好地在PBL教學(xué)過(guò)程中讓學(xué)生很好地掌握相關(guān)知識(shí)和解決問(wèn)題的能力。另外，目前關(guān)于PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用并沒(méi)有全面展開(kāi)，那么關(guān)于適用于PBL教學(xué)模式的教學(xué)大綱、考核方式等等并沒(méi)有比較一致的標(biāo)準(zhǔn)[25]。最后，PBL教學(xué)模式是需要學(xué)生自主地學(xué)習(xí)，那么學(xué)習(xí)的途徑是多樣化的。目前國(guó)內(nèi)的很多醫(yī)學(xué)院校網(wǎng)絡(luò)信息資源不夠完善，相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)及書(shū)目不全面。

綜上所述，為進(jìn)一步推進(jìn)PBL教學(xué)模式在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用和實(shí)踐，為爭(zhēng)取PBL教學(xué)模式更好的教學(xué)效果和教學(xué)效率，我們需要在學(xué)生素質(zhì)培養(yǎng)和觀念的扭轉(zhuǎn)、師資隊(duì)伍的建設(shè)、教學(xué)大綱和考核方式的規(guī)范化、學(xué)習(xí)資源設(shè)備的完善等方面進(jìn)行加強(qiáng)和完善。

參考文獻(xiàn)：

[1]Barrows HS,Tamblyn RM.The portable patient problem pack: a problem-based learning unit[J].J Med Educ,1977,52(12): 1002-4.

[2]Barrows HS.A taxonomy of problem-based learning methods[J].Med Educ,1986,20(6): 481-6.

[3]Sangestani G,Khatiban M.Comparison of problem-based learning and lecture-based learning in midwifery[J].Nurse Educ Today,2013,33(8): 791-5.

[4]Choi E,Lindquist R,Song Y.Effects of problem-based learning vs traditional lecture on Korean nursing students'critical thinking,problem-solving,and self-directed learning[J].Nurse Educ Today,2014,34(1): 52-6.

[5]James H,Al Khaja KA,Sequeira RP.Effective use of real-life events as tools for teaching-learning clinical pharmacology in a problem-based learning curriculum[J].Indian J Pharmacol,2015,47(3): 316-21.

[6]Neill P.The role of basic sciences in a problem-based learning clinical curriculum[J].Med Education,2000,34(8): 608-13.

[7]Nandi PL, Chan JN, Chan CP, et al. Undergraduate medical education: comparison of problem-based learning and conventional teaching[J].Hong Kong Med J,2000,6(3): 301-6.

[8]陳嘉林,黃曉明,沙悅,等.“基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)”教學(xué)方法在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2008,28(1): 91-3.

[9]孫斌,劉玉芳,崔景晶,等.情景教學(xué)結(jié)合PBL在院前急救教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2012,32(8): 756-8.

[10]Ding X,Zhao L,Chu H,et al.Assessing the effectiveness of problem-based learning of preventive medicine education in China[J].Sci Rep,2014,4(4): 5126-9.

[11]馬振華,馬清涌,劉青光,等.PBL模式在普通外科教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2017,31(05): 592-4.

[12]朱新波,張華杰.PBL教學(xué)模式在藥理學(xué)教學(xué)上的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào): 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版,2003,5(5): 478-9.

[13]杜文華.引入PBL教學(xué)法改革影像醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)模式[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2004,6(5): 319-20.

[14]Back DA, Haberstroh N, Antolic A, et al. Blended learning approach improves teaching in a problem-based learning environment in orthopedics-a pilot study[J].BMC Med Educ,2014,14(1): 17-21.

[15]Roh YS,Kim SS,Kim SH.Effects of an integrated problem-based learning and simulation course for nursing students[J]. Nurs Health Sci,2014,16(1): 91-6.

[16]于述偉,王玉孝.LBL、PBL、TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的綜合應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2011,32(5): 100-2.

[17]Jin J,Bridges SM.Educational technologies in Problem-Based learning in health sciences education: a systematic review[J].J Med Internet Res,2014,16(12): 142-54.

[18]Roh YS, Kim SS. Integrating Problem-Based learning and simulation: effects on student motivation and Life skills[J].Comput Inform Nurs,2015,33(7): 278-84.

[19]Khan IA,Al-Swailmi FK.Perceptions of faculty and students regarding Problem Based Learning: A mixed methods study[J].J Pak Med Assoc,2015,65(12): 1334-8.

[20]Loan D.How to guide to Problem-based Learning[M].UK:University of Manchester,2004.

[21]Al-Azri H,Ratnapalan S.Problem-based learning in continuing medical education: review of randomized controlled trials[J].Can Fam Physician,2014,60(2): 157-65.

[22]Prince KJ,van Eijs PW,Boshuizen HP,et al.General competencies of problem-based learning (PBL) and non-PBL graduates[J].Med Educ,2005,39(4): 394-401.

[23]Schmidt HG,Vermeulen L,van der Molen HT.Longterm effects of problem-based learning: a comparison of competencies acquired by graduates of a problem-based and a conventional medical school[J].Med Educ,2006,40(6): 562-7.

[24]孫愛(ài)民,袁亞維,劉英,等.PBL教學(xué)法與教師角色轉(zhuǎn)變[J].南方醫(yī)學(xué)教育,2008,(1): 8-9.

[25]Mamede S,Schmidt HG,Norman GR.Innovations in problembased learning: what can we learn from recent studies[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract,2006,11(4): 403-22.