基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品供應(yīng)現(xiàn)狀及短缺因素分析
——以安徽省為例

許日祥 解雪峰 李姝婷 陳小雨 沐婷玉 呂雄文

1.安徽醫(yī)科大學藥學院 安徽合肥 230032 2.安徽醫(yī)科大學護理學院 安徽合肥 230601

藥品短缺問題涉及多個環(huán)節(jié)和不同利益方，并且在很多國家呈現(xiàn)出越來越嚴重的趨勢。[1]我國大部分醫(yī)療機構(gòu)也面臨不同程度的藥品短缺問題[2]，藥品短缺的存在不僅嚴重影響藥品供應(yīng)鏈各個環(huán)節(jié)的利益，更影響患者用藥的可獲得性。對于出現(xiàn)短缺藥品，大部分的臨床行為是用其他藥物替代治療，從合理用藥的角度來考慮，對廣大患者是不利的[3]；特別對于那些罕見病的特殊用藥的短缺，直接影響到患者的生命健康。藥品短缺現(xiàn)象的存在與我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目的是相悖的?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室，因其多、散、小的特點，使其在藥品供應(yīng)中存在很多需要克服的問題，再加上本身藥品需求量小，存在地方罕見疾病，位置偏遠，管理難度大，很容易產(chǎn)生藥品短缺現(xiàn)象。此外，基層藥品供應(yīng)網(wǎng)較大，交通不便利，一旦出現(xiàn)藥品短缺，難以及時調(diào)派藥品應(yīng)急或預(yù)防。

本文以安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主要調(diào)查對象，了解其藥品供應(yīng)的現(xiàn)狀，并結(jié)合對藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品配送企業(yè)的調(diào)查，了解導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出現(xiàn)藥品短缺現(xiàn)象的主要因素，并提出解決此問題的相關(guān)對策建議，為進一步合理分配藥品資源、提高藥品的可及性與可獲得性提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本課題以安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為主要調(diào)查對象，通過分層隨機抽樣的方式在皖北、皖中及皖南地區(qū)各抽取40家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并以在安徽省獲得GSP認證的456家藥品配送企業(yè)中方便抽樣的方式抽取62家，在獲得GMP認證的307家安徽省藥品生產(chǎn)企業(yè)中抽取54家，作為調(diào)查樣本。

1.2 研究方法

2017年5月—2017年6月，向各樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)及藥品經(jīng)營企業(yè)發(fā)放自行設(shè)計的《基層醫(yī)療機構(gòu)藥品短缺的影響因素分析調(diào)查問卷》，每單位一份，由其機構(gòu)內(nèi)專業(yè)人士填寫并在規(guī)定的時間內(nèi)收回，問卷內(nèi)容主要包括填表人基本信息、本單位藥品供應(yīng)現(xiàn)狀及影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品短缺的因素和對策建議。

1.3 質(zhì)量控制

最初設(shè)計的問卷發(fā)放給2個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、2個藥品生產(chǎn)企業(yè)和2個藥品配送企業(yè)進行預(yù)填，根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果修正調(diào)查表、并適時調(diào)整設(shè)計方案、形成標準化問卷測試過程；每個問卷均附有封面信，說明調(diào)查的目的及意義，并強調(diào)結(jié)果無對錯之分，且不透露個人信息，僅用于科學研究，以消除調(diào)查對象的顧慮。對收回的問卷需要及時檢查卷面有無漏項、錯填情況，并及時與對方取得聯(lián)系，確保資料的完整性與可靠性；調(diào)查問卷回收的5～7天后整群隨機抽取5%的對象進行重測，以考核調(diào)查的一致性。兩位調(diào)查員采用Epidata 3.1 軟件對問卷數(shù)據(jù)進行雙錄入，降低數(shù)據(jù)錄入錯誤的風險。

1.4 統(tǒng)計分析

采用EXCEL 2007對數(shù)據(jù)進行分類與統(tǒng)計。其中計數(shù)資料的統(tǒng)計描述主要采用構(gòu)成比指標。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況

本次共發(fā)放問卷236份，回收222份，回收率94.07%；有效問卷222份，問卷有效率100%。222個樣本中，女性所占比例為71.52%，平均年齡為29.03±5.04歲，平均工作年限為6.46±4.94年。在來自106個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的專業(yè)人員中，有106人從事藥學工作人員，其中包括14位兼職藥師工作的醫(yī)生；藥品配送企業(yè)的專業(yè)人員大部分集中在采購和市場部門；藥品生產(chǎn)企業(yè)的專業(yè)人員大部分集中在生產(chǎn)、庫存和市場三個部門(表1) 。

表1 樣本基本情況(n，%)

注：其他崗位類別包括質(zhì)管部、企劃部及信息部

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品供應(yīng)現(xiàn)狀

對106家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，31%的機構(gòu)表示本單位存在藥品供應(yīng)不足的現(xiàn)狀，其中有13%存在嚴重不足。國家基本藥物目錄及安徽省基本用藥目錄基本能滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的用藥需求，有54.72%的機構(gòu)表示能滿足，25.47%的機構(gòu)表示僅有幾個特殊人群用藥目錄不能滿足，10.34%的機構(gòu)表示不能滿足，需要完善目錄。藥品配送到位率也是藥品供應(yīng)保障的重要方面，大部分醫(yī)療機構(gòu)的藥品配送到位率在70%～90%之間，約有19%的機構(gòu)藥品配送到位率小于70%甚至更低；如果長期存在某一藥品配送不到位或者配送率低，很可能形成藥品短缺，影響臨床的用藥選擇性。而調(diào)查的全部醫(yī)療機構(gòu)均表示本單位存在或者近期經(jīng)歷過藥品短缺，其中95.28%的機構(gòu)表示藥品短缺或多或少會影響到臨床用藥。近幾年我國為緩解藥品短缺問題，保障藥品供應(yīng)開展了較多的工作，如臨床必需、需求不穩(wěn)定的短缺藥品定點生產(chǎn)[4]，但是在藥品供應(yīng)復(fù)雜的基層地區(qū)，仍有27.35%的調(diào)查對象認為近幾年本機構(gòu)的藥品短缺問題越來越嚴重。

2.3 影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品短缺的因素

222家機構(gòu)的專業(yè)人士對10個因素選項進行了552頻次選擇，對于造成藥品短缺的原因中，106家機構(gòu)選擇藥品需求不穩(wěn)定占19.20%；其次是88家機構(gòu)選擇藥品有利潤高的替代品，占15.94%；第三個因素是醫(yī)生不愿使用，占11.41%。分類原因選擇頻次排序分別為市場原因44.74%、藥品自身原因21.19%、政策原因18.48%、特殊原因15.58%(表2)。

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品短缺因素分布

2.4 緩解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品短缺的措施

在對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品短缺問題解決措施的選擇中，分別來自222家單位的專業(yè)人士進行了1 205頻次的選擇；選擇頻次前四位的措施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為1、6、2、7；生產(chǎn)企業(yè)為1、6、2、7；配送企業(yè)為1、2、6、7；頻次排序基本類似。完善國家基本藥物目錄被154家機構(gòu)選擇，頻次最高，占比12.78%；其次是提高部分廉價、療效好的藥品的價格被選擇145次，占比12.03%；第三位是實行短缺藥品定點生產(chǎn)，被選擇140次，占比11.62%；另外還有選擇較高頻次的有提高配送企業(yè)及時性、提升醫(yī)生認知水平(表3)。

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品短缺解決措施的選擇分布

3 討論

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品供應(yīng)現(xiàn)狀原因分析

從調(diào)查結(jié)果看，安徽省基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品供應(yīng)存在較多問題，有些政策的實行效果尚未達到預(yù)期，如2015年安徽省實施的藥品帶量采購模式，其目的是通過以量換價的方式最大程度上降低藥品價格，從而真正地降低患者用藥負擔，但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，這一政策并未得到全部醫(yī)療機構(gòu)的認可，政策實施后藥品價格整體并未下降，甚至某些藥品價格明顯上升。此前也有較多媒體報道，藥品帶量采購的模式可能會存在給醫(yī)療機構(gòu)“返利”的現(xiàn)象[5]，某些地區(qū)甚至建議將企業(yè)藥品營業(yè)額的20%作為支付公立醫(yī)院因取消藥品加成減少的合法收入，但這樣做并不能使得藥品價格真正下降。目前的采購模式中，藥品配送公司的利潤點集中于利潤高的藥品，對于利潤低、需求不穩(wěn)定或需求量小的基層地區(qū)采購的藥品，企業(yè)配送的積極性較低，直接導(dǎo)致部分藥品配送及時性和配送到位率下降，影響臨床使用。

3.2 影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品短缺的因素分析

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品短缺的主要因素為藥品需求不穩(wěn)定和藥物有新的高利潤替代品，而兩者皆與利潤有關(guān)。在不穩(wěn)定的需求下，藥品生產(chǎn)企業(yè)的積極性不高，配送企業(yè)代理經(jīng)營該類藥品的意愿較低；結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品需求量小、藥品需求不穩(wěn)定的特點，很容易形成藥品短缺。近年有較多報道顯示，目前的藥品生產(chǎn)企業(yè)為了牟取更高的利潤，將一些價格低廉的藥品“改頭換面”，變成一個療效好、價格高的藥品[7]，而以前那些流通的廉價藥就會退出市場，形成藥品短缺，這從某種意義上增加了患者的用藥負擔。此外，醫(yī)生的處方行為也是部分藥品出現(xiàn)短缺的主要因素，一方面是基層醫(yī)生長期的用藥習慣加上用藥知識得不到更新，且國家基本藥物制度的認知度較差[8]，導(dǎo)致部分藥品的使用率較低；另一方面，醫(yī)生不規(guī)范的處方行為，偏向去使用一些價格高的藥物，從而從中獲取“回扣”。[9]盡管我國基層地區(qū)已經(jīng)開展處方點評工作，但是藥物使用不合理現(xiàn)象仍然較多,工作尚待進一步完善。[10]

4 建議

4.1 建立完善的藥品短缺預(yù)警機制

2017年6月，國家衛(wèi)計委發(fā)布的《關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機制的實施意見》中提出建立國家、省、地市、縣四級監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系和預(yù)警機制，規(guī)定在每省建立不少于15個監(jiān)測哨點[11],標志著我國藥品短缺信息收集方式由主動上報轉(zhuǎn)為主動上報+主動收集。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為基層分級診療的首診點[12]，其存在不同程度的藥品短缺問題。建議在政策的推行過程中,逐步篩選一定數(shù)量具有代表性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為監(jiān)測哨點,將農(nóng)村地區(qū)也納入到監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系和預(yù)警機制中。

4.2 完善國家基本藥物目錄

基本藥物制度的實施對推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革發(fā)揮了重要作用，并規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備使用基本藥物，故基本藥物直接影響的是基層人民群眾的用藥可選擇性及安全性。但是隨著農(nóng)村疾病譜的發(fā)展，有部分基層群眾反映基本藥物不夠用[13- 14]，不能完全滿足人民群眾的用藥需求，故在目錄遴選過程中需要充分考慮群眾疾病譜的發(fā)展。其次，更新國家藥物目錄刻不容緩。我國規(guī)定基本藥物目錄每3年更新一次，但是距2012版目錄發(fā)布有4年時間，仍未見目錄更新。

4.3 以省為單位實行捆綁招標的模式

在藥品集中招標中，部分企業(yè)惡性競爭，相互壓價導(dǎo)致所配送藥品在后期供應(yīng)動力不足，出現(xiàn)“中標死”、“招標死”的現(xiàn)象。[15]為了確保用量小、需求不穩(wěn)定的藥品，或者因招“價格倒掛”引起短缺的藥品的正常供應(yīng)，本文建議可實行“捆綁”招標的模式，將一定市場份額的較高利潤藥品與因以上原因而導(dǎo)致短缺的藥品開展捆綁招標，既能保證該企業(yè)自身合理的利潤和企業(yè)的市場份額，又能提高配送企業(yè)的積極性，還能避免此類藥物“流標”的發(fā)生。為了保證指定生產(chǎn)的短缺藥品的供應(yīng)，如配送率和及時性等，尤其是基層偏遠地區(qū)的藥品供應(yīng)，可在藥品招標采購系統(tǒng)中嵌入企業(yè)誠信記錄，對企業(yè)的藥品供應(yīng)行為進行打分，在結(jié)算后，該企業(yè)得分如果低于某一標準將直接取消其下一輪的投標資格。

4.4 適當提高部分療效確切、價格低廉藥物的價格

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因其用藥量小、用藥品種少及其小、散、多等特點，導(dǎo)致同一種藥品的運輸成本要高于二級及以上的醫(yī)療機構(gòu)，再加上基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品配送環(huán)節(jié)多，導(dǎo)致每一級配送可獲得的利潤較少。所以當部分藥品定價過低時，企業(yè)會配送動力不足，藥品供應(yīng)的流暢性就會降低。建議政府可以針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥量小的特點，適當提高部分療效確切的廉價藥的價格，保障配送企業(yè)合理的利潤，避免此類藥物出現(xiàn)短缺。

4.5 優(yōu)化基層藥品配送

基層藥品配送經(jīng)營企業(yè)管理比較混亂，壟斷現(xiàn)象嚴重，缺乏競爭機制，且部分藥品配送率偏低。[16]建議繼續(xù)推進藥品流通體制改革，推進“兩票制”的實施。針對定點生產(chǎn)和臨床必需且用量小的短缺藥品的配送，建議整合產(chǎn)業(yè)資源，提高企業(yè)利潤，由政府主導(dǎo)，公開招標藥品配送企業(yè)，選取一家或少數(shù)幾家覆蓋面廣、規(guī)模大、自身發(fā)展好的配送企業(yè)進行全國統(tǒng)一配送或者分片區(qū)配送，避免因為配送環(huán)節(jié)過多，各級配送可獲得利潤低，導(dǎo)致藥品配送動力不足，進而引起藥品短缺。

4.6 加強基層合理用藥的宣傳與培訓

為了改善基層部分醫(yī)生不良的處方行為，提高患者對基本藥物的認知度。第一，需要加大合理用藥及基本藥物制度的宣傳，逐步改變患者認為藥品貴就是藥效好的錯誤思想，避免部分低價藥因為患者認知不足而出現(xiàn)短缺。第二，需要加強對基層醫(yī)生合理用藥及基本藥物知識的培訓，及時更新基層醫(yī)生的用藥知識，可以結(jié)合現(xiàn)場培訓和網(wǎng)絡(luò)培訓，并且適當增加培訓次數(shù)。第三，需要逐步完善在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的處方點評工作，促進處方的合理化，保障患者的用藥權(quán)益。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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