顱內(nèi)腫瘤患者圍手術(shù)期凝血功能和血常規(guī)變化分析

朱 字，陳 瓊，王懿春*

（1．南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421001；2．湖南省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

術(shù)后住入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患者，不僅具有生命體征不平穩(wěn)的特點(diǎn)，還具有大出血、術(shù)后栓塞、手術(shù)創(chuàng)傷至內(nèi)環(huán)境紊亂等特點(diǎn)。在顱腦損傷中，凝血功能更是非常重要。凝血功能障礙也是造成二次腦損傷和影響預(yù)后的主要原因之一[3]顱內(nèi)腫瘤患者手術(shù)后的凝血功能障礙主要包括手術(shù)創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，使顱腦手術(shù)后再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)大大提高，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。外科手術(shù)創(chuàng)傷亦會(huì)引起機(jī) 體炎癥反應(yīng)、血小板功能異常等[4]。國(guó)內(nèi)外有學(xué)者對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者凝血功能障礙方面均有研究。國(guó)外學(xué)者 Gando等[5]研究發(fā)現(xiàn)：顱腦損傷可以激活凝血系統(tǒng)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，而且發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)程度與患者的預(yù)后明顯相關(guān)?？梢?，顱腦外傷預(yù)后與凝血功能障礙密切相關(guān)。故本研究通過對(duì)90例手術(shù)患者圍手術(shù)期凝血功能和血常規(guī)指標(biāo)的研究，為手術(shù)病人圍手術(shù)期病情判斷提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年6月至2018年3月我科收治的90例術(shù)后患者，分為開顱術(shù)后患者組（60例），非開顱術(shù)后患者組（30例），男，女，年齡50～65歲，身高155～170 cm，體重50～80 kg所有手術(shù)患者術(shù)前無(wú)血小板原發(fā)性增多和減少疾?。粺o(wú)凝血功能障礙的患者；無(wú)肝腎功能異常的患者；無(wú)電解質(zhì)紊亂；無(wú)酸堿失衡；排除術(shù)前用影響凝血功能和血常規(guī)結(jié)果藥物的患者，排除1月內(nèi)有過手術(shù)及輸血史患者。術(shù)中均未用肝素抗凝。兩組研究對(duì)象的年齡、性別基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

兩組患者均采用全身麻醉，由同一組臨床麻醉師完成。

1.2.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由相應(yīng)專科具有相應(yīng)手術(shù)級(jí)別的醫(yī)生完成，術(shù)中出血100±20 ml，術(shù)中未予輸注全血和成分血。

1.2.3 標(biāo)本采集和檢測(cè)方法

采集手術(shù)前清晨空腹條件下1 d和術(shù)后入ICU1小時(shí)內(nèi)肘靜脈血5.0 ml，置于含有0.108 mol/L枸櫞酸鈉的真空管中靜置0.5小時(shí)后，于3000 r/min離心10～15 min（離心半徑為10 cm），分離血清與血漿。凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、血清 D-D二聚體、血紅蛋白濃度（HGB）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血小板（PLT）分別采用全自動(dòng)止血/血栓分析儀及細(xì)胞計(jì)數(shù)儀進(jìn)行測(cè)定。

1.3 觀察指標(biāo)

患者術(shù)前和術(shù)后凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、血清 D-D二聚體、血紅蛋白濃度（HGB）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血小板（PLT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用WPS表格記錄數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，行x2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后（入ICU1小時(shí)內(nèi)）凝血功能的比較

比較開顱手術(shù)與非開顱手術(shù)前、術(shù)后凝血功能指標(biāo)，凝血酶原時(shí)間（PT）?？紤]數(shù)據(jù)誤差，其余3項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。開顱手術(shù)組活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）術(shù)后是降低趨勢(shì)，而非開顱手術(shù)組是上升趨勢(shì)；凝血酶時(shí)間（TT）兩者均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，無(wú)明顯差異；血清D-D二聚體兩者呈明顯升高，較之前均升高3～6倍，而開顱手術(shù)組平均值升高6.43倍，非開顱手術(shù)組平均值升高3.24倍，開顱手術(shù)病人D-D二聚體升高更明顯。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后（入ICU1小時(shí)內(nèi)）凝血功能的比較（±s）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后（入ICU1小時(shí)內(nèi)）凝血功能的比較（±s）

注：*Ρ＜0.05

組別 n PT（s） APTT（s） TT（s） D-D（μg/mL）研究組術(shù)前 6012.85±1.4336.55±4.8517.55±1.24 0.44±0.17對(duì)照組術(shù)前 3012.81±2.7137.77±11.4617.77±2.11 0.98±1.98研究組術(shù)后 6012.07±0.9534.75±7.4316.61±2.42 2.83±4.43對(duì)照組術(shù)后 3013.04±3.3738.33±13.8815.76±3.67 3.18±3.21 P值 3.468 0.013 0.049 0.004

2.2 研究組術(shù)前和術(shù)后（入ICU1小時(shí)內(nèi)）血常規(guī)三項(xiàng)的比較

通過比較研究者和對(duì)照組血常規(guī)三項(xiàng)，血紅蛋白濃度（HGB）、紅細(xì)胞壓積（HCT），考慮數(shù)據(jù)誤差，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；血小板（PLT），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且開顱手術(shù)組血小板波動(dòng)范圍較非開顱手術(shù)血小板波動(dòng)范圍小。見表2。

表2 研究組術(shù)前和術(shù)后（入ICU1小時(shí)內(nèi)）血常規(guī)三項(xiàng)的比較（±s）

表2 研究組術(shù)前和術(shù)后（入ICU1小時(shí)內(nèi)）血常規(guī)三項(xiàng)的比較（±s）

注：*Ρ＜0.05

組別 n 血紅蛋白濃度（HGB）（g/L）紅細(xì)胞壓積（HCT）%血小板（PLT）（×10～9 L）研究組術(shù)前 60 130.99±17.34 39.86±4.75 228.04±65.79對(duì)照組術(shù)前 30 122.32±21.83 37.19±6.18 214.32±77.62研究組術(shù)后 60 122.32±16.85 37.19±5.16 214.32±71.74對(duì)照組術(shù)后 30 107.07±17.86 32.83±5.54 174.47±92.79 P值 1.399 5.592 0.001

3 討 論

惡性腫瘤患者由于各種影響因素，容易造成不同程度的凝血功能障礙，而血液高凝狀態(tài)使腫瘤患者易形成血栓，加上各種凝血因子、抗凝、纖溶系統(tǒng)失衡，均易誘發(fā)DIC[6,7]。因此對(duì)于腫瘤患者凝血功能的研究十分具有臨床意義。而術(shù)后出血、血栓栓塞一直是各類手術(shù)患者常見的術(shù)后并發(fā)癥，關(guān)注術(shù)后患者凝血功能及血常規(guī)可更早期發(fā)現(xiàn)患者凝血功能及血小板情況，降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。正常情況下，凝血功能和纖溶功能相關(guān)因子處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，所以能夠有效避免出血和血栓形成，當(dāng)患者處于病態(tài)時(shí)，凝血相關(guān)因子動(dòng)態(tài)平衡被打破，而產(chǎn)生高凝狀態(tài)或出血。Peter等[8]研究發(fā)現(xiàn)，顱腦創(chuàng)傷可激活凝血系統(tǒng)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，并且高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)程度與患者預(yù)后顯著相關(guān)，所以患者凝血和纖溶功能變化對(duì)判斷病情和預(yù)后非常重要。凝血功能檢測(cè)有助于了解機(jī)體凝血情況[9]。

有研究表明活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）降低可使人體血液處于高凝狀態(tài)[10]而開顱手術(shù)組活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）術(shù)后呈降低趨勢(shì)，而非開顱手術(shù)組是上升趨勢(shì)。APTT主要反映內(nèi)源性凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ在血液中的變化[11]，因此我們可以認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷能引起凝血功能改變，使相關(guān)凝血因子變化，且不同部位的不同手術(shù)方式，對(duì)凝血功影響不同。國(guó)外有學(xué)者Shaz[12]研究證明，顱腦創(chuàng)傷早期PT和APTT的變化與患者的死亡相關(guān)。

開顱手術(shù)患者血清D-D二聚體呈明顯升高，平均升高6.43倍，與非開顱手術(shù)組平均升高3.24倍，兩者具有明顯差異。開顱手術(shù)病人D-D二聚體升高更明顯。我們知道D-D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白ABⅫa[13]特異性的降解物，也對(duì)人體高凝狀態(tài)與纖溶亢進(jìn)具有特異性[14,15]，它的水平明顯增高，則提示機(jī)體繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，反映人體處于高凝狀態(tài)[16]。

不同手術(shù)方式患者，術(shù)后血小板存在不同程度變化，由于本研究樣本量少，對(duì)血常規(guī)指標(biāo)的研究較少，且血小板的變化范圍均在正常值范圍，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，腫瘤患者由于腫瘤的影響，血液系統(tǒng)已處于高凝狀態(tài)，而手術(shù)可進(jìn)一步影響凝血功能。不同手術(shù)方式對(duì)凝血功能影響不同，開顱手術(shù)的腫瘤患者術(shù)后D-D二聚體升高更明顯，開顱術(shù)后患者形成血栓及腦梗死風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，我們應(yīng)重視不同手術(shù)方式下的腫瘤患者圍手術(shù)期凝血功能變化的高危風(fēng)險(xiǎn)，全面的分析各類腫瘤術(shù)后患者凝血功能異常的原因，有針對(duì)性的及時(shí)處理不同類型患者，從而減少因凝血障礙所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，更好的預(yù)防術(shù)后出血及血栓形成，從而降低手術(shù)后腫瘤患者死亡率，提高臨床療效。

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