急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者低分子肝素注射與按壓時(shí)間對(duì)其皮下出血及疼痛的影響

沈志奇，石 歡，馬 蕊，張玉珍，孫滕偉

急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者低分子肝素注射與按壓時(shí)間對(duì)其皮下出血及疼痛的影響

沈志奇，石 歡，馬 蕊，張玉珍，孫滕偉

目的探討急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者低分子肝素(low molecular weight heparin, LMWH)皮下注射和按壓時(shí)間對(duì)皮下出血和疼痛的影響。方法選擇醫(yī)院200例ACS患者，采用自身對(duì)照的類實(shí)驗(yàn)性研究方法，每例患者接受四種不同方法的皮下注射。方法A：注射10 s，停留10 s之后拔針，不按壓；方法B：注射10 s，停留10 s之后拔針，拔針后按壓5 min；方法C：注射30 s后拔針，不按壓；方法D：注射30 s后拔針，拔針后按壓5 min。注射完畢即刻采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale ,VAS)評(píng)價(jià)注射局部疼痛程度，注射后48 h測(cè)量最大皮下出血直徑。結(jié)果方法A的注射部位皮下出血發(fā)生率(40.5%)最低，與其他方法(67.0%、58.5%、58.0%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；四種方法的皮膚變色直徑依次為(2.58±2.23)mm、(7.87±11.26)mm、(3.81±3.69)mm和(6.15±9.97)mm，A、C方法皮膚變色直徑明顯低于B、D方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A與C方法之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。方法A的注射部位疼痛發(fā)生率(44.5%)最低，與方法B(59.5%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；四種方法的疼痛評(píng)分依次為(0.70±0.93)、(1.13±1.29)、(0.94±1.27)和(1.18±1.46)，A方法疼痛評(píng)分明顯低于B、D方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A與C方法之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論ACS患者進(jìn)行LMWH皮下注射治療時(shí)，采用注射10 s，停留10 s，拔針后不按壓的方法，能明顯降低患者注射部位皮下出血及疼痛的發(fā)生率，同時(shí)減少護(hù)士的工作量。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；低分子肝素；皮下注射；注射時(shí)間；按壓時(shí)間；皮下出血；疼痛

低分子肝素 (low molecular weight heparin, LMWH)是一種新型的抗凝血酶依賴性抗血栓形成藥，對(duì)體內(nèi)外動(dòng)靜脈血栓的形成有抑制作用[1]，與普通肝素相比，其生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、療效顯著、出血等并發(fā)癥發(fā)生率低，是臨床防治血栓形成的常用藥物[2]，也被廣泛應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者的治療。但LMWH腹壁皮下注射后常出現(xiàn)皮下出血、注射部位硬結(jié)、疼痛等不良反應(yīng)。有研究表明，低分子肝素腹壁注射皮下出血率為53.1%～55.8%[3，4]，中等程度以上疼痛的發(fā)生率為49%[4]。ACS患者在接受LMWH皮下注射的同時(shí)，還需口服雙聯(lián)抗血小板藥物，這使得該類患者更容易發(fā)生皮下出血[5]，甚至出現(xiàn)硬結(jié)、疼痛，引起患者的緊張、焦慮，影響患者的后續(xù)治療及康復(fù)。目前國內(nèi)對(duì)LMWH皮下注射的研究較多，但存在研究方法缺乏隨機(jī)性和盲法、研究樣本量小等不足，尤其對(duì)于注射方法、按壓時(shí)間存在分歧。本研究通過對(duì)特殊人群應(yīng)用不同推藥時(shí)間和按壓時(shí)間注射LMWH進(jìn)行觀察，旨在尋找LMWH注射的最佳臨床操作方法，以減少LMWH注射過程中皮下出血、疼痛的發(fā)生率和程度，減少患者的心理壓力，提高對(duì)治療的依從性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院2015-11至2016-10心臟病監(jiān)護(hù)病房(CCU)的ACS患者200例，其中男139例，女61例，年齡34～89歲，平均(63.67±12.66)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療，即口服拜阿司匹林100 mg，1/d，氯比格雷(波立維)75 mg，1/d；(3)應(yīng)用依諾肝素鈉100 U/kg皮下注射，1次/12 h，連續(xù)應(yīng)用2 d以上；(4)第4次注射后至少監(jiān)測(cè)48 h；(5)能正常溝通，有回答問題和分辨疼痛程度的能力；(6)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院前已經(jīng)應(yīng)用LMWH治療者；(2)應(yīng)用其他抗凝治療者；(3)血小板計(jì)數(shù)、部分凝血酶原時(shí)間不在正常范圍者；(4)患有血液性疾病、肝臟疾病以及血液透析治療的患者；(5)懷孕；(6)腹部皮膚有破損或創(chuàng)傷。

1.2 干預(yù)方法 使用依諾肝素鈉注射液(克賽)進(jìn)行注射，每次注射劑量為100 AxaIU/kg，每12 h應(yīng)用1次[6]。每例患者隨機(jī)先后接受四種不同方法的皮下注射：方法A，注射10 s，停留10 s之后拔針，不按壓；方法B，注射10 s，停留10 s之后拔針，拔針后按壓5 min，按壓力度以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)；方法C，注射30 s后拔針，不按壓；方法D，注射30 s后拔針，拔針后按壓5 min，按壓力度以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)。注射部位選擇腹部臍周，并將患者腹部以肚臍為中心分為四個(gè)象限，每個(gè)象限接受1次注射，注射順序和部位依次隨機(jī)選擇。所有注射均按照統(tǒng)一注射流程，即注射前將氣泡彈到注射器頂端，注射部位避開臍周5 cm[7]，注射時(shí)左手捏起皮膚，使之形成皺褶，右手持針注射，注射角度為90°，進(jìn)針深度為全部針頭，不回抽，推注藥液，垂直拔針，放松皮膚皺褶。皮下注射由經(jīng)過培訓(xùn)的同一名護(hù)士完成，每次注射時(shí)由一名護(hù)士注射，另一名護(hù)士計(jì)時(shí)，從針頭刺入皮膚起計(jì)時(shí)，注射結(jié)束用中性筆在注射部位畫一直徑為1 cm的圓圈，并在實(shí)驗(yàn)記錄本上記錄注射方法、注射部位及時(shí)間。患者在第4次注射后48 h完成皮下出血的評(píng)價(jià)即退出研究，為了避免后續(xù)注射對(duì)皮下出血發(fā)生的影響，相同象限相鄰兩個(gè)注射點(diǎn)之間相距至少2 cm。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 皮下出血的評(píng)價(jià) 由于LMWH皮下注射后發(fā)生皮下淤血的高峰在48 h[5]，皮下出血的觀察與測(cè)量在注射后48 h由出血測(cè)量者進(jìn)行。注射后48 h皮膚出現(xiàn)直徑大于2 mm的變色為皮下出血。用軟尺測(cè)量皮膚變色的最大直徑(mm)，測(cè)量3次取平均值并記錄，當(dāng)皮膚變色的形狀不規(guī)則時(shí)，以最長(zhǎng)距離為準(zhǔn)。皮膚變色直徑數(shù)據(jù)分類[8]：無皮下出血(0～2 mm)、紫癜(3～5 mm)、瘀斑(>5 mm)。

1.3.2 疼痛程度 每次注射完畢后，立即由疼痛評(píng)估者應(yīng)用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)對(duì)患者進(jìn)行注射部位疼痛程度評(píng)估并記錄，0分代表無疼痛感，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，描述性數(shù)據(jù)分析采用頻數(shù)(百分比)、平均值標(biāo)準(zhǔn)差來描述。皮下出血的直徑和疼痛評(píng)分采用方差分析，率和程度的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 皮下出血情況 方法A的注射部位皮下出血發(fā)生率最低，與其他方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，四種方法皮下出血程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)；四種方法的皮膚變色直徑依次為(2.58±2.23)mm、(7.87±11.26)mm、(3.81±3.69)mm和(6.15±9.97)mm，A、C方法皮膚變色直徑明顯低于B、D方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A與C方法之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 ACS患者四種方法注射后48 h皮下出血情況的比較 (n；%)

注：A：注射10 s，停留10 s之后拔針，不按壓；B：注射10 s，停留10 s之后拔針，拔針后按壓5 min，按壓力度以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)；C：注射30 s后拔針，不按壓；D：注射30 s后拔針，拔針后按壓5 min。與方法B、C、D比較，①P<0.05

2.2 疼痛發(fā)生情況 方法A的注射部位疼痛發(fā)生率及疼痛程度最低，與方法B比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)；四種方法的疼痛評(píng)分依次為(0.70±0.93)、(1.13±1.29)、(0.94±1.27)和(1.18±1.46)，A方法疼痛評(píng)分明顯低于B、D方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A與C方法之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 ACS患者四種方法注射后即刻注射部位疼痛發(fā)生情況的比較 (n；%)

注：A：注射10 s，停留10 s之后拔針，不按壓；B：注射10 s，停留10 s之后拔針，拔針后按壓5 min，按壓力度以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)；C：注射30 s后拔針，不按壓；D：注射30 s后拔針，拔針后按壓5 min。A表示疼痛發(fā)生率；與方法B比較，①P<0.05

3 討 論

LMWH為抗凝血藥，損傷小血管后，易引起注射局部疼痛和皮下出血，易造成患者心理緊張，影響患者治療效果及對(duì)護(hù)理人員的信任[10]。文獻(xiàn)[11]報(bào)道，注射部位、注射角度、推注時(shí)間、按壓時(shí)間等均可影響皮下出血的發(fā)生。與本研究發(fā)現(xiàn)，注射10 s、停留10 s、拔針不按壓的方法能明顯降低注射部位皮下出血及疼痛的發(fā)生率，并且能夠減少護(hù)士的工作量。

3.1 注射時(shí)間 LMWH皮下注射所致的局部出血與其注射后局部藥物濃度高有很大關(guān)系，在LMWH注射過程中適當(dāng)延長(zhǎng)推注時(shí)間可以減慢藥物進(jìn)入皮下組織的速度，降低注射藥物對(duì)皮膚產(chǎn)生的壓力，而注射完畢停留10 s再拔針，能夠使組織充分吸收藥液，避免了拔針時(shí)藥液對(duì)局部的刺激，從而減少皮下出血及疼痛[12]。但是對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間注射(30 s)微量的液體(<1 ml)是困難的，這需要操作者的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性、患者的最大合作意圖、安定的環(huán)境和每秒鐘注射極少量液體的能力。本研究結(jié)果顯示，方法A能夠顯著降低皮下出血、疼痛的發(fā)生率及程度，說明注射10 s、停留10 s的方法優(yōu)于注射30 s的方法，與張菊霞等[3]的研究以及國外的文獻(xiàn)[13，14]報(bào)道結(jié)果有差異。同時(shí)本研究中A方法皮下出血的發(fā)生率為40.5%，高于文獻(xiàn)[15]的研究結(jié)果。侯立君等[15]研究中，皮下出血以面積定義，且面積5 mm×5 mm以上為皮下出血定義，觀察時(shí)間未予以說明，而本研究中將最大直徑大于2 mm的皮膚變色定義為皮下出血，觀察時(shí)間為注射后48 h，此時(shí)為皮下出血的最大峰值。因此本研究中皮下出血較高的發(fā)生率可能與對(duì)于皮下出血程度評(píng)價(jià)方法的不同及樣本量大小有關(guān)，包括測(cè)量方法(直徑和面積)，皮下出血的定義等，導(dǎo)致結(jié)果有差異。

3.2 按壓方法 本研究結(jié)果顯示，四種方法中，方法A能夠顯著降低皮下出血、疼痛的發(fā)生率，方法A、C與B、D相比，能顯著減輕皮膚變色的程度，A、C方法之間測(cè)量皮膚變色直徑無明顯差異，表明注射后不按壓注射部位皮膚能顯著減少皮下出血發(fā)生及程度，與文獻(xiàn)[15-17]的研究結(jié)果相一致。其可能的機(jī)制是按壓時(shí)的力量可能會(huì)造成局部毛細(xì)血管損傷形成皮下出血，并且ACS患者在抗血小板治療期間，血小板功能收到抑制，更易引起出血。垂直皺褶法進(jìn)針、拔針可減少組織損傷，能避免皮膚表面出血[18]。研究表明，注射后不用棉簽壓迫，并沒有加重注射部位皮下出血及疼痛程度，因此采用注射10 s，停留10 s，注射后不按壓的方法，既減輕了患者不舒適感，也節(jié)省了護(hù)士工作時(shí)間，更利于臨床護(hù)士操作。

綜上所述，本研究結(jié)合了注射時(shí)間及按壓時(shí)間對(duì)皮下出血、疼痛的影響，找到最適合臨床應(yīng)用的LMWH皮下注射方法，即注射10 s，停留10 s，注射后不按壓，能夠最大限度地減少皮下出血和注射部位的疼痛發(fā)生，減輕護(hù)理人員的工作量。

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(2017-11-06收稿 2018-01-20修回)

Effectofinjectiondurationandpressingtimeofsubcutaneouslowmolecularweightheparinonbruisingandpaininpatientswithacutecoronarysyndrome

SHEN Zhiqi，SHI Huan，MA Rui，ZHANG Yuzhen，and SUN Tengwei.Department of Cardiology, General Hospital of Chinese People's Armed Police Force，Beijing 100039，China

ObjectiveTo investigate the effect of the injection duration and pressing time of subcutaneous low molecular weight heparin on bruising and pain in patients with acute coronary syndrome (ACS) during antiplatelet therapy, and to find an effective surgical method.MethodsTwo hundred patients with ACS were enrolled in this study. They were administered with heparin subcutaneously, and each patient received four injections in four different ways. Way A: patients were injected for 10 s, needles were pulled out after 10 s ,and the injection areas were not pressed. Way B: patients were injected for 10 s, needles were pulled out after 10 s, and the injection areas were pressed for 5 min. Way C: patients were injected for 30 s, needles were pulled out ,and the injection areas were not pressed. Way D: patients were injected for 30 s, needles were pulled out ,and the injection areas were pressed for 5 min. The degree of pain at the injection site was evaluated with visual analogue scale (VAS) when the injection was finished, and the largest discoloration diameter was measured 48 h after injection.ResultsWay A’s incidence of subcutaneous bleeding(40.5%) was the lowest. Compared with other ways (67.0%, 58.5%, 58.0%), the difference was statistically significant(P<0.001).The skin discoloration diameters of the four ways were(2.58±2.23)mm,(7.87±11.26)mm,(3.81±3.69)mm and(6.15±9.97)mm respectively. The skin discoloration diameter of Way A and C was significantly smaller than that of B and D, and the difference was statistically significant(P<0.05). There was no statistically significant difference between Way A and C. Way A’s pain rate (44.5%) was the lowest. Compared with Way B (59.5%), the difference was statistically significant (P<0.05). The pain scores of the four ways were (0.70±0.93), (1.13±1.29), (0.94±1.27) and (1.18±1.46) respectively. The pain score of Way A was significantly lower than that of B and D, and the difference was statistically significant (P<0.05).There was no statistically significant difference between A and C.ConclusionsWhen needles are pulled out,and the injection areas are not pressed after the patients with acute coronary syndrome are injected for 10 s, the bruising and pain of patients can be reduced, so can the workload of the nurses.

acute coronary syndrome; low molecular weight heparin; subcutaneous injection; injection duration; pressing time; bruising; pain

武警總醫(yī)院課題基金(WZ2015025)

沈志奇，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

100039 北京，武警總醫(yī)院心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室(CCU)

R473.5

武建虎)