環(huán)形輸尿管支架管改善置管相關(guān)癥狀的臨床觀察

黃 霆，宋日進(jìn)，曹 樸，伍之岳，王安喜

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210001；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210029)

結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，國內(nèi)的治療方式包括經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡取石等，術(shù)后常規(guī)于輸尿管內(nèi)留置雙J管起到內(nèi)引流、支架作用等，但其導(dǎo)致尿頻、血尿、軀體疼痛等相關(guān)的不適癥狀經(jīng)常影響患者生活質(zhì)量，本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科2016年2月至2017年5月期間收治的30例輸尿管軟鏡碎石術(shù)后留置環(huán)形輸尿管支架管的病例資料，與留置雙J管相比,效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析60例單側(cè)腎結(jié)石合并腎積水男性患者的臨床資料，全部患者均成功在全身麻醉下行輸尿管軟鏡鈥激光腎結(jié)石碎石術(shù)后留置輸尿管支架管。使用配對(duì)分組法分為雙J管組及環(huán)形支架管組，每組30例。雙J管組采用美國COOK公司生產(chǎn)的F6雙J管，長26 cm；環(huán)形支架管組采用美國BOSTON公司生產(chǎn)的環(huán)形輸尿管支架管(Polaris loop,型號(hào)M0061552330)，長26 cm。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：既往無留置輸尿管支架管史，本次治療前未服用任何含α受體阻滯劑、抗膽堿藥成分制劑及止痛藥等，均為單側(cè)留置，手術(shù)后次日及術(shù)后4周經(jīng)腹部X線平片或腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)平掃排除較大結(jié)石殘留并證實(shí)雙J支架管位置正常。患者均簽署知情同意書，所有臨床操作均符合我院倫理委員會(huì)的規(guī)定。

排除標(biāo)準(zhǔn):既往有泌尿系統(tǒng)畸形、膀胱出口梗阻、壓力性尿失禁、神經(jīng)源性排尿功能障礙、嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染等病史；病程中有嚴(yán)重感染發(fā)熱(體溫>38 ℃)、腎功能不全者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)泌尿系腫瘤或息肉者、輸尿管狹窄難以進(jìn)軟鏡鞘需行二期手術(shù)治療者；術(shù)后X線片或腹部CT示腎臟、輸尿管或膀胱內(nèi)明顯結(jié)石殘留者。

1.2手術(shù)方法全麻下行輸尿管軟鏡鈥激光腎結(jié)石碎石術(shù)后，環(huán)形支架管組首先將環(huán)形輸尿管支架管浸在生理鹽水中30 s活化涂層，利用豬尾管直管器將環(huán)形輸尿管支架管裝載至導(dǎo)絲上，將其沿導(dǎo)絲逆行置入輸尿管內(nèi)，注意輸尿管支架上的黑色標(biāo)記位于輸尿管口，圓環(huán)能夠在膀胱內(nèi)自由活動(dòng)。雙J管組常規(guī)在輸尿管鏡下將雙J管沿導(dǎo)絲逆行置入輸尿管內(nèi)，兩組患者均于術(shù)前1 d及術(shù)后4周拔管時(shí)填寫輸尿管相關(guān)癥狀問卷(ureteral stent symptom questionnaire,USSQ)、國際前列腺癥狀評(píng)分(the international prostate symptom score,IPSS)及膀胱過度活動(dòng)癥癥狀評(píng)分問卷表(the overactive bladder symptom scores questionnaire，OABSS)。

2 結(jié) 果

兩組患者在年齡組成、結(jié)石直徑、位置、術(shù)前USSQ、IPSS及OABSS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05，表1)。

表1 兩組患者臨床資料對(duì)照表 (各組n=30)

兩組共60例患者手術(shù)順利，未出現(xiàn)中途退出及失訪者。置管后次日及4周后拔管前腹部X線平片顯示環(huán)狀支架管及雙J管位置滿意(圖1)，未見支架管過度移位及腎臟、輸尿管、膀胱結(jié)石明顯殘留等不良事件。

圖1 置入環(huán)形輸尿管和雙J支架管術(shù)后盆腔X線平片

A：環(huán)形輸尿管支架管；B：雙J支架管，雙J支架管在膀胱內(nèi)5 cm，恰成一個(gè)單環(huán)。

兩組術(shù)后4周排尿癥狀評(píng)分、身體疼痛癥狀評(píng)分、身體一般狀況評(píng)分、IPSS評(píng)分及OABSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

雙J管組中2例患者雙J支架管膀胱內(nèi)長度大于6 cm，分別為6.5 cm及7.5 cm(圖2)，其USSQ排尿癥狀、身體疼痛癥狀、身體一般狀況、OABSS及IPSS評(píng)分分別為36、23、17、13、7分，及39、25、19、14、7分。

圖2 雙J支架管在膀胱內(nèi)長度

表2兩組術(shù)后USSQ、IPSS、OABSS評(píng)分比較

組 別USSQ評(píng)分排尿癥狀評(píng)分身體疼痛癥狀評(píng)分身體一般狀況評(píng)分IPSS評(píng)分(x±s)OABSS評(píng)分(x±s)雙J管組(30例)25．5(10～39)15．6(8～25)13．8(8～19)12．6±2．06．8±1．5環(huán)形支架管組(30例)13．0(10～21)? 9．5(2～17)? 5．9(2～13)? 8．6±1．9?3．5±1．5?

與雙J管組比較，*P<0.05。

3 討 論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，輸尿管軟鏡通過人體自然腔道進(jìn)入腎盂、腎盞并配合以激光碎石，具備微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)，是處理腎結(jié)石的外科首選方式之一[1]。術(shù)后常規(guī)留置雙J支架管起內(nèi)支架和內(nèi)引流引流尿液，減少感染、尿外滲、促進(jìn)結(jié)石排出作用，有效預(yù)防輸尿管狹窄，保護(hù)腎功能,但所留置雙J管常常刺激膀胱及后尿道逼尿肌，使其敏感性增高，誘發(fā)逼尿肌不自主收縮，出現(xiàn)膀胱刺激癥狀、腰部脹痛、小腹脹痛、泌尿系感染等并發(fā)癥，輸尿管支架管相關(guān)癥狀多見于男性,是由于男性較女性輸尿管更長，有的因前列腺增大使雙J管在其膀胱內(nèi)摩擦的面積更大，造成出血、膀胱刺激的機(jī)會(huì)更多，導(dǎo)致發(fā)病率增高[2]。國內(nèi)報(bào)道有75%接受置入雙J管患者自感下腹輕微疼痛，70%患者夜尿>2次，60%患者有尿不盡感，IPSS評(píng)分中中度癥狀者占48%，重度癥狀者達(dá)37%[3]。還有研究證實(shí)當(dāng)輸尿管黏膜受到輸尿管支架刺激后，出現(xiàn)平滑肌間斷性痙攣，抑制輸尿管自主運(yùn)動(dòng)，顯著阻礙結(jié)石的排出[4]。

輸尿管支架管相關(guān)癥狀的產(chǎn)生與多種因素相關(guān)，國內(nèi)研究證實(shí)雙J管本身材質(zhì)越硬，導(dǎo)致并發(fā)癥越重。泌尿系感染可明顯加重[5]。還有研究認(rèn)為雙J管置入膀胱的長度過長將刺激膀胱三角區(qū)及后尿道，致下尿路癥狀風(fēng)險(xiǎn)增高[6]，如雙J管遠(yuǎn)端卷曲經(jīng)過膀胱中線，或卷曲不完全更易引起術(shù)后并發(fā)癥[7]。

既往國內(nèi)采用中西藥干預(yù)和治療輸尿管支架管相關(guān)癥狀影響的研究有一定效果[8-9]。但鑒于藥物引起的口干等副作用和患者依從性所限，均未完全解決其相關(guān)不良反應(yīng)，因此不斷更新和改進(jìn)輸尿管支架管的材料及設(shè)計(jì)具有重要的意義。國外研究證實(shí)環(huán)形輸尿管支架管組疼痛視覺模擬評(píng)分較放置雙J管組有明顯降低[10]，USSQ評(píng)分較雙J管對(duì)照組明顯降低[11]。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)兩組患者不僅在USSQ評(píng)分，而且在IPSS及OABSS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，環(huán)形輸尿管支架管能夠明顯改善輸尿管支架管相關(guān)癥狀。分析其原因在于環(huán)形輸尿管支架管末端兩個(gè)圓環(huán)質(zhì)地較雙J管柔軟，具有良好的生物兼容性，可在膀胱內(nèi)自由浮動(dòng)，相當(dāng)于縮短雙J管膀胱內(nèi)長度，顯著減少刺激膀胱三角區(qū)或后尿道黏膜。減輕局部炎癥反應(yīng)，降低尿道平滑肌敏感性，減少逼尿肌不自主收縮頻率發(fā)生，松弛尿道，降低了尿流出道的阻力，抑制膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)的發(fā)生。

雙J支架管于膀胱內(nèi)長度<5 cm時(shí)，雙J管在膀胱內(nèi)不能成環(huán)，其下段環(huán)狀部分可在輸尿管內(nèi)卷曲造成末端向上移位，甚至遠(yuǎn)端回縮入輸尿管內(nèi)，因此我們研究中保持雙J管組患者雙J支架管于膀胱內(nèi)長度等于5 cm，即其末端恰能在膀胱內(nèi)恰成一個(gè)單環(huán)的長度(圖1B)，由于患者體位變化、輸尿管蠕動(dòng)、導(dǎo)尿管氣囊干擾或重力等因素引起2例患者雙J支架管在膀胱內(nèi)長度為6.5 cm(圖2A)、7.5 cm(圖2B)，我們發(fā)現(xiàn)此類患者USSQ、OABSS及IPSS評(píng)分均隨雙J支架管膀胱內(nèi)長度增加而升高，說明支架管于膀胱內(nèi)長度越長，對(duì)膀胱刺激越大，但由于研究樣本量較小，需下一步擴(kuò)大樣本規(guī)模研究。

綜上，環(huán)形輸尿管支架管明顯改善輸尿管支架管相關(guān)癥狀程度，提高輸尿管支架管患者生活質(zhì)量，在臨床上具有良好的推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1] 孫穎浩,那彥群,葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:428-429.

[2] MATANI YS，AL-GHAZO MA，AL-AZAB RS，et al.Emergency double-J stent insertion following uncomplicated ureteroscopy：risk- factor analysis and recommendations[J].Int Braz J Urol，2013，39(2)：203-208.

[3] 邱智，孫玉成，朱麗珍，等．輸尿管留置雙J管患者生活質(zhì)量的初步調(diào)查[J]．中華泌尿外科雜志，2010，31(12):828-830．

[4] CHEW BH，SEITZ C.Impact of ureteral stenting in ureteroscopy.[J].Curr Opin Urol，2016，26(1):76-80.

[5] 鐘明，唐順利，李凱，等．留置不同材質(zhì)輸尿管支架引起的尿路感染及其相關(guān)因素分析[J]．中國感染控制雜志，2008，7(5):317.

[6] AL-KANDARI AM，AL-SHAI TF，SHAABAN H，et al.Effects of proximal and distal ends of double-J ureteral stent position on postprocedural symptoms and quality of Life：a randomized clinical trial[J].J Endourol，2007，21(7)：698-702.

[7] LIATSIKOS EN，GERSHBAUM D，KAPOOR R，et al.Comparison of symptoms related to position to postioning of double-pigtail stent in upper Pole versus renal pelvis[J].J Endourol，2001，15(3)：299-302.

[8] 黃霆，王林輝，高小峰，等．多沙唑嗪聯(lián)合復(fù)方金錢草治療女性患者雙J支架管相關(guān)癥狀臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，50(46):58-59．

[9] 張志強(qiáng)，于德新，謝棟棟，等．托特羅定聯(lián)合坦索羅辛治療雙J管置人后相關(guān)癥狀的臨床觀察[J].中華泌尿外科雜志，2012，33(9)：692-695.

[10] LIM KS，LAW ZW，CHOW MWL，et al.A prospective randomized single-blinded comparison of ureteral stent with distal loop design and its effect on early stent discomfort and QOL[J].J Urol，2016，195(4)：e752.

[11] KAWAHARA T，ITO H，TERAO H,et al.Changing to a loop-type ureteral stent decreases patients stent-related symptoms.[J].Urol Res，2012，40(6):e763-767.