體位干預(yù)及取胎時(shí)限對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?/h1>

2018-04-26 10:55:50李巧平永美張耀飛

中國現(xiàn)代醫(yī)生訂閱 2018年7期 收藏

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)

李巧 平永美 張耀飛

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)中體位干預(yù)及取胎時(shí)限對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅挠绊憽?方法 選取2014年6月～2016年1月在本院行硬膜外麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦500例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各250例，對(duì)照組產(chǎn)婦常規(guī)平臥位分娩，研究組產(chǎn)婦取右臀墊高30°體位分娩，新生兒出生后立即行臍動(dòng)脈血?dú)夥治觥?結(jié)果 兩組產(chǎn)婦麻醉后、手術(shù)開始前、胎兒娩出時(shí)SBP相對(duì)麻醉前顯著降低，但研究組降低程度相對(duì)較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組pH（7.35±1.02）、PaO2值（17.10±3.50）mmHg，顯著高于對(duì)照組pH（7.24±2.01）、PaO2值（12.20±4.30）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組BE（-1.13±0.20）mmol/L、PaCO2（48.30±4.60）mmHg、乳酸值（3.42±0.62）mmol/L，顯著低于對(duì)照組BE（-0.46±0.28）mmol/L、PaCO2（53.00±5.60）mmHg、乳酸值（4.15±0.48）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)中體位干預(yù)能有效改善新生兒臍動(dòng)脈血?dú)馇闆r，取胎時(shí)限對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果具有重要影響。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；體位干預(yù)；取胎時(shí)限；新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）07-0118-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of body position intervention and fetus delivery time limit in cesarean section on umbilical arterial blood gas analysis in neonates. Methods From June 2014 to January 2016， 500 cases of puerpera who were given selective cesarean section under epidural anesthesia in our hospital were selected. The patients were randomly divided into control group and study group， with 250 cases in each group. The control group was given maternal supine routine childbirth， and the study group was given the body position of right hip blocking up for 30° for delivery. Umbilical artery blood gas analysis was carried out immediately after birth. Results SBP after anesthesia， before surgery and upon delivery in both groups was significantly lower than that before anesthesia， but the decreasing degree in the study group was relatively smaller， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the values of pH（7.35±1.02）， PaO2（17.10±3.50）mmHg in the study group were significantly higher than pH （7.24±2.01） and PaO2（12.20±4.30） mmHg in the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）； the values of BE（-1.13±0.20） mmol/L， PaCO2（48.30±4.60）mmHg and lactate （3.42±0.62） mmol/L in the study group were significantly lower than those of BE（-0.46±0.28） mmol/L， PaCO2（53.00±5.60）mmHg and lactate（4.15±0.48）mmol/L in the control group respectively， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The body position intervention in cesarean section can effectively improve the neonatal umbilical artery blood gas. The fetal delivery time limit has a significant impact on the results of neonatal umbilical artery blood gas analysis.

[Key words] Cesarean section； Body position intervention； Fetal delivery time limit； Umbilical arterial blood gas analysis in neonates

近年來，我國剖宮產(chǎn)率逐年增高，但新生兒發(fā)病率、死亡率并未隨之降低，剖宮產(chǎn)新生兒窒息率仍高達(dá)3%[1]。臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲎鳛樵u(píng)價(jià)胎兒氧和及酸堿狀況最可靠指標(biāo)，臨床上常將其用于圍生期窒息的診斷[2]。椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)的首要麻醉方案，具有安全性高、起效快等特點(diǎn)，但術(shù)中低血壓的發(fā)生率較高，易造成胎兒宮內(nèi)缺氧[3]。因此，保持產(chǎn)婦血壓平穩(wěn)對(duì)于產(chǎn)婦及胎兒健康具有重要意義。有報(bào)道顯示，剖宮產(chǎn)時(shí)對(duì)產(chǎn)婦體位進(jìn)行干預(yù)能夠改善血壓狀況[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)中自子宮肌層切開后，手術(shù)醫(yī)生徒手進(jìn)入宮腔至胎兒取出夾閉臍帶的時(shí)間被稱為取胎時(shí)限，有研究顯示取胎時(shí)限是引起新生兒缺氧甚至窒息的重要原因[5]。但目前國內(nèi)相關(guān)研究仍較少?；诖?，本研究選擇2014年6月～2016年1月在本院行硬膜外麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)手術(shù)的500例產(chǎn)婦，并對(duì)其進(jìn)行不同體位的干預(yù)，并記錄其取胎時(shí)限，分析體位干預(yù)及取胎時(shí)限對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅挠绊?，以期為手術(shù)指導(dǎo)、預(yù)后預(yù)測(cè)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2016年1月本院收治的行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦500例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各250例，年齡18～35歲、孕周37～42周。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)麻醉評(píng)估分級(jí)（ASA分級(jí)）Ⅰ級(jí)，胎膜未破且羊水色和量均正常，無高血壓或糖尿病，肝腎功能正常，無心肺疾病史，術(shù)前胎兒正常，術(shù)前血糖、血電解質(zhì)、血?dú)夂脱樗嶂稻?，血紅蛋白>100 mg/L，自愿加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診剖宮產(chǎn)術(shù)，妊高癥產(chǎn)婦，硬膜外效果不佳改全麻者，產(chǎn)程停滯行剖宮產(chǎn)者，不愿加入本次研究的產(chǎn)婦。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

兩組產(chǎn)婦統(tǒng)一采取L2～3硬膜外麻醉，局麻藥采取2%利多卡因（不含腎上腺素），首次用量為（15.60±2.15）mL，分3次注入，麻醉平面達(dá)T6～8。麻醉開始至胎兒娩出期間，對(duì)照組產(chǎn)婦常規(guī)平臥位分娩，研究組產(chǎn)婦取右臀墊高30°體位。對(duì)兩組產(chǎn)婦快速輸入乳酸鈉林格氏液（960±102）mL，預(yù)防血壓下降。在此期間不使用麻黃堿，不吸氧。期間如出現(xiàn)收縮壓低于13.33 kPa，給予注射去氧腎上腺素。新生兒出生后立即用止血鉗夾住臍帶兩端，抽取臍動(dòng)脈血2 mL，行臍動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)。

1.3觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

分別記錄兩組產(chǎn)婦麻醉前、麻醉后即刻、手術(shù)開始前、胎兒娩出時(shí)收縮壓（systolic blood pressur，SBP）；采用GEM Premier 3000 全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)兩組新生兒臍動(dòng)脈pH、堿剩余（BE）、氧氣分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、乳酸（lac）；記錄研究組產(chǎn)婦體重指數(shù)（BMI）、年齡、切口方向類型、胎兒體重、胎位、胎頭入盆情況等一般資料；記錄研究組產(chǎn)婦取胎時(shí)限；分析兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)獠町悾捎肅OX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸分析研究組產(chǎn)婦一般資料對(duì)取胎時(shí)限的影響，并進(jìn)一步分析研究組產(chǎn)婦取胎時(shí)限與新生兒臍動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)的關(guān)系及剖宮產(chǎn)取胎時(shí)限遞增對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵档挠绊?。血?dú)庠\斷異常標(biāo)準(zhǔn)：pH≤7.20，BE≤-8 mmol/L，PaO2≤14.0 mmHg，PaCO2≥65.0 mmHg，乳酸≥8 mmol/L[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，兩者之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)SBP比較

麻醉前兩組產(chǎn)婦SBP相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組產(chǎn)婦麻醉后即刻、手術(shù)開始前、胎兒娩出時(shí)SBP相對(duì)麻醉前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但研究組降低程度相對(duì)較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵当容^

研究組pH、PaO2值顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組BE、PaCO2、乳酸值顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3研究組剖宮產(chǎn)取胎時(shí)限與新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵店P(guān)系分析

對(duì)研究組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)取胎時(shí)限與新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅南嚓P(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示取胎時(shí)限與新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵礟aCO2、乳酸呈正相關(guān)，與pH、PaO2、BE呈負(fù)相關(guān)，見表3。

2.4 剖宮產(chǎn)取胎時(shí)限遞增對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵档挠绊懛治?/p>

對(duì)250例研究組產(chǎn)婦取胎時(shí)限進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析其對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵档挠绊?，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著取胎時(shí)限的延長(zhǎng)，新生兒臍動(dòng)脈血?dú)飧髦笜?biāo)異常的發(fā)生率顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領(lǐng)域的重要手術(shù)，隨著麻醉、輸血、縫合材料、控制感染等措施的進(jìn)步，我國剖宮產(chǎn)率不斷攀升，部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率甚至高達(dá)70%以上，但新生兒窒息仍時(shí)有發(fā)生[7]。Apgar評(píng)分及羊水狀況是評(píng)估新生兒窒息的傳統(tǒng)方式，但人們近年來逐漸發(fā)現(xiàn)Apgar評(píng)分不能發(fā)現(xiàn)亞臨床缺氧狀態(tài)，僅靠新生兒自救，可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，影響腦細(xì)胞正常發(fā)育，從而不同程度影響嬰幼兒智力的發(fā)育，且易受主觀因素影響，因此很難完全客觀反映新生兒缺氧的真實(shí)情況[8]。臍動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)胎兒氧和及酸堿度的最可靠指標(biāo)，被認(rèn)為能夠彌補(bǔ)Apgar評(píng)分不足，能更客觀、靈敏、直接地反映胎兒缺血缺氧程度，國際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為其是診斷圍產(chǎn)期窒息的關(guān)鍵指標(biāo)[9-12]。低血壓是嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的危險(xiǎn)因素，還會(huì)導(dǎo)致胎盤血流迅速下降，從而造成胎兒宮內(nèi)缺氧或酸中毒[13]。有報(bào)道顯示，剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓發(fā)生率可達(dá)80%以上，且剖宮產(chǎn)體位與低血壓存在一定關(guān)聯(lián)。另有報(bào)道認(rèn)為取胎時(shí)限過長(zhǎng)會(huì)引起胎盤供血不足，從而導(dǎo)致胎兒缺血缺氧[14-16]。但相關(guān)報(bào)道較少，因此，本研究對(duì)此作進(jìn)一步探討。

有研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)產(chǎn)婦平臥位，腹腔靜脈被壓迫，而腰麻后會(huì)導(dǎo)致靜脈壓迫加重及區(qū)域性血管擴(kuò)張，致使血壓過多積于下肢，造成產(chǎn)婦排血量、回心血量急劇下降，血壓降低，因此，對(duì)剖宮產(chǎn)體位進(jìn)行干預(yù)能夠改善低血壓狀況[17，18]。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦麻醉后即刻、手術(shù)開始前、胎兒娩出時(shí)SBP相對(duì)麻醉前顯著降低，但研究組降低程度相對(duì)較小，證實(shí)了相關(guān)結(jié)論，原因?yàn)楫a(chǎn)婦子宮左傾，減少對(duì)腹壁大血管的壓迫，從而增加回心血量及排血量。有文獻(xiàn)顯示，體位干預(yù)后能有效改善新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)[19]。本研究結(jié)果顯示，研究組pH、PaO2值顯著高于對(duì)照組，BE、PaCO2、乳酸值顯著低于對(duì)照組，即研究組血?dú)庵笜?biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，與以上結(jié)論一致，說明剖宮產(chǎn)時(shí)保持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定能夠減少新生兒的損傷，從而改善新生兒血?dú)?。目前業(yè)界對(duì)剖宮產(chǎn)取胎時(shí)限與臍動(dòng)脈血?dú)庵店P(guān)系的意見尚不統(tǒng)一，有研究認(rèn)為取胎時(shí)限超過150 s，與新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵迪嚓P(guān)，也有研究?jī)烧卟⒉魂P(guān)聯(lián)。本研究通過對(duì)研究組產(chǎn)婦取胎時(shí)限與新生兒臍動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示取胎時(shí)限與新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵礟aCO2、乳酸呈正相關(guān)，與pH、PaO2、BE呈負(fù)相關(guān)，隨著取胎時(shí)限的延長(zhǎng)，新生兒臍動(dòng)脈血?dú)飧髦笜?biāo)異常的發(fā)生率顯著增高，與前者研究結(jié)論類似。出現(xiàn)不同結(jié)論的原因可能為入選標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，如產(chǎn)婦、胎兒狀態(tài)可能導(dǎo)致臍動(dòng)脈血?dú)獠町?；另外，術(shù)前產(chǎn)婦是否接受低血壓處理及吸氧干預(yù)等也能導(dǎo)致結(jié)果差異。分析取胎時(shí)限對(duì)臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的影響機(jī)制，可能為：（1）剖宮產(chǎn)會(huì)對(duì)子宮胎盤及臍帶造成影響，降低胎兒供血量；（2）剖宮產(chǎn)會(huì)刺激胎兒產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使胎兒耗氧量增大及羊水吸入，引發(fā)胎兒缺氧；（3）宮內(nèi)操作會(huì)使產(chǎn)婦腹主動(dòng)脈及腹腔靜脈壓迫加重，造成胎盤供血量減小。

綜上所述，剖宮產(chǎn)中體位干預(yù)能有效改善新生兒臍動(dòng)脈血?dú)馇闆r，取胎時(shí)限對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果具有重要影響，取胎時(shí)限越長(zhǎng)，新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果越差。

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（收稿日期：2017-10-23）

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