認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練在改善顱腦損傷患者認(rèn)知功能及生存質(zhì)量中的應(yīng)用

程義仙 余建香 戚東靜 余國峰

[摘要] 目的 探討認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練在改善顱腦損傷患者認(rèn)知功能及生存質(zhì)量中的應(yīng)用。 方法 選取2015年1月～2017年5月顱腦損傷伴認(rèn)知功能障礙患者86例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。兩組在藥物治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)康復(fù)干預(yù)，干預(yù)組再加認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。兩組均干預(yù)8周。評估并比較兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能指標(biāo)[簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）、洛文斯頓成套測驗量表（LOTCA）和記憶商（MQ）評分]及生存質(zhì)量變化。 結(jié)果 干預(yù)8周后，兩組MMSE、LOTCA評分和MQ評分均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組上升幅度較對照組更明顯（P<0.05）；干預(yù)8周后，兩組心理健康、生理健康、環(huán)境關(guān)系與社會關(guān)系等生存質(zhì)量評分均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組上升幅度較對照組更明顯（P<0.05）。 結(jié)論 認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練用于顱腦損傷伴認(rèn)知功能障礙患者可延緩其認(rèn)知障礙的發(fā)生，改善其認(rèn)知功能，并可提高其生存質(zhì)量，改善其預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練；認(rèn)知功能；生存質(zhì)量

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）07-0086-03

[Abstract] Objective To investigate the application of cognitive rehabilitation training in improving cognitive function and quality of life in patients with craniocerebral injury. Methods 86 craniocerebral injury patients with cognitive impairment from January 2015 to May 2017 were randomly divided into intervention group and control group. The two groups were given routine rehabilitation intervention on the basis of drug treatment. And the intervention group was also given cognitive rehabilitation training. Both groups were intervention for 8 weeks. The changes of cognitive function indicators including mini-mental state examination（MMSE）， the Loewenstein occupational therapy cognitive assessment（LOTCA） and memory quotient（MQ） score and quality of life before and after intervention were evaluated and compared between the two groups. Results After 8 weeks of intervention， the scores of MMSE， LOTCA and MQ in both groups increased to some extent（P<0.05 or P<0.01）， and the increase rate in intervention group was more obvious than that in control group（P<0.05）. The scores of quality of life including mental health， physical health， environmental relations and social relations were increased to some extent after 8 weeks of intervention（P<0.05 or P<0.01）. The increase rate in the two groups was more significant than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Cognitive rehabilitation training for craniocerebral injury patients with cognitive impairment can delay the cognitive impairment， improve their cognitive function，their quality of life and their prognosis.

[Key words] Craniocerebral injury；Cognitive rehabilitation training；Cognitive function；Quality of life

顱腦損傷是臨床常見的急重癥，病情較危重，治療后致殘率及病死率較高，即使存活后也會留有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，其中認(rèn)知功能障礙較為常見，對日常工作及生存質(zhì)量影響較明顯[1，2]。以往對顱腦損傷治療主要重視早期生命搶救，而忽視后期遺留神經(jīng)后遺癥的早日康復(fù)。近年來雖然對神經(jīng)后遺癥有所重視，但也主要集中于患肢體功能和語言功能康復(fù)，而對認(rèn)知功能障礙的康復(fù)方面干預(yù)研究相對較少[3，4]。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是對獲得性腦損傷而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降而采取的綜合性康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)方法，在顱腦損傷伴認(rèn)知功能障礙患者中的應(yīng)用國內(nèi)外鮮有報道[5，6]。本研究分析了認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練在改善顱腦損傷患者認(rèn)知功能及生存質(zhì)量中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年5月在我院住院治療顱腦損傷伴認(rèn)知功能障礙患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查確診，均行保守治療，且病情<3個月；（2）病情穩(wěn)定，意識清醒，存在不同程度認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）以往有神經(jīng)、精神及認(rèn)知障礙者；（2）病情危重、意識不清、失語或失認(rèn)者。拋硬幣法將病例分為干預(yù)組和對照組。兩組病例性別、年齡、疾病類型及格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

兩組在藥物治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括健康教育、用藥干預(yù)、預(yù)防并發(fā)癥、保持抗痙攣體位、轉(zhuǎn)移、平衡和步態(tài)訓(xùn)練等。干預(yù)組再加認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，包括：（1）注意力訓(xùn)練：通過刪除作業(yè)、猜測游戲等方式對患者進(jìn)行訓(xùn)練；（2）記憶力訓(xùn)練：采用圖片記憶、背數(shù)、圖像再生、短文復(fù)述、詞語配對等方法強(qiáng)化其近期記憶訓(xùn)練；（3）語言交流功能訓(xùn)練：采用閱讀和描述圖片、漫畫書刊等內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練；（4）計算力訓(xùn)練：設(shè)計一些與患者的日常生活有關(guān)的內(nèi)容，如模擬超市購物、餐館點菜等進(jìn)行簡單數(shù)學(xué)運(yùn)算進(jìn)行訓(xùn)練，逐漸提高難度；（5）思維訓(xùn)練：通過拼積木、計算、物體形狀識別、物品分類等進(jìn)行訓(xùn)練。兩組均干預(yù)8周。評估并比較兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能指標(biāo)[簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）、洛文斯頓成套測驗量表（LOTCA）和記憶商（MQ）評分]及生存質(zhì)量變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知功能指標(biāo)[7] 采用MMSE、LOTCA量表和MQ評分聯(lián)合評估，其中MMSE量表總分30分，包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力和語言能力等5項；LOTCA量表總分91分，包括定向力檢查、知覺檢查、視運(yùn)動組織檢查和思維運(yùn)作檢查。MQ評分包括指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由記憶、無意義圖像再認(rèn)和人像特點回憶等5個分項，將5項總分換算出MQ，MMSE、LOTCA量表和MQ評分得分越高表示其認(rèn)知功能越佳。

1.3.2 生存質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)[8] 采用WHOQOL-BREF量表評估，包括心理、生理、環(huán)境與社會等領(lǐng)域，共有26個問題，分?jǐn)?shù)越高則表明生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MMSE、LOTCA評分和MQ評分比較

干預(yù)前兩組LOTCA評分和MQ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)8周后，兩組MMSE、LOTCA評分和MQ評分均不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組上升幅度較對照組更明顯（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組生存質(zhì)量比較

兩組干預(yù)前心理健康、生理健康、環(huán)境關(guān)系與社會關(guān)系等生存質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)8周后，兩組心理健康、生理健康、環(huán)境關(guān)系與社會關(guān)系等生存質(zhì)量評分均不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組上升幅度較對照組更明顯（P<0.05）。見表3。

3 討論

認(rèn)知障礙是顱腦損傷患者較常見的并發(fā)癥，臨床上主要表現(xiàn)為為記憶能力、注意力語言交流能力、時空辨認(rèn)和邏輯推理及抽象思維能力等受損為主，其病情呈慢性、進(jìn)行性加重趨勢。相對于顱腦損傷后運(yùn)動功能障礙而言，認(rèn)知功能障礙對患者的生活質(zhì)量影響往往更為突出且持續(xù)時間更長，關(guān)系到患者神經(jīng)與運(yùn)動功能的恢復(fù)和日常生活能力的提高，給家庭和社會帶來較大的負(fù)擔(dān)[9，10]。顱腦損傷后認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，大多數(shù)學(xué)者其主要機(jī)制為神經(jīng)細(xì)胞的缺血、缺氧損傷影響認(rèn)知相關(guān)功能區(qū)，主要是海馬區(qū)的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，使得神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元變性、壞死或凋亡，引起腦組織萎縮導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[11，12]。近年來研究發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有很強(qiáng)的重塑性和代償性，通過及時早期干預(yù)在適宜狀態(tài)下可促使部分神經(jīng)元再生與修復(fù)，激活部分備用突觸形成腦神經(jīng)旁路系統(tǒng)，實現(xiàn)病灶周圍或健側(cè)腦細(xì)胞中樞神經(jīng)功能代償，促進(jìn)并實現(xiàn)中樞神經(jīng)功能代償和運(yùn)動反射的重建，極大地發(fā)揮腦的可塑與代償性[13-15]，因此顱腦損傷患者予以早期康復(fù)干預(yù)對神經(jīng)功能恢復(fù)意義重大。

本研究認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練通過對患者現(xiàn)狀的進(jìn)行評估，通過注意力、記憶力、語言交流功能、計算力及思維訓(xùn)練等方法，對患者的視覺、聽覺、觸覺等多方面進(jìn)行有效刺激，通過往事回憶、現(xiàn)實定向和再激發(fā)3個環(huán)節(jié)，刺激海馬區(qū)的神經(jīng)系統(tǒng)回路，促進(jìn)了新的有效神經(jīng)通路的形成及突起的再生，可以誘發(fā)與學(xué)習(xí)、記憶等相關(guān)的腦功能區(qū)，尤其是海馬-內(nèi)側(cè)顳葉-皮質(zhì)下功能的結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯的可塑性變化，激活受損的大腦神經(jīng)細(xì)胞，促使患者認(rèn)知功能的逐漸改善[16-18]；使大腦皮層重新進(jìn)行組織，調(diào)動腦組織參與細(xì)胞發(fā)揮代償作用，促進(jìn)對所有頻率的知覺和大腦對聽覺信息的整合，受損的神經(jīng)細(xì)胞，尤其是海馬區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞被激活，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞和突起的再生，最大程度發(fā)揮大腦的可塑性和代償性，使得大腦的形象思維增快，縮短了反應(yīng)時間，因而提高了腦損傷患者工作記憶能力，減輕或延緩認(rèn)知功能的損害，最終達(dá)到改善認(rèn)知功能的效果[19-20]。本研究顯示干預(yù)8周后，干預(yù)組MMSE、LOTCA評分和MQ評分上升幅度較對照組更明顯。提示認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練用于顱腦損傷伴認(rèn)知功能障礙患者可延緩其認(rèn)知障礙的發(fā)生，改善其認(rèn)知功能。同時研究還發(fā)現(xiàn)干預(yù)8周后，干預(yù)組心理健康、生理健康、環(huán)境關(guān)系與社會關(guān)系等生存質(zhì)量評分上升幅度較對照組更明顯。提示認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練用于顱腦損傷伴認(rèn)知功能障礙患者可提高其生存質(zhì)量。

總之，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練用于顱腦損傷伴認(rèn)知功能障礙患者可延緩其認(rèn)知障礙的發(fā)生，改善其認(rèn)知功能，并可提高其生存質(zhì)量，改善其預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Corrigan JD，Selassie AW，Orman JA. The epidemiology of traumatic brain injury[J]. J Head Trauma Rehabil，2010， 25（2）：72-80.

[2] Wilde MC，Castriotta RJ，Lai JM，et al. Cognitive impairment in patients with traumatic brain injury and obstructive sleep apnea[J]. Arch Phys Med Rehabil，2007，88（10）：1284-1288.

[3] 勵建安. 腦外傷康復(fù)的現(xiàn)狀與未來發(fā)展趨勢[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（12）：1095-1097.

[4] 黃歡，金榮疆. 國內(nèi)近十年腦損傷后認(rèn)知障礙康復(fù)研究概況[J]. 中國康復(fù)理論與實踐， 2008，14（2）：105-107.

[5] 楊富英，呂小春，關(guān)惠儀，等. 認(rèn)知功能訓(xùn)練對腦損傷后記憶障礙的影響[J]. 中華護(hù)理雜志，2008，43（11）：975-977.

[6] 黃桂蘭，許明，黎帥，等. 認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療腦損傷后認(rèn)知功能障礙的Meta分析[J]. 中國康復(fù)，2017，32（2）：95-98.

[7] 陳生弟，樊東升，高旭光，等. 中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識[J]. 中華內(nèi)科雜志，2006， 45（2）：171-173.

[8] 田琨. 老年性顱腦損傷患者生活質(zhì)量及其影響因素[J]. 中國老年學(xué)雜志，2011，31（9）：1629-1630.

[9] Rostomily RC，Berger MS，Ojemann GA，et al. Post operative deficits and functional recovery followin grem oval of tumors involving the dominant hemisphere supplement ary motorarea[J]. Neurosurg，2008，7（5）：62-68.

[10] 戴偉川，陳峻嚴(yán)，高宏志，等. 額葉底部腦挫裂傷患者認(rèn)知功能障礙特征及其機(jī)制的初步研究[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（5）：345-349.

[11] Bocti C，Legault V，Leblanc N，et al. Vascular cognitive impairment：Most useful subtests of the Montreal Cognitive Assessment in minor stroke and transient ischemic attack[J]. Dement Geriatr Cogn Disord， 2013，36（3-4）：154-162.

[12] 鄭平，童武松. 顱腦損傷后神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變化與認(rèn)知障礙的研究進(jìn)展[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（2）：199-202.

[13] 孫詠虹，吳冰潔. 豐富康復(fù)訓(xùn)練與神經(jīng)可塑性[J]. 中國康復(fù)理論與實踐，2010，16（7）：635-637.

[14] Ashman TA，Gordon WA，Cantor JB，et al. Neuro-behavioral consequences of traumatic brain injury[J]. Mt Sinai J Med，2006，73（7）：999-1005.

[15] Cicerone KD，Mott T，Azulay J，et al. Community integration and satisfaction with functioning after intensive cognitive rehabilitation for traumatic brain injury[J]. Arch Phys Med Rehabil，2004，85（6）：943-950.

[16] 黃銀喜，黃英. 康復(fù)訓(xùn)練對輕中型顱腦損傷認(rèn)知功能恢復(fù)作用[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（11）：42-43.

[17] 楊紅，王光義. 針灸配合康復(fù)訓(xùn)練對顱腦損傷患者生存質(zhì)量及認(rèn)知功能的影響[J]. 沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，18（6）：434-436.

[18] 陳嵐榕，陳劍，邱麗芳，等. 頭穴留針結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療腦外傷后認(rèn)知障礙的臨床療效觀察[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（10）：1300-1302.

[19] Cumming TB，Churilov L，Linden T，et al. Montreal Cognitive Assessment and Mini-Mental State Examination are both valid cognitive tools in stroke[J]. Acta Neurol Scand，2013，128（2）：122-129.

[20] 魏小利，袁媛，徐亞紅. 認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的影響[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2016，1（22）： 149-151.

（收稿日期：2017-09-11）