椎體內(nèi)裂隙對PKP手術(shù)療效的影響探討

王俊，廖中東，萬里，李芬

（黃石市第二醫(yī)院骨科，湖北 黃石 435000）

經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）目前廣泛應(yīng)用于脊柱病理性骨折及骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）的治療中，相關(guān)報道較多[1-3]。但關(guān)于椎體內(nèi)裂隙對手術(shù)療效是否有所影響，則少見相關(guān)報道。本文中，我們總結(jié)了2014-05-2016-05采用PKP手術(shù)治療的OVCF患者80例，其中29例伴有椎體內(nèi)裂隙，現(xiàn)對其療效進行分組對比研究，探討椎體內(nèi)裂隙對PKP手術(shù)療效的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

依據(jù)術(shù)前X線片、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，將80例OVCF患者分為兩組：裂隙組29例，均為術(shù)前存在明顯的椎體內(nèi)裂隙征（X線檢查有明顯的線形或半月形透亮陰影；CT表現(xiàn)更為不均勻和不規(guī)則，包括椎體下終板延伸至椎間隙裂隙者），其中男10例，女 19例，患者年齡為 57-78歲，平均（63.6±14.3）歲，傷椎分布：T102例，T114例，T128例，L110例，L25例；無裂隙組51例，術(shù)前檢查未見椎體內(nèi)裂隙樣改變，其中男18例，女33例，年齡56-79歲，平均（65.2±13.4）歲，傷椎分布 T104例，T119例，T1214例，L120例，L215例。統(tǒng)計兩組患者的男女比例、平均年齡和傷椎分布情況，組間對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），有較好的可比價值。

1.2 手術(shù)方法

80例患者均由我科同一組術(shù)者開展單側(cè)PKP手術(shù)，患者俯臥，腹部懸空，經(jīng)C臂機透視確定進針點后，作局部麻醉，由椎弓根外上象限穿刺，穿刺針注意盡量擴大外展角、使其接近或超過椎體中線，但應(yīng)避免損傷椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。經(jīng)C臂機監(jiān)測下，穿刺針的針尖抵達椎體前1/3為佳。抽出穿刺針內(nèi)芯，并置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入工作套管，并置入球囊，將球囊緩慢擴張，待傷椎高度矯正滿意后，退出球囊，并在C臂機監(jiān)視下，將調(diào)制好的骨水泥（黏稠拉絲期為佳）緩慢注入傷椎內(nèi)部。對于存在椎體內(nèi)裂隙征者，術(shù)前仔細(xì)分析影像學(xué)資料，充分了解裂隙的位置及大小，在注射骨水泥之前，推入適量的明膠海綿防止骨水泥滲漏，在骨水泥的黏稠拉絲期進行推注，若術(shù)前觀察影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)椎體后緣皮質(zhì)缺損，則在術(shù)前擺放患者體位時加大傷椎后伸角度，盡量使得椎體后緣皮質(zhì)缺損“關(guān)門”。若骨水泥填充良好或出現(xiàn)滲漏跡象，立即停止骨水泥注入。骨水泥凝固后，緩緩拔出穿刺針?；颊咝g(shù)后繼續(xù)俯臥30 min，術(shù)后1 d可在支具保護下康復(fù)鍛煉。術(shù)后長期予以正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療（口服：鈣劑+維生素D3+阿侖膦酸鈉片）。

1.3 術(shù)后觀察

80例患者術(shù)后隨訪1年以上，觀察其術(shù)前、術(shù)后3 d和1年時的相關(guān)療效指標(biāo)：（1）疼痛VAS評分以及 Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）；（2）傷椎前緣相對高度、后凸Cobb角的影像學(xué)指標(biāo)變化情況；（3）術(shù)中骨水泥滲漏情況，以及術(shù)后骨水泥分布情況。

其中，傷椎前緣相對高度=傷椎前緣/上、下椎體前緣高度的平均值×100%。依據(jù)術(shù)后X線所示的骨水泥分布情況，將其分為以下類別：（1）團塊型：骨水泥呈團塊型分布，邊緣光滑；（2）海綿型：骨水泥沿骨小梁間隙分布，形似海綿；（3）混合型：骨水泥的分布特點為：中央呈團塊型、周邊為海綿型分布。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均以Microsoft Excel 2010版軟件進行匯總統(tǒng)計，并導(dǎo)入SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，其中計數(shù)資料對比采用卡方檢驗（x2），計量資料對比采用t檢驗，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例患者均順利完成PKP手術(shù)，術(shù)后隨訪1年以上，對兩組患者的相關(guān)指標(biāo)進行統(tǒng)計對比，結(jié)果如表1-4內(nèi)容。

2.1 VAS評分和ODI指數(shù)

80例患者術(shù)后的VAS評分和ODI指數(shù)均有顯著性改善（P＜0.05）。組間相比，裂隙組的兩項指標(biāo)在術(shù)前均顯著高于無裂隙組（P＜0.05）；而術(shù)后3 d，其改善效果差于無裂隙組（P＜0.05），但術(shù)后1年時未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組OVCF患者行PKP手術(shù)前后的VAS評分和ODI指數(shù)對比

2.2 傷椎前緣相對高度和后凸Cobb角

所有患者術(shù)后，其傷椎前緣相對高度和后凸Cobb角均得到了顯著性矯正（P＜0.05）；組間對比，兩組術(shù)前的上述指標(biāo)較為相近（P＞0.05），但裂隙組術(shù)后3 d時的矯正效果更佳（P＜0.05），術(shù)后1年則未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。同時，裂隙組術(shù)后1年的兩項指標(biāo)矯正丟失度顯著大于無裂隙組（P＜0.05），見表2和圖1。

2.3 骨水泥用量和分布情況

裂隙組的骨水泥用量為（5.4±1.1）ml，顯著多于無裂隙組的（4.3±1.2）ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.059,P=0.001）。而骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況對比，裂隙組以團塊型為主，無裂隙組則以海綿型和混合型為主，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組OVCF患者行PKP手術(shù)的傷椎矯正效果對比

圖1 患者，男性，71歲，L1椎體壓縮性骨折：a-b:術(shù)前CT和MRI示椎體內(nèi)裂隙征；c：PKP術(shù)后3 d行X線檢查示骨水泥填充良好，傷椎矯正滿意；d:術(shù)后12個月，側(cè)位X線片見傷椎高度有明顯丟失。

表3 兩組OVCF行PKP術(shù)后的骨水泥分布情況對比

2.4 骨水泥滲漏情況

兩組術(shù)后均有骨水泥滲漏發(fā)生，其中裂隙組總滲漏率為17.2%，以椎體周圍滲漏為主（10.4%）；無裂隙組則為17.6%，以椎間盤滲漏為主（11.8%）。兩組的骨水泥滲漏率較為相近（P＞0.05），但骨水泥滲漏類型有明顯差異性（P＜0.05），見表4。

表4 兩組OVCF行PKP術(shù)后的骨水泥滲漏情況對比

3 討論

椎體內(nèi)裂隙征在OVCF患者中較為常見，一般認(rèn)為其形成原因與傷椎內(nèi)的缺血性骨壞死有關(guān)[4]。目前，PKP手術(shù)是治療OVCF的首選方案，其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛改善顯著，同時傷椎高度和后凸Cobb角矯正滿意，其療效頗受學(xué)者們肯定。但目前，關(guān)于椎體內(nèi)裂隙對PKP手術(shù)療效是否有一定影響，則少見研究報道。為此，我們收集了80例行PKP手術(shù)治療的OVCF患者，將其中29例存在椎體內(nèi)裂隙征者作為裂隙組，另51例作為無裂隙組，進行組間對比，以探討其療效是否有所差異性。結(jié)果提示，存在椎體內(nèi)裂隙征的OVCF患者行PKP手術(shù)有如下特點：（1）骨水泥用量偏多，且骨水泥分布以團塊型為主（19/29），滲漏率并未升高，但以椎體周圍滲漏多見（10.4%）；（2）術(shù)后早期（3 d）的傷椎矯正效果更佳、但遠期矯正丟失度較多；（3）術(shù)后早期（3 d）的疼痛和功能障礙改善差于無裂隙組，而遠期（術(shù)后1年）恢復(fù)仍較可觀。朱雪娥等[5]則指出，椎體內(nèi)裂隙樣變對PVP的止痛療效、功能改善與骨水泥外漏發(fā)生率無明顯影響,但對骨水泥的外漏類型有一定影響。我們分析其原因如下：

因椎體內(nèi)裂隙的存在，OVCF患者行PKP手術(shù)時一般無需刻意調(diào)整穿刺位置即可將骨水泥填滿裂隙，但由于裂隙周圍均是壞死硬化骨，導(dǎo)致骨水泥難以良好地滲入骨小梁組織，在影像學(xué)上呈典型的“團塊型”分布，使得骨與骨水泥之間的交聯(lián)不佳，隨著時間的延長，可能發(fā)生骨水泥松動、移位，導(dǎo)致矯正度有所丟失；另外，椎體內(nèi)裂隙的存在也導(dǎo)致骨水泥分布不夠均勻，椎體局部未得到有效支撐，從而造成術(shù)后早期療效略差。李亮等[6]回顧性分析了PKP手術(shù)治療的61例伴椎體內(nèi)裂隙征OVCF患者，認(rèn)為骨水泥呈海綿型分布比團塊型分布模式更能有效穩(wěn)定地緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量。余偉波等[7-8]則指出，若裂隙處于傷椎中部，對其穩(wěn)定性影響較??；但若偏于椎體下方，后期隨訪中更易出現(xiàn)嚴(yán)重的椎體再塌陷及后凸畸形，矯正度丟失明顯。本研究中，裂隙組術(shù)后1年的傷椎前緣高度和后凸Cobb角矯正丟失度均顯著高于無裂隙組（P＜0.05）；且術(shù)后3 d的VAS評分和ODI指數(shù)明顯差于無裂隙組（P＜0.05），與上述學(xué)者的觀點相近。因此，對此類患者行PKP手術(shù)時，應(yīng)盡量整通道和注射位置，使骨水泥達到更理想的填充效果，促使骨與骨水泥之間達到良好的交聯(lián)，術(shù)后康復(fù)時應(yīng)注意對傷椎的保護，盡量避免術(shù)后矯正度丟失。

另外，在骨水泥滲漏方面，椎體內(nèi)裂隙并未增加其發(fā)生率（17.2%VS 17.6%，P＞0.05）。李楠等[9]亦認(rèn)為，由于裂隙內(nèi)壓力較低，骨水泥注入較安全、容易，不會增加骨水泥滲漏率。但由于其破口較大，填充的骨水泥易從破口向椎體周圍滲漏（10.4%），因此，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)分析其X線和CT中的裂隙位置和大小，在骨水泥注入前適當(dāng)推入部分明膠海綿可降低其滲漏率，本研究中，裂隙組的骨水泥滲漏率甚至略低于無裂隙組，亦與此有關(guān)。若椎體后緣皮質(zhì)有缺損，術(shù)前擺放體位時，可加大其傷椎后伸角度，促使缺損部位“關(guān)門”。

綜上所述，存在椎體內(nèi)裂隙的OVCF患者行PKP手術(shù)時，其骨水泥分布和滲漏類型有所不同，術(shù)后早期有一定的疼痛殘留和傷椎矯正度丟失現(xiàn)象，但隨著時間的推移，其總體療效較好。

參考文獻：

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[5]朱雪娥,吳春根,張繼,等.椎體內(nèi)裂隙樣變對椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折療效的影響[J].介入放射學(xué)雜志,2008,17(2):102-105.

[6]李亮,于學(xué)忠,隋海濤,等.伴裂隙征的骨質(zhì)疏松椎體骨折椎體強化后骨水泥分布模式[J].中國組織工程研究,2013,(26):4789-4796.

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[8]余偉波,梁德,江曉兵,等.椎體內(nèi)裂隙的位置和程度影響傷椎穩(wěn)定性的生物力學(xué)分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2017,39(4):373-378.

[9]李楠,何達,張貴林,等.PVP與PKP治療伴椎體內(nèi)裂隙樣變的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效對比觀察[J].山東醫(yī)藥,2015,(4):1-3.