非瓣膜病心房顫動患者平均血小板體積的變化和意義

鄭祥 陳達開 楊曉明

心房顫動是一種常見的心律失常,可導致心力衰竭、腦栓塞，冠心病及心肌梗死等嚴重的臨床后果，導致病死率增加[1]。平均血小板體積（MPV）是與血小板活性緊密相關的指標之一。既往研究表明，MPV升高可能與心房顫動相關，但不同類型心房顫動患者的MPV是否存在差異仍未得到研究。CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分分別用于心房顫動患者血管栓塞的風險及抗凝治療帶來的出血風險的評估[2]。由于兩者的評分項存在部分重疊，導致治療者在權衡血栓、出血風險中存在困難。本研究比較正常人群及心房顫動患者臨床資料，探討MPV在不同類型非瓣膜病性心房顫動患者中的差異，同時探討心房顫動患者MPV與CHA2DS2-VASc評分及HAS-BLED評分的關系，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集我院2015年1月至2016年12月住院治療的非瓣膜病性心房顫動患者134例，其中陣發(fā)性心房顫動患者61例（陣發(fā)性心房顫動組），持續(xù)性心房顫動患者43例（持續(xù)性心房顫動組），永久性心房顫動患者30例（永久性心房顫動組）。同期住院治療的非心房顫動患者55例為對照組。非瓣膜病性心房顫動患者的診斷均符合歐洲心臟病學會（ESC）于2016年發(fā)布的心房顫動管理指南的診斷標準[4]，同時經(jīng)心超檢查排除風濕性二尖瓣狹窄、機械瓣、二葉瓣及二尖瓣修復等瓣膜病。根據(jù)CHA2DS2-VASc評分，將心房顫動患者分為栓塞低危組（31例，0分）、中危組（49例，1分）和高危組（54例，≥2分），探索心房顫動患者MPV水平與CHA2DS2-VASc評分的差異。根據(jù)HAS-BLED出血評分，將心房顫動患者分為出血低危組（89例，＜3分）和出血高危組（45例，≥3分），探索心房顫動患者MPV水平與HAS-BLED評分的差異。

1.2 方法 所有患者入組后均常規(guī)記錄臨床基線資料及既往疾病史。患者入院時抽取靜脈血，采用美國雅培i1000全自動免疫發(fā)光分析儀及相應商業(yè)試劑測定MPV、CRP、BNP、血糖、D-二聚體。所有入組患者均由超聲科醫(yī)生采用荷蘭飛利浦iE Elite心臟超聲儀行經(jīng)胸心臟彩色多普勒超聲心動圖檢測，測定室間隔厚度（IVS）、左心室后壁厚度（PW）、肺動脈壓（PAP）、左心房內徑、左心室舒張末期內徑和左心室射血分數(shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，經(jīng)正態(tài)性檢驗后，計量資料以表示，兩組間差異采用兩獨立樣本t檢驗；多組間均數(shù)差異采用方差分析檢驗，兩兩比較采用LSD-t法。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。先使用單因素logistic回歸分析初步探索心房顫動的危險因素，之后使用多因素logistic回歸分析矯正混雜因素后，進一步探索MVP與心房顫動的關系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同類型非瓣膜病心房顫動患者臨床基線特征情況分析 見表1。

由表1可見，不同類型非瓣膜病心房顫動患者臨床基線特征與對照組比較，持續(xù)性、永久性心房顫動組患者的 D-二聚體、MVP、CRP、BNP、肺動脈壓、左心室舒張末期內徑、左心房內徑、LVEF均較高（均P＜0.05），與對照組比較，陣發(fā)性心房顫動組CHA2DS2-VASc得分低于對照組，永久性心房顫動組CHA2DS2-VASc得分高于對照組，陣發(fā)性心房顫動組及永久性心房顫動組HAS-BLED得分均高于對照組（均P＜0.05），3組間在其他臨床基線特征方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 心房顫動患者單因素logistic回歸分析結果見表2。

由表2可見，心房顫動患者單因素logistic回歸分析結果示，未矯正混雜因素情況下，D-二聚體、BNP、MPV、肺動脈壓、左心室舒張末期內徑、左心房內徑是心房顫動的危險因素。LVEF是心房顫動的保護因素。其余因素與心房顫動無顯著相關。

2.3 心房顫動患者多因素logistic回歸分析 見表3。

由表3可見，心房顫動患者多因素logistic回歸分析結果示矯正混雜因素（年齡、CRP、D-二聚體、BNP、LVEF、左心室舒張末期內徑及左心房內徑）后，MPV是心房顫動患者的獨立危險因素。

2.4 心房顫動患者不同CHA2DS2-VASc、HAS-BLED評分組間MPV水平差異分析 見表4。

由表4可見，與CHA2DS2-VASc低危組比較，中危組及高危組的D-二聚體、CRP及MPV水平均較高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。HAS-BLED低危組與高危組在D-二聚體、CRP及MPV水平差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

心房顫動最常見的并發(fā)癥是血栓脫落引起的各種栓塞，包括急性腦栓塞和急性心肌梗死等。血小板體積的增加可導致其包含更多的促凝因子，包括P選擇素、血小板球蛋白及血栓素B2等[3]。既往研究提示MPV升高是新發(fā)腦梗死的獨立危險因素之一[4]。Tekin等[5]在臨床隨機對照研究中觀察到，在非瓣膜性心房顫動患者中普遍存在著MPV升高的情況。但該研究中并未對不同心房顫動類型的患者進行進一步的亞組分析。不同類型的心房顫動患者間MPV是否存在差異，并且是否與血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率相關，仍未被人們研究。

本研究結果提示，不同類型心房顫動患者組間MPV和D-二聚體水平差異有統(tǒng)計學意義。病理進程較重的心房顫動（持續(xù)性心房顫動組和永久性心房顫動組）MPV及D-二聚體水平顯著高于對照組。心臟多普勒超聲結果顯示，不同組間的左心室舒張末期內徑、左心房內徑、肺動脈壓和LVEF存在差異。目前已有研究表明，病理進程較重的心房顫動患者血栓栓塞發(fā)生的概率以及栓塞疾病的嚴重程度顯著高于較輕者[6-7]。除了心房顫動持續(xù)時間及心房重構的程度差異外，血小板體積的增加，進而加重促血栓活性物質的釋放，引起較大的附壁血栓的脫落，可能也是引起該結果的重要原因之一。在本研究中，經(jīng)多因素logistic回歸分析矯正混雜因素后，MPV水平是心房顫動患者獨立危險因素，這與Tekin等[5]的研究結果一致。

CHA2DS2-VASc、HAS-BLED評分是現(xiàn)指南推薦的分別用于血栓風險和出血風險的評估系統(tǒng)。目前，D-二聚體水平升高被認為反映體內繼發(fā)性纖溶亢進的現(xiàn)狀，高度提示血栓形成。本研究提示MPV、D-二聚體和CRP在CHA2DS2-VASc評分的低、中、高風險組間均有統(tǒng)計學差異，提示MPV、D-二聚體和機體炎癥都可能與血栓形成相關。而在HAS-BLED評分分組中，并未觀察到MPV、D-二聚體和CRP在低危組和高危組間存在差異。既往Guenancia等[8]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后患者血液中MPV水平的升高，可用于預測再發(fā)腦卒中的概率，這與我們觀察到的結果趨勢基本一致。Gao等[9]發(fā)現(xiàn)，循環(huán)血液中MPV體積的增大可能與機體氧化炎癥以及脾臟中血小板的釋放相關。MPV的升高在一定程度上反映了心房顫動血栓風險及患者心臟重構程度，對指導醫(yī)生對栓塞風險作出早期的判斷，繼而指導心房顫動并發(fā)癥的治療有相當?shù)囊饬x。

MPV可以同時反映炎癥前體和血栓前體的狀態(tài)[10]，較大的MPV提示血小板體積增加，能夠釋放較多的IL、活化細胞因子、TNF等，促進栓子形成，通過炎癥損傷內皮細胞可進一步導致血栓發(fā)生率增加。本研究也發(fā)現(xiàn)，在心房顫動患者中CHA2DS2-VASc評分較高者也存在MPV水平升高，但患者HAS-BLED評分則對MPV水平無顯著影響。因此，檢測MPV的水平有助于高栓塞和高出血風險并存的心房顫動患者，即CHA2DS2-VASc與HAS-BLED高評分人群的抗凝治療。

表1 各組患者臨床基線特征情況分析

本研究存在以下不足，首先本研究樣本量相對偏小，在本研究中年齡與心房顫動無顯著相關，這可能與我們樣本量偏小有關。其次本研究未對患者進行長期的隨訪觀察，我們使用CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分替代患者腦栓塞及抗凝出血等臨床終點事件，這在一定程度上限制了本研究的臨床應用。

綜上所述，MPV是心房顫動患者的獨立危險因素。此外，檢測MPV的水平可協(xié)助心房顫動抗凝治療策略的選擇。

表2 心房顫動患者單因素logistic回歸分析

表3 心房顫動患者多因素logistic回歸分析

表4 不同CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分心房顫動患者比較

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