支架置入與藥物治療椎動(dòng)脈起始部狹窄的療效觀察

陳丹丹，王秀

椎動(dòng)脈狹窄是引起后循環(huán)缺血癥狀的重要原因之一。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的一項(xiàng)研究顯示，由椎動(dòng)脈起始部狹窄引起的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及缺血性卒中占后循環(huán)系統(tǒng)缺血癥狀的32%［1-2］。與前

循環(huán)相比，由椎基底動(dòng)脈狹窄所致的缺血性腦卒中預(yù)后更差，更易造成患者嚴(yán)重殘疾、意識(shí)障礙，甚至死亡。因此對(duì)椎動(dòng)脈狹窄進(jìn)行積極干預(yù)意義重大。單純藥物治療缺血性腦血管病，如控制基礎(chǔ)疾病、抗血小板凝集、抗凝等效果不理想。支架置入治療可以快速解除血管狹窄，增加腦血流量，改善臨床癥狀，是目前臨床治療椎動(dòng)脈狹窄的重要手段，相比單純藥物抗凝、抗血小板聚集治療，顯效更快，更加直接。既往關(guān)于支架置入治療椎動(dòng)脈起始部狹窄的研究在支架類型選擇、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及再狹窄發(fā)生率方面存在較大差異，仍需要更多的臨床研究來驗(yàn)證。本研究回顧性分析了76例椎動(dòng)脈起始部狹窄患者的臨床資料，分別給予支架置入及藥物治療，探討支架置入術(shù)治療椎動(dòng)脈狹窄的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2017年1月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病介入科收治的76例椎動(dòng)脈起始部狹窄患者?；颊呷朐汉笥芍鞴茚t(yī)生向患者及家屬充分告知藥物治療和支架治療的利弊，根據(jù)患者及家屬選擇的治療方案，76例患者中有36例進(jìn)入藥物組，40例進(jìn)入支架組，2組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。2組患者治療前均完善數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CT 血管成像（CTA）等相關(guān)檢查。

Tab.1 Comparison of the general data between the stent group and the medication group表1 支架組與藥物組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀性椎動(dòng)脈狹窄≥50%，合并對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞。（2）癥狀性優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈狹窄。（3）癥狀性雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，狹窄率≥60%。（4）無癥狀的重度狹窄，狹窄率≥70%。狹窄率測(cè)量方法采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（NASCET）建立的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算公式為：狹窄率（%）=（狹窄遠(yuǎn)端正常血管直經(jīng)-最狹窄處血管直徑）/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑×100%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀與血管病變區(qū)域不相符。（2）腦卒中已造成嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，支架治療不能改善預(yù)后，以及4周內(nèi)新發(fā)腦卒中面積較大。（3）病變血管已完全閉塞。（4）患者合并有心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全等手術(shù)禁忌證。（5）患者或家屬不同意本研究的兩種治療方案。

1.3 治療方法 藥物組：確診后立即啟動(dòng)抗血小板聚集及降脂、穩(wěn)定斑塊的治療：阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司）20 mg睡前服用；拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）0.1 g每日1次、硫酸氫氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司）75 mg每日1次，6個(gè)月后改為單獨(dú)服用其中1種抗血小板聚集藥物；同時(shí)控制危險(xiǎn)因素，如戒煙酒、調(diào)節(jié)飲食、控制血壓、治療糖尿病及高同型半胱氨酸血癥等。支架組：術(shù)前3 d開始給予抗血小板聚集藥物，拜阿司匹林0.1 g每日1次+硫酸氫氯吡格雷75 mg每日1次；術(shù)中常規(guī)應(yīng)用尼莫地平5 mL/h靜脈泵入以預(yù)防血管痙攣?；颊咴诰植柯樽硐滦杏覀?cè)股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后置入6 F動(dòng)脈鞘，隨后全身肝素化。在路徑圖引導(dǎo)下將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管（美國(guó)，強(qiáng)生公司）置于病變血管近心端，復(fù)查造影，根據(jù)狹窄血管的形態(tài)、程度、部位選擇Apollo球囊擴(kuò)張支架［上海微創(chuàng)醫(yī)療器械（集團(tuán)）有限公司］。然后在路徑圖引導(dǎo)下將0.36 mm微導(dǎo)絲穿過狹窄段血管放置于狹窄遠(yuǎn)端，沿微導(dǎo)絲將球囊支架跨狹窄段放置，復(fù)查造影見對(duì)位良好給予釋放支架；支架釋放后即刻復(fù)查造影，觀察支架形態(tài)、位置，測(cè)量血管狹窄程度。術(shù)后患者實(shí)行24 h心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)穿刺處滲血情況、心率血壓情況、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。術(shù)后予皮下注射低分子肝素鈣4 100 U，每日2次，持續(xù)使用3 d；口服拜阿司匹林0.1 g每日1次，硫酸氫氯吡格雷75 mg每日1次，阿托伐他汀鈣片20 mg睡前服用，6個(gè)月后停用硫酸氫氯吡格雷，拜阿司匹林及阿托伐他汀鈣均按原劑量繼續(xù)口服。同時(shí)控制危險(xiǎn)因素，如戒煙酒、調(diào)節(jié)飲食、控制血壓、治療糖尿病及高同型半胱氨酸血癥等。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察支架組患者圍手術(shù)期（術(shù)后30 d）并發(fā)癥發(fā)生情況，以及手術(shù)前后血管狹窄率的變化。支架組及藥物組隨訪3、6、12個(gè)月，對(duì)比2組后循環(huán)缺血癥狀再發(fā)情況；12個(gè)月時(shí)行頭、頸CTA或DSA檢查，評(píng)價(jià)2組患者病變血管狹窄程度的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支架組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 支架組40例患者共置入支架43枚，置入成功率100%。圍手術(shù)期（術(shù)后30 d）發(fā)生并發(fā)癥5例，包括穿支血管梗死2例、支架內(nèi)急性血栓形成1例、橋腦出血1例、TIA 1例，并發(fā)癥發(fā)生率12.5%，均未造成死亡及嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。

2.2 2 組病變血管狹窄程度比較 支架組患者術(shù)后即刻行DSA檢查顯示，血管狹窄程度較術(shù)前明顯下降，血管狹窄顯著改善，椎動(dòng)脈血供明顯改善；在術(shù)后12個(gè)月時(shí)，支架組有11例行DSA檢查，29例行頭頸CTA檢查，有5例出現(xiàn)狹窄率≥50%，其中3例表現(xiàn)為TIA，另2例無臨床癥狀，術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后即刻狹窄率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。藥物組36例患者隨訪12個(gè)月，6例行DSA檢查，30例行頭頸CTA檢查，血管狹窄程度與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但藥物組出現(xiàn)了3例血管閉塞。治療前支架組血管狹窄程度與藥物組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療12個(gè)月后明顯低于藥物組（P＜0.05），見表 2。

Tab.2 Comparison of the stenosis rate before and after treatment between the stent group and the medication group表2 支架組與藥物組治療前后狹窄率比較 （%，±s）

Tab.2 Comparison of the stenosis rate before and after treatment between the stent group and the medication group表2 支架組與藥物組治療前后狹窄率比較 （%，±s）

＊P＜0.05；a與治療前比較，P＜0.05

?

Tab.3 Comparison of the incidence of posterior circulation ischemia between stent group and medication group表3 支架組與藥物組后循環(huán)缺血癥狀發(fā)生率比較（例）

2.3 2 組后循環(huán)缺血癥狀再發(fā)情況比較 隨訪12個(gè)月，支架組共有4例出現(xiàn)后循環(huán)缺血癥狀，其中TIA 2例，橋腦腔隙性腦梗死2例。藥物組共有10例發(fā)生后循環(huán)缺血癥狀，TIA 4例，腦梗死6例，其中閉鎖綜合征1例，見表3。藥物組患者后循環(huán)缺血癥狀發(fā)生率明顯高于支架組患者（χ2=3.985，P＜0.05），且癥狀較重。

3 討論

腦卒中是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一，其發(fā)病率、致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率均較高，是神經(jīng)科學(xué)界研究的重點(diǎn)，其中有80%以上為缺血性卒中［3］。動(dòng)脈粥樣硬化所致顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的主要原因。目前治療顱內(nèi)血管狹窄的方法主要有藥物治療、血管內(nèi)支架置入術(shù)。藥物治療效果有限，無法逆轉(zhuǎn)已存在的椎動(dòng)脈形態(tài)學(xué)改變，對(duì)癥狀性椎動(dòng)脈狹窄效果較差。隨著介入技術(shù)的提高和醫(yī)療器械的不斷完善，支架置入術(shù)使越來越多的椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者獲益。但臨床上部分患者及家屬由于經(jīng)濟(jì)原因及擔(dān)心手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)，仍選擇單純藥物治療。并且目前國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果與國(guó)外的研究結(jié)果存在一定差異，多數(shù)國(guó)內(nèi)研究結(jié)果提示支架置入的療效優(yōu)于單純藥物治療［4-5］；而國(guó)外一些大型隨機(jī)、前瞻性對(duì)照研究認(rèn)為支架置入的療效并不優(yōu)于單純藥物治療［6］。這可能與國(guó)內(nèi)研究多為回顧性病例對(duì)照研究、缺乏長(zhǎng)期隨訪研究以及人口學(xué)差異有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，支架置入術(shù)可有效改善椎動(dòng)脈起始部狹窄，改善椎動(dòng)脈血供，緩解臨床癥狀，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，但未造成死亡及嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損；隨訪12個(gè)月后，支架治療組患者血管狹窄率輕度上升，但與術(shù)后即刻狹窄率相比無明顯差異，且患者后循環(huán)缺血癥狀發(fā)病率較低，遠(yuǎn)期治療效果明顯優(yōu)于藥物組。

霍穎超等［4］研究顯示支架置入術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生與高齡、高血壓、動(dòng)脈狹窄程度、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)及操作時(shí)間等密切相關(guān)。本研究40例患者行支架置入術(shù)，手術(shù)成功率100%，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，與以往研究相比并發(fā)癥發(fā)生率較高。可能與手術(shù)路徑、支架的選擇不合適，血管成角大導(dǎo)致術(shù)中操作時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)。斑塊脫落、支架覆蓋穿支動(dòng)脈、動(dòng)脈夾層形成、血栓形成等能夠增加術(shù)后腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)；而球囊釋放時(shí)壓力過大、支架大小不合適、抗血小板聚集及抗凝藥物劑量過大、高灌注綜合征繼發(fā)出血等是引起腦出血的主要原因。李迪等［5］研究認(rèn)為椎動(dòng)脈起始部狹窄適合選用球囊擴(kuò)張型支架。Langwieser等［6］研究顯示，對(duì)癥狀性椎動(dòng)脈顱外段閉塞性病變患者使用球囊擴(kuò)張型支架，尤其是藥物洗脫支架，要優(yōu)于自膨式支架。霍穎超等［4］、郭彥勇等［7］的研究均表明球囊預(yù)擴(kuò)是圍手術(shù)期并發(fā)癥的保護(hù)因素。本研究術(shù)中均采用球囊擴(kuò)張式支架，常規(guī)應(yīng)用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，術(shù)前術(shù)后充分的抗血小板聚集及抗凝治療，且注意了血壓的控制，因此本研究支架置入成功率高。

支架置入術(shù)后再狹窄問題是影響患者支架術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后的主要因素。再狹窄的主要機(jī)制為：血管內(nèi)膜增生、平滑肌細(xì)胞增殖以及支架內(nèi)附壁血栓的形成。本研究中支架組有5例出現(xiàn)再狹窄（狹窄率≥50%），其發(fā)生率為12.5%。國(guó)內(nèi)外報(bào)道椎動(dòng)脈起始部支架置入術(shù)后再狹窄發(fā)生率差異較大。馬妍等［8］對(duì)775例椎動(dòng)脈起始部狹窄行支架置入術(shù)的患者研究顯示，術(shù)后再狹窄發(fā)生率為35.89%，并且藥物洗脫支架能有效預(yù)防術(shù)后再狹窄。Edgell等［9］研究其再狹窄發(fā)生率為 10%～48%，而 Parkhutik等［10］對(duì)29例椎動(dòng)脈起始部狹窄支架置入術(shù)后患者隨訪32個(gè)月，其再狹窄率僅為5.3%。出現(xiàn)如此顯著的差異，可能與研究方法、樣本量大小、支架類型、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及隨訪時(shí)間有關(guān)。孫瑄等［11］研究分析230例椎動(dòng)脈起始部狹窄患者，共置入247處支架，隨訪中49例發(fā)生再狹窄，其中10例由支架斷裂引起，而選擇合適的支架、避免反復(fù)及過高壓力擴(kuò)張、控制血壓、戒煙可降低支架斷裂率。楊劍文等［12］研究認(rèn)為術(shù)后再狹窄的發(fā)生與是否規(guī)范應(yīng)用抗血小板聚集藥物關(guān)系密切。張英謙等［13］對(duì)椎動(dòng)脈起始部狹窄支架置入術(shù)患者隨訪6個(gè)月，對(duì)比研究無再狹窄組和再狹窄組患者的影響因素，結(jié)果顯示吸煙及椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑是再狹窄的獨(dú)立影響因素。童晨光等［14］研究顯示，中藥可減少椎動(dòng)脈起始段支架植入術(shù)后再狹窄的發(fā)生。本研究術(shù)后血管再狹窄率相對(duì)其他報(bào)道稍低，與術(shù)后對(duì)患者隨訪管理、堅(jiān)持規(guī)范用藥、控制危險(xiǎn)因素等密切相關(guān)，而藥物組術(shù)后血管再狹窄率與術(shù)前無明顯差異。

綜上所述，椎動(dòng)脈起始部狹窄的支架治療安全、有效，其預(yù)防后循環(huán)缺血事件的療效優(yōu)于單純藥物治療。但圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生及再狹窄仍是影響支架治療推廣的一大阻力，如何降低圍手術(shù)期并發(fā)癥以及預(yù)防再狹窄有待于進(jìn)一步深入研究。另外，本研究為單中心、回顧性研究，樣本量小，血管狹窄的判斷由CTA及DSA兩種檢查方法得出，以上原因可能造成研究結(jié)果的偏移。

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