股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骨折予微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)治療的臨床觀察

馮積順 陳可峰 洪杏高 柳明 黃仕健 梁王班

【摘要】 目的：觀察股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨折患者臨床行微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)（LISS）治療的可行性。方法：選取2015年2月-2016年3月本院收治的脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端骨折患者81例。根據(jù)臨床治療方式不同分為研究組41例（采用LISS進(jìn)行治療）和對(duì)照組40例（行解剖鋼板治療）。比較兩組手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS表）及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：研究組骨折愈合時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，手術(shù)切口短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后，研究組HSS評(píng)分高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%（2/41），低于對(duì)照組的22.50%（9/40），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：臨床對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折及脛骨近端骨折患者采用LISS進(jìn)行治療，不僅術(shù)后骨折愈合快、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，同時(shí)對(duì)人體創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 骨折； LISS； 脛骨近端； 股骨遠(yuǎn)端

【Abstract】 Objective：To observe the clinical feasibility of less invasive stabilization system（LISS） in patients with distal femoral or proximal tibial fracture.Method：A total of 81 patients with distal femoral or proximal tibial fracture treated in our hospital from February 2015 to March 2016 were selected.According to the different methods of clinical treatment，they were divided into 41 cases in study group was treated with LISS） and 40 cases in control group was given anatomic plate treatment）.The operative incision，operative time，intraoperative blood loss，fracture healing time，knee function score（HSS） before and after treatment and postoperative complications were compared between two groups.Result：The fracture healing time，operative time and intraoperative blood loss in study group were less than those of control group，the operative incision was shorter than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After the operation，the HSS score of study group was higher than that of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in study group was 4.88%（2/41），which was lower than 22.50%（9/40） of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：For patients with distal femoral or proximal tibial fracture，the LISS can shorten the healing time of bone fracture，recover the knee joint function，reduce the operation incisions and the incidence rate of postoperative complications.

【Key words】 Bone fracture； LISS； Proximal tibia； Distal femur

First-authors address：Yangdong District Peoples Hospital，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.013

股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨折是臨床最為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，各個(gè)年齡段均可發(fā)生，其中青年患者多為高能量創(chuàng)傷所致，老年多為骨質(zhì)疏松所致，這類(lèi)骨折由于緊鄰關(guān)節(jié)面，骨折時(shí)會(huì)存在骨缺損、軟組織損傷等，多數(shù)伴有粉碎性骨折是臨床治療難點(diǎn)[1-2]。早期臨床多采用內(nèi)固定進(jìn)行治療，但后期發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后并發(fā)癥較多、制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)對(duì)人體創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)骨折愈合延遲，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成影響[3]。故近幾年臨床較為推崇使用微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)（LISS）進(jìn)行治療，其將接骨技術(shù)與鎖髓內(nèi)釘技術(shù)相結(jié)合，既能保證骨折處的穩(wěn)定，同時(shí)無(wú)須暴露骨折區(qū)域，從而對(duì)骨折端的血運(yùn)起保護(hù)作用，有效避免術(shù)后患者骨不連、骨折愈合延遲的發(fā)生[4-5]。本文觀察LISS用于治療股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨折者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月-2016年3月本院收治的脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端骨折患者81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片檢查確診為脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端骨折；患者未有血管、神經(jīng)損傷，無(wú)膝關(guān)節(jié)異常史；所有骨折均為單一閉合新鮮骨折，且術(shù)中均以自身髂骨進(jìn)行移植；自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前后下肢深靜脈血栓；患者臨床資料不全；患者骨折類(lèi)型為開(kāi)放性、陳舊性、病理性；患者有凝血功能障礙。根據(jù)臨床治療方式不同分為研究組41例和對(duì)照組40例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 研究組 采用LISS進(jìn)行治療，患者入室后取仰臥位行硬膜外麻醉，臀部墊高、患肢綁上止血帶。（1）脛骨近端骨折者于Gerdy結(jié)節(jié)點(diǎn)向脛骨遠(yuǎn)端做弧形切口，逐層切開(kāi)皮膚，暴露骨折部位，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行復(fù)位重建，并以螺絲釘進(jìn)行固定。多端、干骺端骨折行間接復(fù)位或手法結(jié)合牽引床牽引進(jìn)行復(fù)位，在C型臂機(jī)觀察復(fù)位滿意后，將LISS接骨板置入患者骨膜、頸前肌之間，同時(shí)使用LISS鋼板專(zhuān)用定位器低鎖定螺釘進(jìn)行固定。（2）股骨遠(yuǎn)端骨折者先以牽引床進(jìn)行牽引復(fù)位，以C型臂機(jī)觀察復(fù)位情況，復(fù)位滿意后在膝前外側(cè)做切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織直至股骨髁，以螺釘對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位固定，在觀察復(fù)位滿意后將LISS鋼板置入骨膜、骨外側(cè)肌之間，以C型臂機(jī)觀察鋼板置入情況，在確保骨板近端與骨始終接觸后，在骨折遠(yuǎn)端擰入螺釘與鋼板鎖定，并以手法加壓調(diào)整骨折位置，近端以螺釘進(jìn)行固定。

1.2.2 對(duì)照組 行解剖鋼板治療，術(shù)前準(zhǔn)備、體位、麻醉選擇與觀察組相同。（1）脛骨近端骨折患者在膝內(nèi)側(cè)自髕骨上緣做切口，長(zhǎng)度一直延長(zhǎng)至脛骨結(jié)節(jié)下3 cm處，后切口內(nèi)側(cè)關(guān)機(jī)囊、支持帶，對(duì)交叉韌帶斷裂者給予重建，半月板破裂給予切除，對(duì)脛骨外髁移位者以手法加壓復(fù)位，并將解剖鋼板置入脛骨近端，以螺釘進(jìn)行固定。（2）股骨遠(yuǎn)端骨折患者于髕旁前外側(cè)做切口，依次切開(kāi)皮膚，對(duì)髁上及髁間骨折進(jìn)行復(fù)位，并以克氏針固定，后將解剖鋼板置入股骨遠(yuǎn)端、外髁，擰入螺釘，在C型臂機(jī)觀察復(fù)位滿意后，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，末次隨訪時(shí)間2017年9月。記錄兩組手術(shù)及恢復(fù)情況，包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間；采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS表）對(duì)患者術(shù)前與術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]；統(tǒng)計(jì)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。其中HSS評(píng)分對(duì)患者疼痛、活動(dòng)度、肌力、功能、穩(wěn)定性、減分項(xiàng)目、屈曲畸形這7方面進(jìn)行評(píng)估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組男28例，女12例；年齡19～68歲，平均（43.8±5.2）歲；受傷時(shí)間

8 h～5 d，平均（21.8±3.7）h；脛骨骨折19例，股骨骨折21例。研究組男28例，女13例；年齡20～67歲，平均（43.5±5.1）歲；受傷時(shí)間

7 h～5 d，平均（22.0±3.5）h；脛骨骨折19例，股骨骨折22例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組骨折手術(shù)、恢復(fù)情況比較 研究組骨折愈合時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，手術(shù)切口短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1、2。

2.3 兩組手術(shù)前后HSS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，研究組HSS評(píng)分高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3、4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%（2/41），低于對(duì)照組的22.50%（9/40），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.357，P=0.021），見(jiàn)表5。

3 討論

脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上較為復(fù)雜的骨折類(lèi)型，由于多與高能量創(chuàng)傷有關(guān)，故患者骨折時(shí)會(huì)有不同程度的膝關(guān)節(jié)功能受損、軟組織挫傷、骨缺損等情況，導(dǎo)致臨床治療難度加大[7-8]。目前臨床對(duì)于這類(lèi)骨折類(lèi)型，治療重點(diǎn)在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)，糾正移位，穩(wěn)定、固定骨折部位，早期臨床多以切開(kāi)復(fù)位、解剖鋼板固定進(jìn)行治療，其能緊密貼附脛骨、股骨，同時(shí)可對(duì)骨缺損者進(jìn)行植骨治療，從而達(dá)到滿意對(duì)位效果[9-11]。但鑒于其對(duì)人體損傷較大，對(duì)骨折處血運(yùn)有破壞效果，會(huì)對(duì)后期患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成影響，因此近幾年臨床較為提倡使用LISS進(jìn)行治療[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組骨折愈合時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，手術(shù)切口短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示LISS對(duì)人體損傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，這可能與LISS為微創(chuàng)手術(shù)有關(guān)，其在術(shù)中無(wú)須做大切口，暴露骨折區(qū)域，可通過(guò)套管進(jìn)行鎖定螺釘、鉆孔等操作，無(wú)須廣泛剝離軟組織，操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短[14-16]。同時(shí)LISS通過(guò)聯(lián)合鋼板鎖定螺釘使骨折部位固定性好、穩(wěn)定性佳，能有效避免螺釘滑脫，且術(shù)中對(duì)組織、骨折處血運(yùn)破壞小，對(duì)骨面無(wú)壓迫，能有效避免骨膜損失，膝關(guān)節(jié)功能受影響[17-18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后研究組HSS評(píng)分高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能與LISS治療將鋼板與螺釘聯(lián)合有關(guān)，從而使鎖定螺釘間成角受力均勻，穩(wěn)定性高在軸向負(fù)荷時(shí)也不會(huì)出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，故患者可在術(shù)后早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，不僅能提高膝關(guān)節(jié)功能，還能促進(jìn)骨折愈合[19-20]。結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%（2/41），低于對(duì)照組的22.50%（9/40），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與LISS治療能在閉合情況下插入接骨板有關(guān)，不僅能減少感染情況，同時(shí)能減少骨膜剝離、供血破壞，降低骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，臨床對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折及脛骨近端骨折患者采用LISS進(jìn)行治療，不僅術(shù)后骨折愈合快、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，同時(shí)對(duì)人體創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少。

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（收稿日期：2017-10-20） （本文編輯：董悅）