醫(yī)院感染主要革蘭陰性桿菌的臨床分布及耐藥性監(jiān)測(cè)

陳玲，劉劍榮

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 萍鄉(xiāng) 337055)

感染由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒等多種微生物引起。據(jù)統(tǒng)計(jì)在發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒感染為主，而在發(fā)展中國(guó)家則以細(xì)菌感染為主[1]，目前革蘭陰性桿菌仍然是引起醫(yī)院感染的主要條件致病菌。在臨床送檢標(biāo)本中最常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌是銅綠假單胞菌（PAE），鮑曼不動(dòng)桿菌（ABA），大腸埃希菌（ECO），肺炎克雷伯菌（KPN）。為了解醫(yī)院臨床科室，送檢標(biāo)本中上述4種細(xì)菌的分布和耐藥性。筆者對(duì)我院2015年1月-2016年12月間分離的菌株進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1菌株來(lái)源 菌株來(lái)源于本院2015年1月-2016年12月間臨床科室送檢標(biāo)本中分離出的846株上述4種病原菌，所有分離株的標(biāo)本均涂片，革蘭染色均為合格標(biāo)本。同一患者、同一部位分離株只按1株計(jì)算，刪出重復(fù)計(jì)數(shù)株。

1.2 菌株分離與鑒定 對(duì)各種標(biāo)本接種、分離均按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版[2]進(jìn)行，鑒定及藥敏性試驗(yàn)均采用法國(guó)梅里埃的全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行。

1.3 質(zhì)控菌株 ATCC：25922，ATCC：27853 來(lái)源于江西省臨床檢驗(yàn)中心。

2 結(jié)果

2.1 4種革蘭陰性桿菌標(biāo)本分布 846株革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌338株占40%、銅綠假單胞菌268占31.6%、肺炎克雷伯菌156株18.4%、鮑曼不動(dòng)桿菌84株9.9%。PAE、KPN、ABA主要來(lái)源于痰標(biāo)本，ECO主要來(lái)源于中段尿標(biāo)本，血液中分離出的病源菌以ECO為主。見(jiàn)表1。

2.2 4種革蘭陰性桿菌科室分布 PAE、ABA、ECO主要分布在ICU，PAE ICU中占 36.6%，ABA ICU中占45.2%，ECO ICU中占26.6%。KPN主要分布在呼吸內(nèi)科占23%，4種病源菌在兒科分布均較低。

2.3 4種革蘭陰性桿菌耐藥率 見(jiàn)表2

2.4 此次分離的多重耐藥性PAE、ABA比率分別為 15.7%、47.6%，產(chǎn) ESBLsECO、產(chǎn) ESBLsKPN 比率分別為59.2%、31.4%。

表1 4種革蘭陰性桿菌在不同標(biāo)本中分布及構(gòu)成比（%）

表2 PAE、ABA、產(chǎn)ESBLsECO、非產(chǎn)ESBLsECO、產(chǎn)ESBLsKPN、非產(chǎn)ESBLsKPN耐藥率（%）

3 討論

隨著抗菌藥物廣泛使用，細(xì)菌耐藥性和抗菌譜均發(fā)生變化。目前醫(yī)院感染中仍以革蘭陰性桿菌為主，在分離出的病原菌中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，本次調(diào)查的革蘭陰性桿菌中仍然以上述4種革蘭陰性桿菌為主，與相關(guān)報(bào)道一致[3，4]，在分離的病原菌中PAE、ABA、KPN標(biāo)本來(lái)源主要是痰液，分別占64.2%、57.1%、53.8%，ECO主要標(biāo)本來(lái)源是中段尿占46.7%，說(shuō)明PAE、ABA、KPN是呼吸道的主要條件致病菌，ECO是引起泌尿道感染的病原菌，該結(jié)果為臨床醫(yī)師治療呼吸道和泌尿道感染提供了依據(jù)。血液中分離的ECO占15.4%，高于其它病原菌在血液中的分布，說(shuō)明ECO是引起菌血癥的重要細(xì)菌。有報(bào)道稱ECO為主的革蘭陰性桿菌引起的血流感染已成為敗血癥患者死亡的主要原因[5]。

PAE、ABA、ECO主要來(lái)源于重癥監(jiān)護(hù)病房分別占 36.6%、45.2%、26.2%，PAE、ABA 在重癥監(jiān)護(hù)病房比率最高，是引起重癥監(jiān)護(hù)病房患者感染最常見(jiàn)病原菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中，在機(jī)體免疫功能受損和機(jī)體抵抗力下降時(shí)產(chǎn)生致病性。多重耐藥的ABA和耐碳青霉烯類PAE對(duì)人體各部位均具有很強(qiáng)的定植能力[6]。KPN主要分布在呼吸內(nèi)科，是引起呼吸科肺部感染最主要病原菌，4種細(xì)菌在兒科分離比率均較低，說(shuō)明該幾種病原菌不是引起兒科感染的主要病原菌。

PAE廣泛存在自然界及醫(yī)院環(huán)境中，易引起呼吸道、傷口、燒傷創(chuàng)面等感染，本調(diào)查PAE對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南耐藥率均小于20%，仍是治療該菌的有效藥物。產(chǎn)金屬酶是銅綠假單胞菌（PAE）對(duì)亞胺培南的主要耐藥機(jī)制之一[7]，該菌多重耐藥比率達(dá)15.7%，要警惕其醫(yī)院感染爆發(fā)流行。ABA耐藥性明顯高于PAE，多重耐藥菌比率達(dá)47.6%。對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率均在50%以上，可供選擇的藥物較少，對(duì)多重耐藥ABA感染應(yīng)依據(jù)藥敏結(jié)果用藥，同時(shí)要做好消毒隔離工作，防止耐藥菌傳播。

ECO、KPN主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，而ESBLs也是耐藥菌株傳播的主要原因[8]，本調(diào)查中產(chǎn)ESBLsECO、KPN比率分別是59.2%、31.4%，與黃海燕報(bào)道[9]的 54.6%、40%不一致，與王海燕報(bào)道[10]的27.7%、36.8%也不相符，存在區(qū)域性差異，與不同地區(qū)患者病情、用藥習(xí)慣等不同相關(guān)。兩種產(chǎn)ESBLs菌株中ECO主要來(lái)次尿液標(biāo)本中，KPN主要來(lái)次于痰液，ECO較KPN更易產(chǎn)ESBLs。產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐藥性低均<35%，這些藥物仍是治療產(chǎn)ESBLs菌株的有效藥物，對(duì)整體頭孢類抗菌藥物耐藥率高，尤其是頭孢噻肟耐藥率均＞90%，這與我國(guó)主要流行的ESBLs基因型為CTX-M報(bào)道一致[11]。產(chǎn)ESBLs菌株盡量減少頭孢類抗菌藥物使用，對(duì)于ESBLs菌株引起的重癥感染可選用亞胺培南進(jìn)行治療。另外本調(diào)查中產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs菌株。

由于各地的用藥習(xí)慣的不同，細(xì)菌在不同抗菌藥物選擇壓力下生存狀況不一致，從而引起感染的病原菌存在明顯的區(qū)域性差異，并不斷變化。因此對(duì)不同地區(qū)感染的病原菌進(jìn)行監(jiān)測(cè)，了解不同地區(qū)病原菌分布及耐藥情況，為臨床抗感染治療是非常必要的。

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