Xpert MTB/RIF檢測(cè)結(jié)核桿菌的應(yīng)用效果及對(duì)患者用藥影響

李靜，黃國(guó)樓

(惠州市結(jié)核病防治研究所，廣東 惠州 516008)

結(jié)核病是一種慢性傳染性疾病，由結(jié)核分枝桿菌感染引起，傳染性強(qiáng)，肺結(jié)核是最常見(jiàn)的結(jié)核病類型，結(jié)核病是人類死亡的主要疾病之一，降低結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率具有重要意義，對(duì)結(jié)核病進(jìn)行早期診斷和耐藥性檢測(cè)對(duì)降低結(jié)核病發(fā)病率和死亡率具有重要意義[1，2]。結(jié)核病傳統(tǒng)的確診方法為培養(yǎng)法和涂片法，但培養(yǎng)法周期長(zhǎng)，涂片法檢出率低[3]。Xpert MTB/RIF是一種新的分子檢測(cè)方法，在結(jié)核分枝桿菌和利福平耐藥性的診斷中受到大家關(guān)注[4]。本文對(duì)Xpert MTB/RIF對(duì)肺結(jié)核患者痰標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌利福平耐藥的應(yīng)用效果及對(duì)患者用藥影響進(jìn)行研究，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我所2014年1月-2017年6月肺結(jié)核患者痰標(biāo)本1200例進(jìn)行藥敏試驗(yàn)；診斷為耐多藥肺結(jié)核患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為Xpert MTB/RIF組和比例法組，每組50例，Xpert MTB/RIF法組患者根據(jù)Xpert MTB/RIF藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥，比例法組患者根據(jù)比例法藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。Xpert MTB/RIF組患者病程2.78±0.34年，年齡 39.67±14.26 歲，男性 33 例，女性17例；比例法組患者病程2.83±0.29年，年齡40.21±13.94歲，男性35例，女性15例，兩組病程、年齡、性別差異無(wú)顯著性。研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1200例痰標(biāo)本肺結(jié)核患者簽署知情同意書，100例耐多藥肺結(jié)核患者簽署治療知情同意書，耐多藥肺結(jié)核患者均為繼發(fā)性肺結(jié)核，均耐多藥，X線示肺病有空洞和肺結(jié)核病灶，納入前4個(gè)月內(nèi)痰涂片AFB染色或痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性，資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核合并肺外結(jié)核者，拒絕參與者，嚴(yán)重肝腎功能異常者，高血壓、心律失常等心血管病史者，糖尿病者，嗜酒者，對(duì)治療藥物過(guò)敏者。

1.2 研究方法 1200例痰標(biāo)本進(jìn)行Xpert MTB/RIF法檢測(cè)和固體比例法藥敏實(shí)驗(yàn)檢測(cè)藥物敏感性，比較其診斷利福平耐藥的一致性，并以比例法藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析利福平耐藥診斷耐多藥結(jié)核分枝桿菌的可行性；對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者根據(jù)Xpert MTB/RIF法和比例法指導(dǎo)治療，比較治療效果。

固體比例法藥敏試驗(yàn)：取培養(yǎng)基上的菌落制成1mg/ml的菌懸液，梯度稀釋為10-2mg/ml、10-4mg/ml，接種 10-2mg/ml和 10-4mg/ml菌液0.01ml到含利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇的羅氏固體培養(yǎng)基及空白對(duì)照培養(yǎng)基，培養(yǎng)28d后觀察結(jié)果。

Xpert MTB/RIF法檢測(cè)：取1ml痰標(biāo)本于前處理管中，加入2ml SR處理液震蕩15～30s，靜置15min液化，取2ml加入反應(yīng)盒，放置到儀器檢測(cè)模塊，開(kāi)始自動(dòng)化檢測(cè)，在檢測(cè)系統(tǒng)窗口讀取是否存在結(jié)核分枝桿菌以及結(jié)核分枝桿菌的利福平耐藥性。

治療：耐多藥肺結(jié)核患者在藥敏結(jié)果出來(lái)前選用耐藥率低的抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療，藥敏結(jié)果出來(lái)后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感藥物進(jìn)行化療方案調(diào)整。收集治療3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰和肺部影像學(xué)資料。

肺結(jié)核空洞變化和病灶吸收判定標(biāo)準(zhǔn)：患者于治療前和治療6個(gè)月時(shí)進(jìn)行胸部X線正位片?？斩醋兓涸斩聪榭斩撮]合，空洞直徑≤原空洞直徑的1/2為空洞縮小，空洞無(wú)變化或增大＜原空洞直徑的1/2為空洞不變，空洞直徑≥原空洞直徑的1/2為空洞增大，空洞治療有效率為（空洞閉合數(shù)+空洞縮小數(shù)）/總病例數(shù)×100%。病灶變化：病灶完全吸收或病灶基本完全吸收為病灶完全吸收，病灶吸收≥原來(lái)病灶的1/2為病灶顯著吸收，病灶吸收＜原病灶的1/2為病灶吸收，病灶擴(kuò)大或無(wú)明顯變化為無(wú)效，病灶吸收好轉(zhuǎn)為（病灶完全吸收數(shù)+病灶顯著吸收數(shù)+病灶吸收數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以%表示，采用卡方檢驗(yàn)，取P＞0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Xpert MTB/RIF法和比例法利福平耐藥比較比例法檢測(cè)出利福平耐藥410例，耐藥率34.2%，Xpert MTB/RIF法檢測(cè)出利福平耐藥422例，耐藥率35.2%，以比例法為金標(biāo)準(zhǔn)，Xpert MTB/RIF法檢測(cè)利福平耐藥的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為 100.0%（410/410）、98.5%（778/790）、97.2% （410/422）、100.0% （778/778），Kappa值0.978，P=0.000，Xpert MTB/RIF法檢測(cè)利福平耐藥性與比例法一致性比較高。見(jiàn)表1。

2.2 利福平耐藥和異煙肼、利福平同時(shí)耐藥診斷耐多藥結(jié)核分枝桿菌結(jié)果比較 利福平耐藥410例患者中377例異煙肼耐藥，以異煙肼、利福平同時(shí)耐藥作為耐多藥結(jié)核分枝桿菌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，利福平耐藥篩查耐多藥結(jié)核分枝桿菌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為100.0%（377/377）、96.0% （790/823）、92.0% （377/410）、100.0%（790/790），Kappa 值 0.938，P=0.000，利福平耐藥篩查耐多藥結(jié)核分枝桿菌與異煙肼、利福平同時(shí)耐藥診斷的一致性比較高。見(jiàn)表2。

表1 Xpert MTB/RIF法和比例法利福平耐藥比較

2.3 Xpert MTB/RIF組和比例法組指導(dǎo)肺結(jié)核治療后痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較 Xpert MTB/RIF組和比例法組指導(dǎo)肺結(jié)核治療，兩組治療3個(gè)月和治療6個(gè)月痰菌轉(zhuǎn)陰率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 Xpert MTB/RIF法和比例法指導(dǎo)治療后痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較

2.4 Xpert MTB/RIF組和比例法組指導(dǎo)肺結(jié)核治療后肺部空洞閉合和病灶吸收情況比較 治療6個(gè)月時(shí)，Xpert MTB/RIF組和比例法組肺部空洞治療有效率和病灶吸收好轉(zhuǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 4。

3 討論

涂片法和培養(yǎng)法是我國(guó)常規(guī)應(yīng)用的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷方法，涂片法檢查結(jié)核病的靈敏度比較低，培養(yǎng)法雖然診斷結(jié)核病的靈敏度比較高，但耗時(shí)比較長(zhǎng)，至少需要3~8周時(shí)間，并且需要標(biāo)本中含有活菌，因培養(yǎng)法需要時(shí)間比較長(zhǎng)，含有活菌的標(biāo)本難以獲得，會(huì)延遲結(jié)核病的診治[5]。SAT-TB技術(shù)只檢測(cè)活的結(jié)核分枝桿菌，無(wú)法檢測(cè)是否耐藥[6]。Xpert MTB/RIF是一種自動(dòng)化、全封閉半巢式快速診斷結(jié)核病和結(jié)核分枝桿菌耐藥的檢測(cè)方法，該方法對(duì)結(jié)核分枝桿菌利福平耐藥核心區(qū)間設(shè)計(jì)引物和探針進(jìn)行PCR擴(kuò)增，檢測(cè)標(biāo)本中是否含有結(jié)核分枝桿菌及是否對(duì)利福平耐藥，該方法簡(jiǎn)單易學(xué)，檢測(cè)時(shí)間短，約2h可出結(jié)果[7-9]。徐東芳等[10]研究發(fā)現(xiàn)Xpert MTB/RIF系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌的敏感性和液體培養(yǎng)法一致性較高，且高于直接涂片法，對(duì)利福平耐藥性監(jiān)測(cè)中，Xpert MTB/RIF系統(tǒng)檢測(cè)的敏感性為94.59%，特異性為97.56%，與液體培養(yǎng)法藥敏試驗(yàn)比較差異無(wú)顯著性，表明Xpert MTB/RIF在結(jié)核分枝桿菌和利福平耐藥性檢測(cè)方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。伊惠霞等[11]研究也發(fā)現(xiàn)Xpert MTB/RIF在結(jié)核分枝桿菌和利福平耐藥性檢測(cè)方面的應(yīng)用價(jià)值比較高。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)：比例法檢測(cè)利福平耐藥率為34.2%，Xpert MTB/RIF法檢測(cè)利福平耐藥率為35.2%，以比例法為金標(biāo)準(zhǔn)，Xpert MTB/RIF法檢測(cè)利福平耐藥的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為100.0%、98.5、97.2%、100.0%，Kappa 值 0.978， 可見(jiàn)，Xpert MTB/RIF法檢測(cè)利福平耐藥性與比例法一致性比較高。

表4 Xpert MTB/RIF組和比例法組指導(dǎo)肺結(jié)核治療后肺部空洞閉合和病灶吸收情況比較

耐多藥結(jié)核分枝桿菌指結(jié)核分枝桿菌至少對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥，耐多藥結(jié)核分枝桿菌對(duì)臨床肺結(jié)核的治療帶來(lái)了困難[12-14]。傳統(tǒng)的結(jié)核桿菌體外藥敏實(shí)驗(yàn)可同時(shí)檢測(cè)異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇4種抗結(jié)核藥物的耐藥性，但傳統(tǒng)結(jié)核桿菌藥敏試驗(yàn)需要時(shí)間比較長(zhǎng)，無(wú)法達(dá)到快速診斷耐多藥結(jié)核分枝桿菌的需要[15-17]，近年來(lái)，基因芯片技術(shù)等[18，19]可同時(shí)檢測(cè)異煙肼和利福平耐藥，但檢測(cè)步驟繁瑣，需要時(shí)間2d左右，且價(jià)格比較昂貴，難以在一般實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展。Xpert MTB/RIF雖只能篩查利福平的耐藥性，但研究發(fā)現(xiàn)用利福平耐藥可作為篩選多耐藥結(jié)核分枝桿菌的比較好的指標(biāo)[20]，余琴等[21]研究發(fā)現(xiàn)用利福平耐藥診斷耐多藥結(jié)核分枝桿菌的靈敏度和特異度分別為100.0%和98.53%；吳詳兵等[22]研究發(fā)現(xiàn)利福平耐藥作為耐多藥結(jié)核分枝桿菌的篩查指標(biāo)的靈敏度和特異度分別為100.0%和99.13%。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)：利福平耐藥篩查耐多藥結(jié)核分枝桿菌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為100.0%、96.0、92.0%、100.0%，Kappa值 0.938，可見(jiàn)，利福平耐藥篩查耐多藥結(jié)核分枝桿菌與異煙肼、利福平同時(shí)耐藥診斷的一致性比較高。本文根據(jù)Xpert MTB/RIF藥敏結(jié)果和固體比例法藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)耐多藥肺結(jié)核患者治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者治療3個(gè)月和治療6個(gè)月痰菌轉(zhuǎn)陰率比較差異無(wú)顯著性，治療6個(gè)月時(shí)，肺部空洞治療有效率和病灶吸收好轉(zhuǎn)率比較差異無(wú)顯著性。可見(jiàn)，根據(jù)Xpert MTB/RIF藥敏結(jié)果可用于指導(dǎo)肺結(jié)核治療。

綜上所述，Xpert MTB/RIF簡(jiǎn)便、快速，可以準(zhǔn)確檢測(cè)利福平的耐藥性，可作為耐多藥結(jié)核分枝桿菌的快速篩查手段用于指導(dǎo)肺結(jié)核的臨床治療，Xpert MTB/RIF適合在臨床肺結(jié)核的診治中推廣應(yīng)用。

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