甲狀腺功能檢測在HBV感染妊娠早期婦女中的應(yīng)用價值

林炳柱

(云浮市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心檢驗科，廣東 云浮527300)

臨床研究中，報道慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染，甲狀腺激素代謝的相關(guān)內(nèi)容很多，但在妊娠期，慢性HBV感染婦女，其甲狀腺激素代謝具有哪些特點？這方面的報道并不常見[1]。慢性HBV感染婦女在妊娠期間，促甲狀腺激素(TSH)水平和正常孕婦是否有明顯不同，如果能將TSH水平控制在臨床權(quán)威指南中提到的參考水平，通過這種方式能夠?qū)Σ涣既焉锝Y(jié)局有效改善嗎？目前還尚未知曉。本組研究基于上述相關(guān)理論，對收治的慢性HBV感染孕婦和正常孕婦進行對比，回顧性分析這些產(chǎn)婦在孕早期測得的TSH檢測值，分析其妊娠結(jié)局，探討TSH水平高或低會產(chǎn)生什么樣的妊娠結(jié)局？現(xiàn)做如下報道。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本組選取的研究對象從2016年2月1日-2017年8月31日在云浮市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心就診的妊娠婦女。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕1～12周，即第1孕期；②尿碘處于正常水平；③單胎妊娠；④初產(chǎn)婦；⑤年齡在25～35歲之間；⑥孕早期肝功能正常；⑦妊娠12周前TSH控制在0.1～2.5mIU/L水平，符合2015年ACOG臨床指南中關(guān)于“妊娠期甲狀腺疾病”[2]的標(biāo)準(zhǔn)；⑧血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性，或陰性(正常對照)；⑨未使用抗病毒藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除乙型肝炎以外類型的肝炎，如甲肝、丙肝等，獲得性免疫缺陷綜合征及共感染者；②既往有甲狀腺疾病史；③有在甲狀腺腫大地區(qū)生活的既往史；④曾經(jīng)患過其他類型的自身免疫性疾?。虎萑虢M前使用過對甲狀腺功能有影響的藥物；⑥既往感染過梅毒；⑦在懷孕之前，患有高血壓和糖尿??；⑧既往發(fā)生過早產(chǎn)兒分娩，巨大兒分娩。根據(jù)以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本組共納入妊娠第1孕期的HBV感染婦女374例，為觀察組，納入未感染HBV的正常孕婦102名，為正常對照組。觀察組平均年齡(29.82±3.47)歲，正常對照組平均年齡(27.13±2.58)歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.3128，P=0.0024)，本組分析其原因，可能是HBV感染婦女由于治療疾病而推遲生育時間的緣故。我院倫理委員會批準(zhǔn)本組研究的實施。所有孕婦及其家屬都了解本組研究目的及檢查方法。知情同意書已由孕婦及其家屬簽字。醫(yī)院所有臨床資料均保密處理，充分尊重孕婦隱私。

1.2 方法 所有孕婦入組后第二日清晨進行樣本采集，每位孕婦抽取空腹靜脈血3ml，靜置30min，置入離心機上，以3000r/min，離心10min后，取出血清 500μl。

甲狀腺功能指標(biāo)主要包括三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺激素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺激素(FT4)以及促甲狀腺激素(TSH)，本組將這些作為此次研究的指標(biāo)。指標(biāo)檢測儀器為AIA2000化學(xué)發(fā)光全自動化免疫分析，外加配套試劑盒，檢測方法為化學(xué)發(fā)光免疫分析法，嚴(yán)格按說明書進行操作。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：美國甲狀腺學(xué)會(American Thyroid Association，ATA)頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南》[3]中詳細介紹了妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退 (甲減)、妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。甲減：血清TSH水平：2.5～10mIU/L范圍內(nèi)，F(xiàn)T4水平：參考區(qū)間內(nèi)。妊娠期臨床甲減：血清TSH水平：2.5mIU/L以上，F(xiàn)T4水平：低于妊娠參考區(qū)間的最低值，或血清TSH水平：10mIU/L以上。妊娠期亞臨床甲狀腺功能亢進(甲亢)：血清 TSH 水平：0.1mIU/L 以下，F(xiàn)T4水平：參考范圍內(nèi)。妊娠期臨床甲亢：血清TSH水平：0.1mIU/L以下，F(xiàn)T4水平：高于妊娠參考區(qū)間的最高值。

1.3觀察指標(biāo) 對比兩組甲狀腺功能指標(biāo)T3、T4、FT3、FT4、TSH水平；對比兩組TSH 異常情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，用百分比表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；計量資料進行正態(tài)性檢驗，如數(shù)據(jù)為正態(tài)性分布用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，如為非正態(tài)數(shù)據(jù)用中位數(shù)（百分位數(shù)間距表示），采用t檢驗，采用雙側(cè)檢驗分析所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)，認(rèn)為P＜0.05為有顯著性差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對兩組產(chǎn)婦TSH異常情況進行比較 觀察組TSH降低總體發(fā)生率和正常對照組比較明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組TSH升高總體發(fā)生率和正常對照組比較稍微較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。觀察組中，妊娠期亞臨床甲減患者數(shù)量51例，臨床甲減患者數(shù)量2例；正常對照組中，妊娠期亞臨床甲減患者數(shù)量19例，臨床甲減患者數(shù)量 1 例(χ2=2.8345，P=0.1492)。觀察組中，妊娠期亞臨床甲亢患者數(shù)量9例，臨床甲亢患者數(shù)量8例；正常對照組中，亞臨床或臨床甲亢患者均未出現(xiàn)(χ2=5.2185，P=0.0542)。

2.2 對兩組甲狀腺功能指標(biāo)進行比較 經(jīng)檢驗，計量資料呈正態(tài)分布，用（x±s）表示。觀察組和正常對照組患者的T3、T4和FT3水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組FT4、TSH水平和正常對照組比較明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

3 討論

婦女在妊娠期發(fā)生甲狀腺疾病較為常見，屬于妊娠期內(nèi)分泌疾病中的一種，發(fā)病率僅次于妊娠期糖尿病，得到內(nèi)分泌學(xué)界和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[4]。婦女在妊娠期間，不僅雌激素分泌增加，腎臟對碘的清除率增加，人絨毛膜促性腺激素(HCG)分泌也隨之增加，再加上其他因素的相關(guān)配合，與激素相關(guān)的母體和甲狀腺功能因此發(fā)生一系列變化[5]。在懷孕的早期階段，由于血清HCG升高，觸發(fā)甲狀腺激素分泌增加[6]。母體中和甲狀腺功能有關(guān)的激素從而發(fā)生了一系列變化。對TSH分泌起到反饋性的抑制作用，導(dǎo)致TSH分泌明顯下降。母體中甲狀腺激素的分泌只要發(fā)生輕微異常，就會對妊娠結(jié)局和胎兒發(fā)育造成嚴(yán)重影響[7]。不良妊娠結(jié)局包括流產(chǎn)，胎盤早剝，高血壓，糖尿病，早產(chǎn)，新生兒體質(zhì)量低和智商水平低下等[8]。因此，應(yīng)采取相應(yīng)措施保證TSH維持在正常水平，盡最大程度降低或避免不良妊娠結(jié)局。

表1 兩組產(chǎn)婦TSH異常情況對比[n(%)]

表2 兩組甲狀腺功能指標(biāo)對比(x±s，mIU/L)

作為人體內(nèi)的一個重要器官，肝臟代謝功能及其復(fù)雜，在這里，甲狀腺激素處于失活狀態(tài)，同時甲狀腺激素結(jié)合蛋白被制造出來[9]。為此，如果機體發(fā)生HBV感染，肝臟功能受到影響，甲狀腺組織直接受到損壞，就可能影響甲狀腺激素代謝，甲狀腺功能就會出現(xiàn)異常[10，11]。妊娠本身對肝臟有一定程度的負(fù)擔(dān)，本研究認(rèn)為，妊娠后婦女的HBV感染，甲狀腺代謝狀態(tài)和非妊娠不同，和沒有發(fā)生HBV感染的也不同。本結(jié)果顯示，觀察組和正常對照組患者的T3、T4和FT3水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組 FT4、TSH 水平和正常對照組比較明顯較低(P＜0.05)。觀察組TSH降低總體發(fā)生率和正常對照組比較明顯較高(P＜0.05)；觀察組TSH升高總體發(fā)生率和正常對照組比較稍微較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組中，妊娠期亞臨床甲減患者數(shù)量51例，臨床甲減患者數(shù)量2例；正常對照組中，妊娠期亞臨床甲減患者數(shù)量19例，臨床甲減患者數(shù)量1例(P＞0.05)。觀察組中，妊娠期亞臨床甲亢患者數(shù)量9例，臨床甲亢患者數(shù)量8例；正常對照組中，亞臨床或臨床甲亢患者均未出現(xiàn)。本研究認(rèn)為，兩組TSH和FT4水平之所以存在差異，主要原因可能是因為HBV感染的妊娠婦女，多表現(xiàn)為TSH降低，部分HBV感染的妊娠婦女還存在FT4升高，懷孕期間顯示亞臨床甲狀腺功能亢進或懷孕期間的臨床甲狀腺功能亢進，但TSH的比例增加，兩組之間的差異不明顯。

是什么原因?qū)е翲BV感染妊娠婦女TSH水平降低，至今仍不明確。相關(guān)研究顯示[12]，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積與血清HCG水平有一定程度聯(lián)系，血清膽汁酸如果升高，血清HCG也會隨之上升。HCG在肝臟被滅活，有研究認(rèn)為[13]，如果肝功能受損，HCG滅活也因此減少。妊娠早期發(fā)生甲狀腺功能亢進的最主要原因是HCG分泌異常。甲狀腺激素主要在肝臟被滅活，慢性HBV感染對肝功能造成影響，也可能直接侵害甲狀腺組織，從而影響甲狀腺激素代謝及功能[14]。隨著時間的推移，慢性乙型肝炎患者肝臟炎癥活動越發(fā)頻繁，纖維化程度也逐漸加重，血清甲狀腺素水平下降，這就提示甲狀腺功能與HBV感染病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，為次，監(jiān)測甲狀腺功能對預(yù)后判斷有重要價值[15]。HBV感染孕婦在妊娠期的生理變化較為特殊，甲狀腺功能、HBV復(fù)制等受妊娠影響，是HBV感染、甲狀腺功能、妊娠共同作用的結(jié)果[16]。為此本組認(rèn)為，通過甲狀腺激素的分泌作用，在加上HCG的作用，使HBV感染妊娠婦女更有可能發(fā)生甲狀腺功能亢進[17，18]。但本組研究由于調(diào)查時間較短，研究內(nèi)容較淺，未進一步深入分析，收集的檢測結(jié)果較為被動，HCG對比也未開展，未調(diào)查其治療史，得出的結(jié)論也不十分明確，因此存在一定局限性，之后會進一步進行深入調(diào)查。

總之，HBV感染孕婦在妊娠早期TSH水平發(fā)生異常，增加了不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，HBV感染孕婦發(fā)生亞臨床或臨床甲狀腺功能亢進的幾率更大，甲狀腺功能檢查有助于妊娠早期甲狀腺疾病的篩查，以便進行早期治療，改善不良妊娠結(jié)局。

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