開四關(guān)法治療老年功能性便秘臨床療效觀察

張思斌，張 正，周 穎，楊原芳，聶小峰，尤夢奇

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006)

功能性便秘是指排除器質(zhì)性病因，以大便秘結(jié)不通、糞質(zhì)干燥、排便費力、排便周期延長或便而不暢為臨床表現(xiàn)的功能性腸病，也稱單純性便秘或習(xí)慣性便秘，常見于老年人。據(jù)調(diào)查預(yù)測，在2015-2050年期間，中國人口老年化程度將呈現(xiàn)“線性”升高趨勢，60歲及以上老年人口所占比例處在高位[1]。SANCHEZ等[2]研究表明，年齡與慢性便秘的發(fā)生呈正相關(guān)，尤以65歲以上老年人更加明顯。功能性便秘原因尚不明確，但有研究報道，腸神經(jīng)系統(tǒng)(enteric nervous system，ENS)、胃腸激素等的變化導(dǎo)致胃腸運(yùn)動功能障礙是導(dǎo)致功能性便秘的重要因素，而其中血清一氧化氮(nitric oxide，NO)、一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)發(fā)揮了重要作用[3]。有研究表明，電針?biāo)年P(guān)穴可降低模型大鼠結(jié)腸組織中NO的含量，對胃腸功能紊亂有一定保護(hù)作用[4]?；谏鲜鲅芯?，筆者采用開四關(guān)法為主，在常規(guī)針刺治療該病的基礎(chǔ)上，增加針刺雙側(cè)合谷穴、太沖穴，且左側(cè)行補(bǔ)法，右側(cè)行瀉法，治療效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國胃腸病委員會(American gastroenterological association，AGA)制定的羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)必須滿足以下2條或多條：①排便費力(至少每4次排便中有1次)；②排便為塊狀或硬便(至少每4次排便中有1次)；③有排便不盡感(至少每4次排便中有1次)；④有肛門直腸梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次)；⑤需要用手操作(如手指輔助排便、盆底支撐排便)以促進(jìn)排便(至少每4次排便中有1次)；⑥排便少于每周3次。(2)不用緩瀉藥幾乎沒有松散大便。(3)診斷腸易激綜合征的依據(jù)不充分。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡大于60歲，且小于85歲。③治療開始前1周停用所有治療便秘的藥物。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有腸道器質(zhì)性病變者，如腸結(jié)核、結(jié)腸息肉、炎性腸病。②有胃腸道手術(shù)病史者。③有肝、腎、心腦血管、呼吸系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，惡性腫瘤和(或)其他進(jìn)行性基礎(chǔ)疾病者。

1.4 一般資料 70例來源于2016年3月至2016年10月，在佛山市中醫(yī)院針灸科、肛腸科就診的老年功能性便秘患者。入選病例按照就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為治療組和對照組，每組35例。治療組中男16例，女19例；年齡61～83歲，平均年齡(70.60±7.83)歲；病程最短3個月，最長11年，平均病程(5.13±3.12)年。對照組中男17例，女18例；年齡60～80歲，平均年齡(70.40±6.81)歲；病程最短2個月，最長10年，平均病程(5.09±3.39)年。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.057，P=1.00；年齡：t=0.114，P=0.910；病程：Z=-0.42，P=0.68)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均治療4個療程，每個療程5 d，療程間休息2 d，每個療程觀察記錄，4個療程后統(tǒng)計數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。

2.1.1 對照組 取穴：大腸俞、天樞、歸來、支溝、上巨虛、太溪，參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[6]的定位標(biāo)準(zhǔn)。熱秘加合谷、內(nèi)庭；氣秘加中脘、太沖；氣虛加脾俞、氣海；血虛加足三里、三陰交；陽虛加神闕、關(guān)元。操作：患者取合適體位，皮膚常規(guī)無菌操作，準(zhǔn)確取穴，主穴采用毫針捻轉(zhuǎn)瀉法，配穴按虛補(bǔ)實捻轉(zhuǎn)瀉法操作(拇指向后、食指向前捻轉(zhuǎn)為瀉)；各穴位得氣后，留針30 min；關(guān)元采用隔姜灸、神闕采用隔鹽灸，每穴灸3壯。

2.1.2 治療組 取穴：對照組取穴+雙側(cè)合谷、太沖(四關(guān)穴)。操作：患者取合適體位，皮膚常規(guī)無菌操作，準(zhǔn)確取雙側(cè)合谷、太沖穴，左側(cè)用毫針捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法(拇指向前、食指向后捻轉(zhuǎn)為補(bǔ))，右側(cè)予毫針捻轉(zhuǎn)瀉法(拇指向后、食指向前捻轉(zhuǎn)為瀉)，得氣后留針；其他常規(guī)穴位同對照組。

2.1.3 注意事項 ①養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣：每天晨起排便(不管是否能夠排出大便)，時間5～10 min。②治療期間停用一切與此病治療有關(guān)的藥物。③老年患者皮膚感覺欠佳，盡量防止?fàn)C傷，且備燙傷膏。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 癥狀評價 自主排便(spontaneous bowel movements，SBM)次數(shù)：每周患者沒有依靠輔助排便措施自主排便的次數(shù)。

2.2.2 生活質(zhì)量評價 (1)便秘患者生活質(zhì)量評價量表(patient assessment of constipation-quality of life questionnaire，PAC-QOL)[7-8]評分。評分方法如下：PAC-QOL包括28個條目，涉及4個維度，分別為軀體不適、心理社會不適、擔(dān)心和焦慮、滿意度。各個條目提供選擇的答案采用5點Likert法：①關(guān)于程度，分為沒有、有一點、一般、比較嚴(yán)重、非常嚴(yán)重；②關(guān)于頻率，分為沒有、偶爾、有時、經(jīng)常、一直是。各個條目5點Likert法對應(yīng)的評分分別為0、1、2、3、4分，總分為所有條目的平均分，得分越高，代表生活質(zhì)量越低，病情越嚴(yán)重。(2)簡明健康狀況量表(36-item short-form health survey, SF-36)評分：SF-36評分越低，病情越嚴(yán)重。

2.2.3 血清NO、NOS、VIP含量測定 分別于治療前、治療4周后，早晨抽取患者空腹靜脈血2 mL。所有標(biāo)本檢測均嚴(yán)格按照相關(guān)步驟進(jìn)行操作。

2.2.4 綜合療效評價 結(jié)合國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]及Bristol糞便性狀評價[10]自擬。治愈：2 d以內(nèi)排便1次，解時通暢，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，形狀如軟的香腸狀或軟的團(tuán)塊，短期無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：3 d以內(nèi)排便，排便欠暢或用力才能排出，便質(zhì)稍干，如干裂的香腸或團(tuán)塊；無效：癥狀無改善，需非常用力或需輔助方式才可排出少許干硬便，如形狀分離的硬團(tuán)，或者不能排出。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后SBM次數(shù)比較 治療前兩組患者SBM次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療組治療2周后患者SBM次數(shù)明顯增加(P<0.05)；治療4周后，治療組與對照組SBM次數(shù)均較治療前明顯增加(P<0.05)。治療組治療2周后、治療4周后SBM次數(shù)均顯著多于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后SBM次數(shù)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組患者治療前后PAC-QOL總分比較 治療前兩組患者PAC-QOL總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療組治療2周后患者PAC-QOL總分明顯降低(P<0.05)；治療4周后，治療組和對照組PAC-QOL總分均較治療前明顯降低(P<0.05)。治療組在治療2周后和治療4周后PAC-QOL總分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

3.3 兩組患者治療前后SF-36總分變化 治療前兩組患者SF-36總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療組治療2周后患者SF-36總分明顯升高(P<0.05)；治療4周后，治療組與對照組SF-36總分均較治療前明顯升高(P<0.05)。治療組在治療2周后和治療4周后SF-36總分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后PAC-QOL總分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.4 兩組患者治療前、治療4周后血清NO、NOS、VIP水平比較 兩組患者治療前血清NO、NOS、VIP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組患者治療4周后血清NO、NOS、VIP水平均顯著降低(P<0.05)；治療組降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療前后SF-36總分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

表4 兩組患者治療前后NO、NOS、VIP水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.5 兩組臨床療效比較 兩組患者治療4周后療效分布比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為治療組療效優(yōu)于對照組。見表5。

表5 兩組臨床療效比較

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為功能性便秘是由于腸功能紊亂所造成，多與生活規(guī)律改變、情志抑郁、飲食因素、排便習(xí)慣不良、藥物作用等因素有關(guān)。目前有文獻(xiàn)[3]表明，ENS、胃腸激素、Cajal間質(zhì)細(xì)胞以及精神心理因素等均可能與功能性便秘發(fā)病有關(guān)。其中ENS、胃腸激素在胃腸道平滑肌的運(yùn)動方面起著重要的調(diào)節(jié)作用。VIP、NO作為ENS中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，協(xié)同地抑制胃腸道的運(yùn)動。NOS是催化NO合成的唯一的關(guān)鍵酶，其活性變化直接影響NO的生成量，并且NOS表達(dá)的增多，也可以持續(xù)性地抑制胃腸道的蠕動，從而導(dǎo)致便秘。

《內(nèi)經(jīng)》中“后不利”(《素問·厥論》)、“大便難”(《素問·至真要大論》)、“痛而閉不通”(《素問·舉痛論》)等說法與功能性便秘相近。本病病位在大腸，其病機(jī)主要為各種原因?qū)е氯須鈾C(jī)不暢，以致腑氣不通，大腸功能失司，發(fā)為便秘。主要與腎及脾胃關(guān)系密切，但其與心、肝、肺聯(lián)系也非常緊密。故治療時應(yīng)秉承“五臟一體”觀，以調(diào)理周身氣機(jī)為宗旨。

開四關(guān)是指于合谷、太沖穴位中施以手法。其中，合谷為手陽明大腸經(jīng)、太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，是本經(jīng)原氣所經(jīng)過和留止的地方，故可通過疏通經(jīng)絡(luò)氣血，治療大腸疾病。林蘭珍等[11]采用合谷穴按揉配合腹部按摩改善患者的便秘癥狀效果顯著。從五行來說，合谷應(yīng)于大腸，肺與大腸相表里，太沖對應(yīng)肝，肺為金，肝屬木?！端貑枴ご探摗吩疲骸案紊谧?，肺藏于右?！备巫鬄樯?，肺右為降，二者共同調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降出入。左升右降，氣機(jī)順暢，則腑氣順降，大腸功能正常，大便得利?！栋侔Y賦》中指出：“厥陰太陽，少氣多血；氣盛血多者，陽明之位?！标柮鹘?jīng)多氣多血，肝經(jīng)少氣多血，體陰而用陽，兩穴相配，調(diào)氣和血，陰陽乃治，使得大腸腑氣順而不滯，陰血濡而不燥，大腸在其位，司其職，便得通。操作上，左側(cè)補(bǔ)法，右側(cè)瀉法，一補(bǔ)一瀉，迎合人體左升右降的整體氣機(jī)運(yùn)行，使得氣機(jī)和暢，大腸功能正常。再配合針刺大腸、天樞，俞募相配，可疏通腑氣。針刺支溝可宣通三焦氣機(jī)，使腸腑通暢。針刺歸來、上巨虛可行滯通腑，故可使全身氣暢血和，陰平陽秘，大腸腑氣通降，得陰血濡養(yǎng)，大便得利。現(xiàn)代研究[12]認(rèn)為，兩穴區(qū)有豐富的神經(jīng)末梢，該部位在大腦皮質(zhì)的投射區(qū)域比其他部位廣泛，所以fMRI顯示“開四關(guān)”能夠引起腦組織功能重新分布，調(diào)整大腦皮質(zhì)功能，誘發(fā)大腦特殊模式活動，從而達(dá)到治愈疾病的目的。此觀點正好與羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[13]認(rèn)為的功能性胃腸病實際上是大腦功能趨緊，胃腸交互信息障礙的觀點相同。

本研究采用開四關(guān)法為主治療，采用SBM對便秘癥狀進(jìn)行評價，采用PAC-QOL和SF-36從生活狀態(tài)、心理狀態(tài)對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價，結(jié)果均提示治療組改善患者生活質(zhì)量的作用較對照組明顯。而從兩組治療前、治療4周后NO、NOS、VIP水平變化來看，三者水平均明顯降低，且治療組降低的幅度比對照組顯著。從臨床綜合療效來看，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。綜上所述，開四關(guān)法對老年功能性便秘療效優(yōu)于常規(guī)針刺組。

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