妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥對妊娠結(jié)局和胎兒不良影響研究*

房秋霞，舒 展，楊金銘，馬恩萍，毛艷麗

河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科(唐山 063000)

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥對妊娠結(jié)局和胎兒不良影響研究*

房秋霞，舒 展，楊金銘，馬恩萍，毛艷麗

河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科(唐山 063000)

*河北省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研項目(20150996)

目的：研究妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥對妊娠結(jié)局和胎兒造成的不良影響。方法：選擇亞臨床甲狀腺功能減退孕產(chǎn)婦127例(亞甲減組)以及同時期甲狀腺功能正常孕婦420例(對照組)。兩組孕婦分別于妊娠早期(孕12周)、中期(孕24周)、晚期(孕36周)和產(chǎn)后6周空腹采取靜脈血3ml行甲狀腺功能檢查，測定TSH、FT4、TPOAb值，根據(jù)檢查結(jié)果指導(dǎo)患者用藥。比較兩組孕婦的妊娠結(jié)局和胎兒結(jié)局。結(jié)果：亞甲減組孕產(chǎn)婦的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組孕產(chǎn)婦的胎膜早破和剖宮產(chǎn)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。亞甲減組胎兒窘迫、胎兒生長低下、低出生體重以及先兆子癇的發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組新生兒的畸形發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥可誘發(fā)不同形式的并發(fā)癥，對妊娠結(jié)局和胎兒結(jié)局產(chǎn)生了不良影響。

甲狀腺功能減退癥是育齡婦女在妊娠期常見的疾病，臨床發(fā)生率為2%～3%。該病多以亞臨床的形式存在，妊娠期合并亞臨床甲狀腺功能減退癥的婦女約占妊娠婦女總數(shù)的10%左右[1]。其發(fā)生機制是多方面的，可能是由于孕婦自身免疫系統(tǒng)存在缺陷，另一方面由于妊娠期生理效應(yīng)不足導(dǎo)致甲狀腺激素的合成和分泌低下，無法滿足孕婦和胎兒對甲狀腺激素的雙重需要，和臨床不良妊娠有很大的相關(guān)性[2]。據(jù)臨床研究顯示，亞臨床甲狀腺功能減退不僅有損孕產(chǎn)婦的身體健康，也給胎兒的生長發(fā)育甚至智力水平帶來嚴(yán)重影響。因為胎兒前期所需的甲狀腺激素大部分來自于母體，母體甲狀腺供應(yīng)不足影響了胎兒的正常發(fā)育，是造成胎盤早剝、早產(chǎn)的原因之一，甚至引發(fā)胎兒神經(jīng)功能發(fā)育障礙[3]。由于亞臨床甲減沒有明顯的癥狀，因此臨床對甲狀腺功能減退的認(rèn)識還不充分，是否做為常規(guī)檢查項目還未統(tǒng)一。本研究跟蹤隨訪我科127例亞臨床功能減退孕婦的臨床資料，通過和正常孕婦的對比，分析妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退對孕婦妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局的關(guān)系。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年11月至2016年11月我院婦產(chǎn)科收治的亞臨床甲狀腺功能減退孕產(chǎn)婦127例(亞甲減組)，以及同時期甲狀腺功能正常孕婦420例(對照組)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。亞臨床甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①血清中促甲狀腺激素(TSH)升高，即TSH >2.5 mlU/L[4]；血清游離甲狀腺素(FT4)正常；②血清中促甲狀腺激素(TSH)正常，血清游離甲狀腺素(FT4)降低；③甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性，即 TPOAb≥34 IU/ml[5]。符合上述情況之一即可診斷為亞臨床甲狀腺功能減退癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前即有甲狀腺疾病或者有免疫系統(tǒng)缺陷者；②嚴(yán)重的心、肝、腎等多功能障礙者；③高血壓患者；④年齡>40歲者。該研究已征得我院倫理協(xié)會同意。

表1 兩組孕婦一般資料比較

2 研究方法 兩組孕婦分別于妊娠早期(孕12周)、中期(孕24周)、晚期(孕36周)和產(chǎn)后6周空腹采取靜脈血3 ml行甲狀腺功能檢查，離心分離血清后，采用化學(xué)發(fā)光法測定TSH、FT4、TPOAb值，臨床醫(yī)師根據(jù)患者檢查結(jié)果指導(dǎo)患者用藥。

3 觀察指標(biāo) 密切觀察并記錄兩組血清TSH、FT4、TPOAb值，以TSH >2.5 mIU/L為亞臨床甲狀腺減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)。記錄兩組孕婦的妊娠結(jié)局和胎兒情況，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎膜早破和剖宮產(chǎn)的發(fā)生情況。記錄兩組胎兒出現(xiàn)窘迫、胎兒生長低下、低出生體重、先兆子癇以及畸形的發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局比較 亞甲減組孕產(chǎn)婦的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組孕產(chǎn)婦的胎膜早破和剖宮產(chǎn)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2 兩組新生兒不良結(jié)局比較 亞甲減組胎兒窘迫、胎兒生長低下、低出生體重以及先兆子癇的發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組新生兒的畸形發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒不良結(jié)局比較[例(%)]

討 論

對于女性來說，妊娠期是個特殊時期，各項生理結(jié)構(gòu)和內(nèi)環(huán)境均會發(fā)生相應(yīng)改變，甲狀腺各項水平也會發(fā)生相應(yīng)改變。而甲狀腺功能減退癥是常見的妊娠期相關(guān)性內(nèi)分泌疾病，該病突出特點是多以亞臨床形式存在。和臨床甲減不同，亞臨床甲減臨床癥狀非常不明顯，主要依賴臨床檢查。因此多數(shù)患者對此病的重視程度不足[6]。但目前研究結(jié)果顯示，若妊娠期合并甲狀腺功能異常，會提高妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險系數(shù)，對胎兒的生長發(fā)育造成不良影響。因為甲狀腺對人體的生長發(fā)育起重要的調(diào)節(jié)作用[7]，而胎兒在20周左右才開始自己分泌甲狀腺激素，前期所需全部依賴母體供應(yīng)。其生長發(fā)育和組織分化所需甲狀腺激素如果無法被滿足，勢必會影響胎兒早期的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，甚至導(dǎo)致發(fā)育緩慢、流產(chǎn)、早產(chǎn)和智力障礙等不良結(jié)局[8]。因此，妊娠期甲狀腺功能減退癥的早期篩查尤為重要，臨床醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果給予相應(yīng)的干預(yù)治療以降低對母嬰的傷害。但目前對其是否作為常規(guī)檢查還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，為了普及亞臨床甲狀腺功能減退癥的相關(guān)知識，提高認(rèn)識水平，本研究跟蹤隨訪了127例妊娠期合并亞臨床甲狀腺功能減退癥患者，通過和正常孕婦臨床資料的對比分析，了解亞臨床甲狀腺功能減退癥對母嬰的影響，以企為臨床提供參考意見。

研究結(jié)果顯示，亞甲減組孕產(chǎn)婦的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率顯著高于對照組，胎兒窘迫、胎兒生長低下、低出生體重以及先兆子癇的發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)。這說明妊娠期合并亞臨床甲狀腺功能減退癥的婦女圍產(chǎn)期風(fēng)險增加，對胎兒結(jié)局產(chǎn)生不良影響。妊娠期高血壓是孕產(chǎn)婦最常見，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病機制錯綜復(fù)雜，而甲狀腺減退誘發(fā)妊娠期高血壓的機制可能是：甲狀腺的分泌的不足使得心臟的心輸出量下降，外周血管阻力升高，另外有研究提示[9]，甲狀腺激素的缺乏會降低心血管內(nèi)皮細(xì)胞的活性，兩種原因相互作用，均提示甲狀腺功能異常和妊娠期高血壓有密切關(guān)聯(lián)[10]。據(jù)曾姝麗等[11]研究顯示，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥可以增加妊娠期高血糖的發(fā)生率。在正常懷孕期間，孕婦胎盤里產(chǎn)生的孕酮、催乳素等激素使得下丘腦-垂體-靶腺軸處于特殊的應(yīng)激狀態(tài)，調(diào)控體內(nèi)的胰島素和血糖。當(dāng)孕婦體內(nèi)的甲狀腺激素減退時，這一軸系激素分泌水平的穩(wěn)定性被打破，使得孕婦內(nèi)分泌紊亂；另一方面，機體出現(xiàn)甲狀腺激素減退時，通常伴有總膽固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白降低，脂肪代謝紊亂，內(nèi)臟脂聯(lián)素、瘦素等因子表達增高，而內(nèi)臟脂聯(lián)素水平和TG、TC等水平均呈正相關(guān)。由此可見，甲狀腺激素作為體內(nèi)的調(diào)節(jié)因子參與機體代謝的各個環(huán)節(jié)，甲狀腺功能減退會引起內(nèi)分泌紊亂，提高妊娠期糖尿病的發(fā)生率[12]。而甲狀腺對胎兒的影響機制在于：妊娠早期是胎兒大腦發(fā)育的關(guān)鍵時期，但這段時期胎兒的大腦結(jié)構(gòu)發(fā)育所需的甲狀腺激素主要依賴母體供給。孕婦甲狀腺分泌不足，會造成胎兒腦細(xì)胞體積縮小，排序紊亂，腦皮質(zhì)變薄，腦體積較輕。另外，甲狀腺功能減退還會引發(fā)人絨毛膜促性腺激素異常，造成早產(chǎn)或流產(chǎn)，對機體造血功能的抑制，容易導(dǎo)致胎盤早剝。據(jù)郭劍平等[9]報道，亞臨床甲減孕婦出現(xiàn)胎盤早剝、胎膜早破的概率是正常孕婦高3倍。由此可見，積極給予干預(yù)治療，促使甲狀腺激素維持在正常水平，改善機體代謝紊亂的狀態(tài)，對改變?nèi)焉锊涣冀Y(jié)局大有裨益。孕婦甲狀腺減退對子代的影響不僅體現(xiàn)在胎兒時期，據(jù)武敏等[13]學(xué)者研究報道，孕期甲狀腺減退的子代在6個月齡時，其神經(jīng)和心理發(fā)育低于正常對照組。Hollowell[14]研究提示，甲狀腺減退并且未接受干預(yù)治療的孕產(chǎn)婦生出的兒童智商比正常孕婦生出的兒童智商低7分。因此，篩查和治療甲狀腺低下對保障母嬰健康，提高妊娠質(zhì)量有重要意義。

本研究提示我們?nèi)焉锲趤喤R床甲狀腺功能減退癥對妊娠結(jié)局和胎兒均可產(chǎn)生不良影響，但對母兒合并癥以及子代神經(jīng)智力發(fā)育的影響以及如何治療等問題仍需大量前瞻性研究予以證實。

綜上所述，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥可誘發(fā)不同形式的并發(fā)癥，對妊娠結(jié)局和胎兒結(jié)局產(chǎn)生了不良影響。今后臨床應(yīng)做好早期篩查和干預(yù)治療，維持正常的甲狀腺水平，對提高母嬰安全和實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育有重要意義。

[1] 王 晶, 宋民喜, 王文淵, 等.妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥對妊娠結(jié)局和胎兒的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2014,43(2): 173-174,177.

[2] 鄒冬冬, 管曉麗, 洪 梅, 等.妊娠合并甲狀腺功能減退與不良妊娠結(jié)局的研究[J].中國婦幼保健, 2014,29(23): 3724-3726.

[3] 余 帆, 馮 玲.妊娠期甲狀腺功能減退對妊娠結(jié)局和胎兒的影響[J].中國婦幼保健, 2014,29(33): 5412-5413.

[4] 程小俠, 史 征, 王玉珠, 等.妊娠期甲狀腺功能減退與妊娠不良結(jié)局的相關(guān)性分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志, 2015, 43(8): 68-70.

[5] 郭秋瓊, 周曉莉, 何冬梅.妊娠期甲狀腺功能減退癥的篩查及干預(yù)對妊娠結(jié)局的影響[J].海南醫(yī)學(xué), 2014, 25(12): 1744-1746.

[6] 周竟雄, 李魯宏, 李 婷, 等.左旋甲狀腺素治療對亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦血清葉酸和甲狀腺功能的影響[J].中國臨床藥理學(xué)雜志, 2015, 31(19): 1913-1915,1930.

[7] 熊 雁, 李杰鵬, 朱 珠.以肌無力為主要特征的甲狀腺功能減退癥3例報告[J].貴州醫(yī)藥, 2015, 39(07): 666-667.

[8] 劉文靜, 呂 焱.左旋甲狀腺素片治療對妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退孕婦妊娠結(jié)局的影響 [J].中國婦幼保健, 2016, 31(17): 3506-3508.

[9] 郭劍平, 劉 潔, 李星星. 妊娠期孕婦亞臨床甲減對妊娠結(jié)局的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2017, 23(4): 51-52.

[10] 李淑英, 楊 華, 姚小梅.妊娠期甲狀腺疾病與產(chǎn)科并發(fā)癥[J].中國計劃生育學(xué)雜志, 2013, 21(6): 423-426.

[11] 曾姝麗, 蘇放明. 亞臨床甲狀腺功能減退與妊娠期糖尿病的關(guān)系[J].實用婦產(chǎn)科雜志, 2013,29(1): 22-24.

[12] 邵嘉申, 吳 昊, 徐先明.亞臨床甲狀腺功能減退與妊娠期糖尿病的相關(guān)性分析 [J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展, 2015, 24(6): 435-437.

[13] 武 敏, 吳桂清, 李 靜,等.孕早期婦女亞臨床甲狀腺功能減退與子代神經(jīng)心理發(fā)育相關(guān)性研究 [J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 42(12): 1638-1639.

[14] Lafranchi SH, Haddow JE, Hollowell JG. Is thyroid inadequacy during gestation a risk factor for adverse pregnancy and developmental outcomes[J]. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association, 2005, 15(1): 60-71.

(收稿：2017-04-27)

Analysisoftheeffectofsubclinicalhypothyroidisminpregnancyonpregnancyoutcomeandfetaladverseeffects

Fang Qiuxia,Shu Zhan ,Yang Jinming, et al.

Department of Gynecology,Xiehe Hospital of Tangshan City in He bei Province(Tangshan 063000)

Objective: To study the effect of subclinical hypothyroidism in pregnancy on pregnancy outcome and fetal adverse effects. Methods: thyroid function from decreased for maternal 127 cases(subclinical hypothyroidism group) and thyroid function in 420 cases of normal pregnant women (control group), two groups of pregnant women in early pregnancy (12 gestational weeks), middle (24 weeks gestation) and late stage (36 weeks gestation) and 6 weeks postpartum took fasting venous blood 3ml for thyroid function tests, determination of TSH, FT4, TPOAb, according to the examination results of patients with clinician patient medication guide. The pregnancy outcome and fetal outcome were compared between the two groups. Results: subclinical hypothyroidism group maternal gestational diabetes, gestational hypertension, abortion, premature delivery, postpartum hemorrhage rate was significantly higher than the control group,the difference was statistically significant(P< 0.05). There was no significant difference between the two groups in the incidence of premature rupture of membranes and the incidence of uterine incision (P>0.05). Subclinical hypothyroidism group, fetal distress, fetal growth retardation, low birth weight and the incidence of preeclampsia was significantly higher than the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). There was no significant difference in the incidence of malformation between the two groups (P>0.05). Conclusion: subclinical hypothyroidism in pregnancy can induce different types of complications, and have adverse effects on pregnancy outcome and fetal outcome.

Hypothyroidism/complications Fetal development Pregnancy outcome Infant,premature

妊娠期甲狀腺功能減退癥/并發(fā)癥 胎兒發(fā)育 妊娠結(jié)局 嬰兒,早產(chǎn)

R714.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.020