孕期胎兒顱后窩超聲檢查對開放性脊柱裂篩查的臨床價值*

鄭維君，余慶紅， 唐鳳珍

陜西省漢中市3201醫(yī)院功能科 (漢中 723000 )

孕期胎兒顱后窩超聲檢查對開放性脊柱裂篩查的臨床價值*

鄭維君，余慶紅△， 唐鳳珍

陜西省漢中市3201醫(yī)院功能科 (漢中 723000 )

*陜西省自然科學(xué)基金資助項目(2014JM74024)

△通訊作者

目的：分析開發(fā)性脊柱裂及正常胎兒的顱后窩超聲檢查特征，探討孕期胎兒顱后窩超聲檢查對開放性脊柱裂篩查的臨床價值。方法：選取行超聲檢查的胎兒作為研究對象，正常胎兒200例，開放性脊柱裂胎兒6例，采用顱后窩結(jié)構(gòu)顯示方法對患者進行篩查。結(jié)果：正常胎兒組胎兒頭臂長顯著大于開放性脊柱裂胎兒組(P<0.05)；正常胎兒組胎兒頸項透明層顯著低于開放性脊柱裂胎兒組(P<0.05)；開放性脊柱裂患者超聲圖像不清晰，8字形中腦和丘腦有不同程度扭曲或形變，中腦導(dǎo)水管消失，大腦腳外側(cè)緣和丘腦切線接近平行。結(jié)論：孕期胎兒顱后窩超聲檢查可有效篩查開放性脊柱裂，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

開發(fā)性脊柱裂是臨床中常見的胎兒神經(jīng)管畸形癥狀，在我國，胎兒開放性脊柱裂的發(fā)生率達0.274%[1]。產(chǎn)前超聲影像學(xué)診斷檢查時目前臨床中應(yīng)用較廣的診斷開放性脊柱裂法方法，其主要集中在中孕期進行篩查[2]。既往有研究發(fā)現(xiàn)，雖然可在早孕期即可診斷胎兒的開放性脊柱裂案例，但由于早孕期脊柱骨化尚未完全，超聲檢查無法有效觀察脊柱的排列及形態(tài)等直接征象，并缺乏腦組織和脊柱形態(tài)改變等征象，因而早孕期篩查診斷開放性脊柱裂仍是主要挑戰(zhàn)[3-4]。目前采用顱后窩超聲檢查對開放性脊柱裂的篩查臨床應(yīng)用鮮有報道。因而筆者比較分析開發(fā)性脊柱裂及正常胎兒的顱后窩超聲檢查特征，探討孕期胎兒顱后窩超聲檢查對開放性脊柱裂篩查的臨床價值。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年1月至2016年6月間于我院行超聲檢查的胎兒206例，其中正常胎兒200例，開放性脊柱裂胎兒6例。正常胎兒組孕婦年齡21～43(27.38±2.38)歲，孕周11～14(11.84±1.02)周，胎兒均出生并確認健康；開放性脊柱裂胎兒組孕婦年齡20～38(26.38±6.03)歲，孕周11～14(12.21±1.13)周，兩組孕婦年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有開放性脊柱裂胎兒均經(jīng)引產(chǎn)及病理學(xué)檢查證實。

2 儀器與方法 本組研究中使用SAMSUNG DEDISON A30型彩色多普勒超聲儀(西門子)、Acuson Sequosia 512型多普勒超聲儀(西門子)對患者進行檢查，使用腹部探頭頻率為4.0～6.0 MHz。

采用顱后窩結(jié)構(gòu)顯示方法對患者進行篩查，在胎兒正中矢狀切面上顯示胎兒上胸部及頭頸部，顱腦后可見小腦延髓、第四腦室、腦干池3條低回聲帶，枕骨及蝶骨間可見2條平行強回聲線，在第1條強回聲線位于前方由第四腦室頂部與腦干背面組成，第2條強回聲線位于后方由小腦延髓池頂部與第四腦室脈絡(luò)叢形成。并經(jīng)前囟小腦橫切面進行觀察，在行超聲檢查時觀察胎兒顱腦正中矢狀切面，后旋轉(zhuǎn)探頭使聲束平面從前囟進入，在出現(xiàn)側(cè)腦室水平橫切面后向腹側(cè)偏斜，至第四腦室、小腦延髓池、腦干及第四腦室兩側(cè)小腦可清晰顯示。此時可見大腦鐮的強回聲線，且兩邊對側(cè)分布側(cè)腦室前角，且在顱后窩枕骨前方見2條強回聲線，第1條由第四腦室頂部與腦干背面形成，第2條由小腦延髓池頂部與第四腦室兩側(cè)小腦背面、脈絡(luò)從形成。所有操作均由1名3年工作經(jīng)驗且獲取資格認證的醫(yī)師對胎兒進行檢查，且參照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會標準進行診斷。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均值±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例(%)表示，采用卡方檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組胎兒頭臂長和頸項透明層比較 本研究顯示，正常胎兒組與開放性脊柱裂胎兒組孕婦年齡及孕齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，正常胎兒組胎兒頭臂長顯著大于開放性脊柱裂胎兒組(P<0.05)，且正常胎兒組胎兒頸項透明層顯著低于開放性脊柱裂胎兒組(P<0.05)，見表1。

2 超聲特征 本研究顯示，正常組胎兒超聲檢查圖像清晰，中腦及間腦在頭顱正中矢狀面呈8字形，形態(tài)、大小、回聲接近，且不因孕周增加而出現(xiàn)變化。在頭顱橫切面上可在大腦腳間含中腦導(dǎo)水管，且兩側(cè)大腦與丘腦切線夾角呈銳角。開放性脊柱裂患者超聲圖像不清晰，8字形中腦和丘腦有不同程度扭曲或形變，中腦導(dǎo)水管消失，大腦腳外側(cè)緣和丘腦切線接近平行(圖1)。

表1 一般資料調(diào)查結(jié)果

注：與正常胎兒組比較，△P<0.05

圖1 典型案例圖

討 論

有研究發(fā)現(xiàn)，Amold-Chiari Ⅱ型異常與開放性脊柱裂密切相關(guān)，而腦脊液滲漏至羊膜腔，引起腦組織阻塞性腦積水并向尾側(cè)移位可導(dǎo)致Amold-Chiari Ⅱ型異常[4]。在中孕期，檸檬頭、香蕉小腦是Amold-Chiari Ⅱ型異常的主要表現(xiàn)[5-6]。但顱內(nèi)壓下降并不會導(dǎo)致2種形態(tài)學(xué)改變迅速出現(xiàn)，而需要一段時間，常導(dǎo)致中孕期出現(xiàn)檸檬頭、香蕉小腦等征象。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，開放性脊柱裂與后顱窩池消失密切相關(guān)，且不隨孕周的改變而不同，具有較高的特異性及敏感性[9]。此外，孕周低于10周時，胎兒脊柱常表現(xiàn)低回聲平行線，而在孕10周后開始出現(xiàn)鈣化，表現(xiàn)為平行串珠狀強回聲線，但到16 ～18周時骶尾部才完成鈣化，因而在此前常規(guī)超聲檢查常無法有效觀察到排列和形態(tài)異常等征象[10-11]。有研究報道顯示，對61972例妊娠孕婦進行早孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)孕中晚期超聲檢查發(fā)現(xiàn)29例漏診脊柱裂[12]。在早孕期難以發(fā)現(xiàn)病灶大小與脊柱裂相關(guān)，且孕早期常規(guī)超聲檢查胎兒解剖結(jié)構(gòu)仍缺乏腦組織及顱骨形態(tài)改變的間接征象，因而中孕期是超聲診斷脊柱裂的常見時期。

有學(xué)者在孕11～13周時使用超聲檢查對胎兒進行檢查，且通過觀察胎兒頭顱橫切面上后大腦區(qū)結(jié)構(gòu)和胎兒面部正中矢狀面的細微結(jié)構(gòu)的改變對脊柱裂進行診斷[13]。研究指出，利用測量脈絡(luò)從和腦干間第四腦室對開放性脊柱裂進行診斷，由于頸項透明層與第四腦室回聲相似，因而稱為顱內(nèi)透明層，且隨著孕周年齡增加顱內(nèi)透明層測值呈線性增加[14]。本研究結(jié)果顯示，在6例開放性脊柱裂胎兒的超聲檢查圖像顯示，無法有效觀察到顱內(nèi)透明層，8字形中腦和丘腦有不同程度扭曲或形變，中腦導(dǎo)水管消失，大腦腳外側(cè)緣和丘腦切線接近平行。分析認為，由于受到顱內(nèi)負壓影響，導(dǎo)致腦干壓迫第四腦室腔隙，使顱內(nèi)透明層縮小并導(dǎo)致無法觀察到顱內(nèi)透明層。此外，研究發(fā)現(xiàn)，中孕期胎兒頭顱橫切面可觀察到中腦導(dǎo)水管，大腦腳外側(cè)緣與丘腦的切線角呈銳角[15]。而在脊柱裂胎兒中，由于中腦導(dǎo)水管消失，大腦腳外側(cè)緣與丘腦切線接近平行，可反映開放性脊柱裂胎兒顱內(nèi)負壓及脊液滲漏，小腦可與脊髓、延髓粘連，導(dǎo)致小腦延髓池閉塞，中腦導(dǎo)水管、第四腦室中央管粘連等一系列病理性改變[16]。

綜上所述，孕期胎兒顱后窩超聲檢查可有效篩查開放性脊柱裂，具有較高的臨床應(yīng)用價值。但本組研究由于臨床樣本數(shù)尤其是開放性脊柱裂病例較少，有待于后續(xù)擴大臨床樣本數(shù)深入研究。

[1] 文建國,吳軍衛(wèi),李一冬,等.隱性脊柱裂流行病學(xué)及診療研究進展[J].中華小兒外科雜志,2016,37(9):711-715.

[2] Woitek R,Dvorak A,Weber M,etal.MR-Based morphometry of the posterior fossa in fetuses with neural tube defects of the spine[J].Plos One,2014,9(11):e112585.

[3] Ganesh D,Sagayaraj BM,Barua RK,etal.Arnold chiari malformation with spina bifida:A lost opportunity of Folic Acid Supplementation[J].Journal of Clinical&Diagnostic Research Jcdr,2014,8(12):1-3.

[4] 韓書華,徐景秋,宋志偉,等.生化湯配合針灸治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮復(fù)舊不全52例[J].陜西中醫(yī),2012,33(11):1453-1454.

[5] Trudell AS,Odibo AO.Diagnosis of spina bifida on ultrasound:always termination?[J].Best Practice&Research Clinical Obstetrics&Gynaecology,2014,28(3):367-377.

[6] Yin L,Xu Y,Li H,etal.Effect of assisted reproductive technology on fetal brain development assessed by prenatal ultrasonography [J].Journal of Perinatal Medicine,2015,43(1):103-109.

[7] 劉振江,袁 正偉,趙 群.SELDI技術(shù)對開放性脊柱裂胎鼠羊水蛋白質(zhì)組學(xué)的初步分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,43(1):26-30.

[8] Requeijo M J,Bunduki V,Francisco R P,etal.Comparison of two-and three-dimensional ultrasonography in the evaluation of lesion level in fetuses with spina bifida[J].Revista Brasileira De Ginecologia E Obstetri cia Revista Da Federacoao Brasileira Das Sociedades De Ginecologia E Obstetri cia,2016,38(3):120-126.

[9] Liu M,Liu Y,Li Z,etal.Screening for Fetal Spina Bifida Aperta by the Ultrasound and Intracranial Translucency Examinations at 11-13(+6)Weeks of Gestation.[J].Cell Biochemistry and Biophysics,2015,72(2):1-3.

[10] 王儷潔,彭 莉,肖 靜,等.孕早期胎兒四肢畸形的超聲診斷[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016,45(2):181-183.

[11] Spencer K.The role of maternal serum AFP in screening for open spina bifida at 11-13 weeks.[J].American Journal of Obstetrics&Gynecology,2014,210(2):172-172.

[12] Fong K W,Dengler J,Toi A,etal.Prospective study of intracranial translucency and the posterior brain in normal fetuses at the 11-to 13-week scan [J].Journal of Ultrasound in Medicine Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine,2014,33(33):1373-1379.

[13] Cristiano A,Dietrich A,Spina JC,etal.Focal nodular hyperplasia and hepatic adenoma:current diagnosis and management [J].Updates in Surgery,2014,66(1):9-21.

[14] 郭海欣,呂國榮,陳少華,等.超聲檢測中孕早期胎兒開放性脊柱裂的指標及其意義[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(11):1014-1016.

[15] Tugtepe H,Thomas D T,Ergun R,etal.Comparison of biofeedback therapy in children with treatment-refractory dysfunctional voiding and overactive bladder[J].Urology,2015,85(4):900-904.

[16] 黃苑銘,黃冬平,吳子諭,等.孕11～13周^+6胎兒超聲腦部特征在開放脊柱裂中的診斷價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,23(8):615-617.

(收稿：2017-02-13)

Theclinicalvalueofultrasonographyinthediagnosisofopenspinabifidainthefetalposteriorfossa

Zheng Weijun, Yu Qinghong, Tang Fengzhen

The 3201 Hospital of Hanzhong in Shaan xi Province (Hanzhong 723000)

sObjective:Explore the clinical value of ultrasonography in the diagnosis of spina bifida in the posterior cranial fossa by exploring the ultrasonographic characteristics of the posterior cranial fossa. Methods:200 cases of normal fetus and open spina bifida fetus were selected as the research object, and the posterior fossa structure was used to screen the patients in 6 cases. Results:The normal fetus fetal head and arm length was significantly greater than that of open spina bifida fetus group (P<0.05); transparent layer group was significantly lower than that of normal fetal nuchal open spina bifida fetus group (P<0.05); open spina bifida patients with ultrasound image was not clear, figure 8 the midbrain and thalamus had different degrees of distortion or deformation, aqueduct disappeared. The cerebral peduncle and lateral border of the thalamus near parallel tangent. Conclusion:The ultrasonic examination of the posterior cranial fossa in pregnancy can effectively screen the open spina bifida, which has high clinical value.

@Open spina bifida Congenital abnormalities Ultrasonography doppler,color Posterior cranial fossa Fetal monitoring

@開放性脊柱裂 先天性畸形 @顱后窩 超聲檢查,多普勒，彩色 胎兒檢測

R445.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.017