肝細(xì)胞癌124例根治術(shù)后復(fù)發(fā)情況及影響因素研究*

李 霞，彭 偉,袁鄰雁，劉雙雙，何 君，王 葉，余姝麗，謝澤榮

四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科(成都 640041)

肝細(xì)胞癌124例根治術(shù)后復(fù)發(fā)情況及影響因素研究*

李 霞，彭 偉?,袁鄰雁，劉雙雙，何 君，王 葉，余姝麗，謝澤榮

四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科(成都 640041)

*四川省科技廳科研課題(2014JY01235)

?通訊作者

目的：探討肝細(xì)胞癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)情況及其影響因素。方法：選取肝細(xì)胞癌行根治術(shù)患者124例，所有患者均持續(xù)隨訪(fǎng)1～2年，觀察復(fù)發(fā)情況，并從肝功能分級(jí)、腫瘤直徑、術(shù)中輸血量、術(shù)后AFP水平、術(shù)后空腹血糖水平等方面，對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：Child-Pugh分級(jí)B級(jí)、術(shù)中輸血量>200 ml、術(shù)后2個(gè)月AFP>8.1 ng/ml、術(shù)后空腹血糖≥6.1 mmol/L均是影響肝細(xì)胞癌患者根治術(shù)后無(wú)瘤生存率的重要因素(P<0.05)；術(shù)后輸血量>200 ml、術(shù)后AFP>8.1ng/ml(2個(gè)月內(nèi))、術(shù)后空腹血糖≥6.1 mmol/L均為影響肝細(xì)胞癌行根治術(shù)患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論：術(shù)后2個(gè)月內(nèi)AFP>8.1 ng/ml、術(shù)后空腹血糖≥6.1 mmol/L及術(shù)中輸血量>200 ml可作為肝細(xì)胞癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量降低術(shù)中出血，避免不必要輸血，術(shù)后加強(qiáng)患者血糖監(jiān)測(cè)和控制，并對(duì)血清AFP水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以對(duì)肝細(xì)胞癌患者根治術(shù)后預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

肝細(xì)胞癌是一種高發(fā)惡性消化系統(tǒng)腫瘤，具有較高的致死率[1]。根治性切除是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的肝細(xì)胞癌手術(shù)治療方法。隨著近年來(lái)臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，肝細(xì)胞癌根治性切除術(shù)的治療效果已取得長(zhǎng)足進(jìn)步[2]。但調(diào)查指出，肝細(xì)胞癌患者行根治性切除術(shù)者其術(shù)后總體生存率并無(wú)明顯改善，仍有部分患者預(yù)后較差，其兩年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～80%[3]。如何對(duì)肝細(xì)胞癌行根治性切除術(shù)者術(shù)后預(yù)后做出有效評(píng)估并降低近期復(fù)發(fā)率已成為近年來(lái)臨床研究的熱點(diǎn)[4]。本次研究以近年來(lái)本院收治的肝細(xì)胞癌行根治術(shù)患者124例作為觀察對(duì)象，對(duì)其術(shù)后1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察記錄，以探討影響此類(lèi)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素。

資料與方法

1 一般資料 本院2013年2月至2015年6月期間收治的肝細(xì)胞癌行根治術(shù)患者中選取124例，男性107例，女性17例，年齡23～77歲，平均年齡(54.2±12.9)歲；所有患者均接受肝癌根治性切除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為原發(fā)性肝癌，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移，腫瘤數(shù)目在3個(gè)以下；②接受肝癌根治性切除術(shù)，病理學(xué)檢測(cè)顯示腫瘤切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留；③術(shù)前未接受其他抗腫瘤治療，且未合并其他腫瘤；④術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并除糖尿病外其他影響血糖水平的內(nèi)分泌疾病；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝外侵犯或腫瘤破裂；③病理學(xué)檢查提示腫瘤分期不明確或?yàn)樵l(fā)性混合型肝癌；④?chē)g(shù)期死亡或術(shù)后隨訪(fǎng)期間失訪(fǎng)。

2 研究方法 所有患者術(shù)后均接受1～2年隨訪(fǎng)，對(duì)隨訪(fǎng)期間患者腫瘤復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察記錄，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行收集。其中，參照原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)行判斷，并結(jié)合肝動(dòng)脈造影、增強(qiáng)CT等動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像學(xué)進(jìn)行診斷。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，對(duì)于相關(guān)影響因素首先進(jìn)行Kaplan-Meier比例風(fēng)險(xiǎn)假定檢驗(yàn)，之后分別對(duì)其進(jìn)行Log-rank單因素分析和COX多因素回歸分析。P<0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 單因素分析 Child-Pugh分級(jí)B級(jí)、術(shù)中輸血量>200 ml、術(shù)后2個(gè)月AFP>8.1 ng/ml、術(shù)后空腹血糖≥6.1 mmol/L均是影響肝細(xì)胞癌患者根治術(shù)后無(wú)瘤生存率的重要因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 影響肝細(xì)胞癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2 多因素分析 術(shù)后輸血量>200 ml、術(shù)后AFP>8.1 ng/ml(2個(gè)月內(nèi))、術(shù)后空腹血糖≥6.1 mmol/L均為影響肝細(xì)胞癌行根治術(shù)患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 肝細(xì)胞癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)情況影響因素多因素分析

討 論

隨著近年來(lái)我國(guó)居民生活方式的轉(zhuǎn)變，肝癌發(fā)生率成逐年上升趨勢(shì)[5]。對(duì)于大部分肝細(xì)胞癌患者，手術(shù)切除可有效清除病灶，改善患者生活質(zhì)量，其中根治性切除在肝細(xì)胞癌治療方面占據(jù)著十分重要的地位，可有效改善患者的總體生存率[6]。但相關(guān)資料顯示，肝細(xì)胞癌患者在行根治性切除術(shù)后，部分患者仍存在術(shù)后早期腫瘤復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差等問(wèn)題[7]。如何有效降低肝細(xì)胞癌根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)率已成為近年來(lái)臨床研究的熱點(diǎn)。

既往研究指出，肝功能狀態(tài)、年齡、性別、腫瘤分化程度、病理學(xué)類(lèi)型、治療手段等均是影響肝癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是關(guān)于肝細(xì)胞癌行根治術(shù)后復(fù)發(fā)情況影響因素的影響相對(duì)較少[8]。本研究對(duì)124例肝細(xì)胞癌行根治性切除術(shù)患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)單因素和多因素分析顯示，Child-Pugh分級(jí)B級(jí)、術(shù)中輸血量>200 ml、術(shù)后早期AFP>8.1 ng/ml、術(shù)后空腹血糖≥6.1 mmol/L均是影響肝細(xì)胞癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；多因素分析顯示，術(shù)中輸血量>200 ml、術(shù)后早期AFP水平>8.1 ng/ml、術(shù)后空腹血糖≥6.1 mmol/L均是影響肝細(xì)胞癌行根治性切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、腫瘤直徑等則同患者預(yù)后并無(wú)明顯相關(guān)性。

Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的肝病患者肝功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。Hanazaki K[9]等研究指出，肝功能Child-Pugh A級(jí)患者其術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率明顯低于A級(jí)以下患者。Child-Pugh分級(jí)主要通過(guò)腫瘤惡性程度有關(guān)，直接表現(xiàn)為腫瘤侵襲性、腫瘤數(shù)目、體積。肝癌惡性程度直接影響肝細(xì)胞癌患者術(shù)后生存情況目前已得到臨床公認(rèn)。在本研究中，Child-Pugh B及患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于A級(jí)患者，同臨床研究結(jié)論基本一致[10]。但多因素分析顯示，Child-Pugh分級(jí)并不是肝細(xì)胞癌行根治術(shù)者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能同Child-Pugh分級(jí)影響的主要為肝癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及生存率，同近期復(fù)發(fā)率并無(wú)明顯相關(guān)性，以及本次研究術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間有限有關(guān)。

AFP主要為胃腸道、肝臟產(chǎn)生，正常情況下其水平在20ng/mL以下[11]。臨床研究證實(shí)，機(jī)體肝細(xì)胞出現(xiàn)癌變或炎癥會(huì)造成AFP基因表達(dá)再度激活，從而造成血清AFP水平持續(xù)升高。近年來(lái)，有報(bào)道指出，AFP可作為原發(fā)性肝細(xì)胞癌腫瘤標(biāo)志物，可用于此類(lèi)患者的篩查診斷，在肝癌患者預(yù)后判斷中同樣發(fā)揮著十分積極的作用[12]。時(shí)建軍[13]等以76例原發(fā)性肝癌患者作為觀察對(duì)象，指出血清AFP水平下降幅度高于20%者其治療后總體生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)。本次研究顯示，肝細(xì)胞癌根治性切除術(shù)后2個(gè)月內(nèi)血清AFP>8.1 ng/ml者其隨訪(fǎng)期間無(wú)復(fù)發(fā)率僅為21.43%，遠(yuǎn)低于血清AFP≤8.1 ng/ml者，多因素分析顯示，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)血清AFP>8.1 ng/ml可作為肝細(xì)胞癌行根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同相關(guān)報(bào)道結(jié)論基本一致。但對(duì)于AFP水平上升影響肝細(xì)胞癌復(fù)發(fā)的相關(guān)機(jī)制目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，有待于今后進(jìn)一步深入探討。

術(shù)中輸血是肝細(xì)胞癌患者行根治性切除術(shù)的必要支持手段，其作用不僅在于糾正術(shù)中失血，同時(shí)可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞氧化壞死。但早期研究顯示，術(shù)中輸血可造成患者機(jī)體免疫功能受到抑制，不利于殘留腫瘤的萎縮。楊為中[14]等研究指出，圍術(shù)期輸血肝癌患者術(shù)后其復(fù)發(fā)率呈明顯上升趨勢(shì)。本研究中，肝癌根治術(shù)中輸血量≥200 ml者其術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)70.37%，明顯高于輸血量<200 ml者，Cox多因素分析顯示，術(shù)中輸血量>200 ml是影響肝癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，符合既往研究結(jié)論。

血糖是機(jī)體的重要能量物質(zhì)，糖調(diào)節(jié)受損是一種常見(jiàn)肝癌手術(shù)并發(fā)癥，肝臟作為機(jī)體糖類(lèi)代謝主要場(chǎng)所，肝癌所造成的肝功能改變、手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后肝臟體積縮小均可造成糖調(diào)節(jié)受損[9]。因此，部分學(xué)者認(rèn)為，可將肝癌患者術(shù)后血糖水平作為機(jī)體肝臟功能的重要指征，受到肝功能異常的影響，肝癌術(shù)后合并糖調(diào)節(jié)受損患者普遍存在不同程度的血糖上升表現(xiàn)，且上升幅度同肝功能呈反比[15]。Abe H[16]等研究者指出，肝癌術(shù)后空腹血糖<200mg/dl者其腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于空腹血糖≥200 mg/dl者。在本次研究中，術(shù)后空腹血糖≥6.1 mmol/L者其2年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯高于功夫血糖<6.1 mmol/L者(P<0.05)，多因素分析進(jìn)一步證實(shí)可將術(shù)后空腹血糖≥6.1 mmol/L作為肝細(xì)胞癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，肝功能Child-Pugh分級(jí)、術(shù)中輸血量、術(shù)后2個(gè)月內(nèi)AFP水平及術(shù)后空腹血糖水平均是影響肝細(xì)胞癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，其中術(shù)后2個(gè)月內(nèi)AFP>8.1 ng/ml、術(shù)后空腹血糖≥6.1 mmol/L及術(shù)中輸血量>200 ml可作為肝細(xì)胞癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，盡量降低術(shù)中出血，避免不必要輸血，術(shù)后加強(qiáng)患者血糖監(jiān)測(cè)和控制，并對(duì)血清AFP水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以對(duì)肝細(xì)胞癌患者根治術(shù)后預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，并降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

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(收稿：2017-05-16)

Recurrenceofhepatocellularcarcinomaafterradicalresectionin124casesandanalysisofinfluencingfactors

Li Xia, Peng Wei, Yuan Linyan, et al.

Department of Liver Surgery, West China Hospital of Sichuan University (Chengdu 640041)

Objective:to investigate the recurrence of hepatocellular carcinoma after radical resection and its influencing factors.Methods:124 cases of patients with hepatocellular carcinoma underwent radical, all patients were continuously followed up for 1～2 years, the recurrence were observed, and the grade of liver function, tumor diameter, intraoperative blood transfusion, postoperative AFP level, postoperative fasting blood glucose level, the risk factors of recurrence after surgery for statistical analysis.Results：Child-Pugh grade B blood transfusion volume during operation, 200ml, AFP 2 months after operation, 8.1ng/ml, postoperative fasting blood glucose than 6.1mmol/L were studied in patients with radical resection of hepatocellular carcinoma after tumor free survival rate of important factors (P<0.05); postoperative blood transfusion, postoperative 200ml, AFP, 8.1ng/ml (2 months in the postoperative fasting blood glucose), more than 6.1mmol/L were the independent risk factors for tumor recurrence of hepatocellular carcinoma patients after radical resection (P<0.05).Conclusion:2 months after AFP, 8.1ng/ml, fasting blood glucose or postoperative blood transfusion and intraoperative 6.1mmol/L was more than 200ml can be used as an independent risk of recurrence in patients with hepatocellular carcinoma after radical resection of the factors in the operation process should try to reduce bleeding and avoid unnecessary transfusion, strengthen blood glucose monitoring and control patients, and monitoring of the serum level of AFP, to accurately assess the prognosis of patients with hepatocellular carcinoma after radical operation, reduce the risk of recurrence.

Liver neoplasms/surgery Neoplasms recurrence,local Risk factors

肝腫瘤/外科學(xué) 腫瘤復(fù)發(fā)，局部 危險(xiǎn)因素

R657.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.010