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    機(jī)械通氣相關(guān)體循環(huán)內(nèi)空氣栓塞1例

    2018-04-24 03:29:27黃海軍徐華雷澍
    浙江醫(yī)學(xué) 2018年6期
    關(guān)鍵詞:正常值空洞栓塞

    黃海軍 徐華 雷澍

    患者男,20歲。因“咳嗽1周,加重伴氣急2d”于2015年6月12日收入我院?;颊?周前無明顯誘因下出現(xiàn)干咳,平躺時(shí)加重,當(dāng)時(shí)未重視,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服中藥治療,此后咳嗽反復(fù)未見明顯好轉(zhuǎn)。2d前患者咳嗽加重伴咳少量白痰,氣急、胸悶,活動(dòng)后明顯加重,乏力。起病來自覺無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn),無胸痛,無心悸,無明顯頭暈、頭疼等不適,來我院就診。門診擬“肺部感染”收入感染科。既往史:2015年2月因腹痛在外院外科考慮“急性闌尾炎”住院內(nèi)科保守治療,期間出現(xiàn)藥物性肝損傷,轉(zhuǎn)至我院肝病科,予甲潑尼龍等治療,期間反復(fù)發(fā)熱、腹痛,5月13日在我院行腹腔鏡下慢性闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+肝臟活檢術(shù),術(shù)后診斷為:慢性闌尾炎伴穿孔,繼發(fā)性腹膜炎,急性藥物性肝損傷。出院后一直服用甲潑尼龍片2片/d控制藥物性肝損傷。入院時(shí)查體:體溫38.6℃,心率96次/min,呼吸20次/min,血壓 81/45mmHg。神志清,消瘦,精神軟,皮膚鞏膜輕度黃染,淺表淋巴結(jié)未及腫大,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音,兩肺呼吸音粗,聞及少許干濕性啰音;全腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙腎區(qū)叩痛陰性,腸鳴音無亢進(jìn),雙下肢無水腫;神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。入院后即完善相關(guān)檢查,血常規(guī):WCB 7.0×109/L、NE 85.58% 、HB 79g/L、PLT 125×109/L;C 反應(yīng)蛋白 >200mg/L;肝功能:TBIL 60.1μmol/L、DBIL 35.2μmol/L、ALT 78U/L、AST 80U/L;血?dú)夥治觯簆H 7.4、PCO231.4mmHg、PO270mmHg、HCO3-28mmol/L、乳酸3.1mmo/L;凝血全套:PT 14.7s、APTT 54.8s、D- 二聚 體 3.36mg/L;腫瘤全套:CA19-939.58U/ml(正常值0~37U/ml)、鐵蛋白 16605.3ng/ml(正常值18.7~323ng/ml)、CA5058.38 IU/ml(正常值0~25IU/ml)、鱗狀細(xì)胞癌抗原0.9ng/ml(正常值0~1.5ng/ml);降鈣素原PCT3.12ng/ml(正常值<0.5ng/ml);1,3-β-D葡聚糖試驗(yàn)2881.6pg/ml(正常值<151.5pg/ml);內(nèi)毒素0.037EU/ml(正常值<0.053EU/ml);先后6次痰找抗酸桿菌均陰性,抗結(jié)核抗體陰性,PPD試驗(yàn)陰性,結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果全陰性,外送痰結(jié)核桿菌DNA及RNA均陰性,Xpert檢測(cè)結(jié)核分支桿菌陰性。痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)陰性。胸部CT檢查:兩肺多發(fā)斑片狀影伴厚壁空洞形成(圖1)。

    圖1 第一次胸部CT平掃:兩肺多發(fā)斑片狀影伴厚壁空洞形成

    患者入院后2h即出現(xiàn)胸悶氣急加重,呼吸困難,血氧飽和度下降至60%~70%,立即氣管插管機(jī)械通氣(壓力控制模式:壓力15cmH2O,呼吸頻率12次/min,吸氧濃度40%,呼吸末正壓6cmH2O)后轉(zhuǎn)入 ICU。入院診斷:(1)肺部感染:真菌感染首先考慮,急性呼吸衰竭,ARDS;感染性休克;(2)急性藥物性肝損傷。予伏立康唑首次負(fù)荷300mg靜脈滴注后,改為200mg靜脈滴注、2次/d抗真菌聯(lián)合可樂必妥0.5g靜脈滴注、1次/d抗感染等治療。經(jīng)抗感染等治療4d患者C反應(yīng)蛋白下降至60mg/L,降鈣素原下降至0.66ng/ml。但患者血壓仍需大劑量去甲腎上腺素維持,氧合指數(shù)仍不高,復(fù)查CT提示兩肺多發(fā)斑片狀影伴空洞形成,空洞壁較前吸收;左心房、左心室、升主動(dòng)脈,主動(dòng)脈弓及其分支、降主動(dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈、脾臟、胰腺、腸系膜上動(dòng)脈及右側(cè)髂外動(dòng)脈積氣(圖2、3)。2d后患者死于多臟器功能衰竭。

    討論空氣栓塞在靜脈系統(tǒng)較常見,多由醫(yī)源性因素或各種手術(shù)操作及減壓病所導(dǎo)致。而動(dòng)脈系統(tǒng)空氣栓塞極其罕見,一旦發(fā)生患者常因腦及心臟動(dòng)脈栓塞而死亡,病死率在48%~80%[1]。臨床上存在右向左分流的心臟病患者右心壓力高于左心時(shí)如使用呼氣末正壓通氣、肺動(dòng)脈高壓、劇烈咳嗽或Valsalva動(dòng)作,即可因肺氣壓傷出現(xiàn)逆向性動(dòng)脈內(nèi)空氣栓塞[2]。肺氣壓傷是指由于跨肺壓增高導(dǎo)致肺泡破裂氣體從肺泡進(jìn)入肺間質(zhì),是機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥之一,常導(dǎo)致氣胸、皮下及縱隔氣腫甚至空氣栓塞。目前臨床上采用小潮氣量通氣或吸氣壓控制在40cmH2O以下,肺氣壓傷的并發(fā)癥較少見[3]。

    本例患者,除入院后行頸內(nèi)靜脈置管外,未行其它有創(chuàng)性檢查和治療,心臟超聲也未發(fā)現(xiàn)存在結(jié)構(gòu)性心臟病,因此,筆者認(rèn)為機(jī)械通氣可能是引起動(dòng)脈空氣栓塞的主要原因,空氣進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)可能與以下兩方面有關(guān):第一,患者肺部真菌感染,侵蝕肺部組織及血管,空洞壁在治療后吸收導(dǎo)致?lián)p傷的肺靜脈裸露在外,機(jī)械通氣過程中,空腔內(nèi)保持正壓,當(dāng)高于肺靜脈壓后,氣體通過破損的血管進(jìn)入血液循環(huán);第二,患者機(jī)械通氣過程中盡管吸氣壓控制在40cmH2O以下,但由于肺部真菌感染,肺順應(yīng)性明顯減低,吸痰等刺激引起的患者劇烈咳嗽可使胸腔內(nèi)壓及跨肺壓增高,仍有可能造成肺氣壓傷,氣體經(jīng)損傷的肺間質(zhì)血管進(jìn)入血液循環(huán)。

    圖2 第二次胸部CT平掃:兩肺多發(fā)斑片狀影伴空洞形成,空洞壁較前吸收;左心房、左心室、升主動(dòng)脈,主動(dòng)脈弓及其分支、降主動(dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈積氣

    圖3 腹部CT平掃:脾臟、胰腺、腸系膜上動(dòng)脈及右側(cè)髂外動(dòng)脈積氣

    空氣栓塞的診斷非常困難,臨床上主要在無法解釋的神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)癥狀的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步通過頭顱及胸部CT等檢查可以明確。本例患者最初因重癥感染,感染性休克入院,患者經(jīng)過治療,感染情況有明顯好轉(zhuǎn),但休克仍無法糾正,故再次復(fù)查胸部CT以了解肺部病變情況,同時(shí)因患者既往有腹腔感染史,一并復(fù)查了腹部CT,發(fā)現(xiàn)脾臟、胰腺、腸系膜上動(dòng)脈及右側(cè)髂外動(dòng)脈空氣栓塞。非常遺憾的是因患者氣管插管處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),筆者未仔細(xì)評(píng)估患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,同時(shí)因未考慮到本病,故頭顱CT檢查未做。

    空氣栓塞最基本的處理包括使患者吸入純氧,左側(cè)臥位并將其置于頭低腳高位。高壓氧可以減小循環(huán)中氣泡體積,同時(shí)可以改善組織缺氧,被認(rèn)為是空氣栓塞的一線治療方法[4]。本例患者由于發(fā)現(xiàn)較晚,同時(shí)血壓等循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定,未能進(jìn)行高壓氧治療。

    總之,機(jī)械通氣的患者在基礎(chǔ)疾病改善的情況下,神經(jīng)功能或心血管系統(tǒng)癥狀仍惡化的情況下,一定要想到空氣栓塞的可能。

    [1]Ho Am,Ling E.Systemic air embolism after lung trauma[J].Anaesthesiology,1999,90(2):564-575.

    [2]Jaffe RA,Pinto FJ,Schnittger I,et al.Intraoperative ventilator-induced rightto-left intracardiac shunt[J].Anesthesiology,1991,75(1):153-155.

    [3]Desachy A,Gissot V.Gas embolism during protective ventilation for acute respiratory distress syndrome[J].Ann Fr Anesth Reanim,2006,25(3):299-301.

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