瑞芬太尼復(fù)合不同劑量舒芬太尼對(duì)開胸手術(shù)患者蘇醒的影響

葛莉 程娟 閆文軍

胸科手術(shù)創(chuàng)傷大, 疼痛劇烈。手術(shù)操作、術(shù)中雙腔管刺激都會(huì)引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。瑞芬太尼是μ型阿片受體激動(dòng)劑, 起效迅速, 在體內(nèi)1 min左右達(dá)到血-腦平衡,易被血內(nèi)酯酶快速廣泛地水解［1］。瑞芬太尼麻醉蘇醒快, 但會(huì)引起痛覺過敏［2］。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本試驗(yàn)對(duì)開胸手術(shù)患者采用瑞芬太尼復(fù)合不同劑量舒芬太尼麻醉, 觀察胸科手術(shù)患者的蘇醒情況, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月～2017年10月的60例開胸手術(shù)患者, 隨機(jī)分為S組、R1、R2組, 每組20例。S組平均年齡(53.55±11.46)歲, 平均體重(67.00±8.12)kg；R1組平均年齡(53.15±11.19)歲, 平均體重(66.00±9.87)kg；R2組平均年齡(51.25±11.46)歲, 平均體重(66.85±9.25)kg。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前均常規(guī)禁食水, 入室后開放上肢靜脈, 輸注7 ml/kg的乳酸鈉林格液, 靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液(長托寧)0.01 mg/kg。行橈動(dòng)脈穿刺測有創(chuàng)血壓, 監(jiān)測心電圖、心率及血氧飽和度(SpO2)。三組均采用全憑靜脈全身麻醉法。麻醉誘導(dǎo)：靜脈依次給予咪達(dá)唑侖4 mg、舒芬太尼0.50 μg/kg、丙泊酚1.50 mg/kg、羅庫溴銨0.80 mg/kg,3 min后插入雙腔氣管導(dǎo)管, 纖維支氣管鏡定位正確后接麻醉機(jī)控制呼吸, 潮氣量6～8 ml/kg, 呼吸頻率10～12次/min,吸呼比1：2。將動(dòng)脈血二氧化碳分壓維持在30～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持：術(shù)中泵入丙泊酚3～5 mg/(kg·h), 使腦電雙頻指數(shù)維持于45～55之間。S組泵入舒芬太尼0.30 μg/(kg·h)；R1組、R2組泵入瑞芬太尼0.10～0.20 μg/(kg·h), 依據(jù)血壓值來調(diào)整阿片藥用量, 使之增加不超過基礎(chǔ)值的20%。間斷靜脈注射適量羅庫溴銨以維持肌松。關(guān)胸時(shí)R1組、R2組同時(shí)分別靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg、0.20 μg/kg。閉合肋骨縫肌肉時(shí)S組停舒芬太尼。皮膚縫合時(shí)停止丙泊酚輸注, 縫合結(jié)束時(shí)停止瑞芬太尼輸注。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①蘇醒時(shí)間：停止給予麻醉藥到患者喚醒睜眼的時(shí)間。②術(shù)后拔管時(shí)間：停止給予麻醉藥到拔除患者氣管導(dǎo)管的時(shí)間。條件為患者清醒、循環(huán)穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)、咳嗽及吞咽反射恢復(fù)、吸空氣條件下自主呼吸5 min后 SpO2＞93%。③拔管后 OAA/S評(píng)分［3］：1～5分 , 評(píng)分越低意識(shí)障礙越嚴(yán)重。④拔管后VAS評(píng)分［4］：0～10分, 評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 兩組間比較采用t檢驗(yàn), 多組間比較采用F檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

R1 組、R2組患者蘇醒時(shí)間［(14.21±3.61)、(15.01±4.38)min］、術(shù)后拔管時(shí)間［(18.49±3.74)、(19.33±4.23)min］均短于S組［(18.75±4.79)、(23.41±5.02)min］, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；R1組與R2組患者蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。R1組、R2組拔管后OAA/S評(píng)分［(4.45±0.55)、(4.31±0.48)分］高于 S 組［(3.30±0.57)分］,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；R1組與R2組拔管后OAA/S評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。R1組拔管后VAS評(píng)分［(4.19±0.88)分］均高于S組［(2.31±0.90)分］和R2組［(2.33±0.73)分］, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；S組與R2組拔管后VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者術(shù)后蘇醒情況比較(±s)

表1 三組患者術(shù)后蘇醒情況比較(±s)

注:與S組比較, aP＜0.05；與R1組比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間(min) 術(shù)后拔管時(shí)間(min) 拔管后OAA/S評(píng)分(分) 拔管后VAS評(píng)分(分)R1 組 20 14.21±3.61a 18.49±3.74a 4.45±0.55a 4.19±0.88a R2 組 20 15.01±4.38a 19.33±4.23a 4.31±0.48a 2.33±0.73b S 組 20 18.75±4.79 23.41±5.02 3.30±0.57 2.31±0.90

3 討論

開胸手術(shù)中撐開肋骨、雙腔氣管導(dǎo)管對(duì)氣管及支氣管的刺激, 均可引起患者循環(huán)系統(tǒng)的強(qiáng)烈波動(dòng)［5,6］。蘇醒期由于疼痛、雙腔管刺激所致躁動(dòng)發(fā)生率也較高。手術(shù)因素如肺葉切除、胸腔內(nèi)重建消化道, 使拔管后低氧血癥也不少見。這不僅增加胸科麻醉管理的難度, 更增加并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。這也使得胸科手術(shù)麻醉不僅要提供完善的鎮(zhèn)痛, 而且要蘇醒快, 蘇醒質(zhì)量高。

瑞芬太尼是新型短效μ型阿片受體激動(dòng)劑, 起效快、毒性低。其代謝不受肝腎功能、體重、年齡影響, 經(jīng)過組織非特異性酯酶水解。瑞芬太尼是迄今為止作用時(shí)間最短的鎮(zhèn)痛藥, 體內(nèi)迅速完全代謝, 長時(shí)間給藥血藥濃度減半的時(shí)間始終在4 min以內(nèi), 不隨給藥時(shí)間延長［7］, 有利于患者快速蘇醒。本試驗(yàn)R1組、R2組患者蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間均短于S組(P＜0.05), 說明以瑞芬太尼麻醉, 患者確實(shí)快速蘇醒并拔除氣管導(dǎo)管。R1組、R2組拔管后OAA/S評(píng)分高于S組(P＜0.05), 說明R1組、R2組患者蘇醒質(zhì)量高。R1組患者拔管后VAS評(píng)分高于R2組、S組(P＜0.05), 由于瑞芬太尼的代謝時(shí)間較為短暫, 追加舒芬太尼劑量偏低, 則患者蘇醒快, 但痛感明顯。

舒芬太尼是高選擇性阿片受體激動(dòng)劑, 脂溶性高, 血漿蛋白結(jié)合率高, 分布容積小, 起效迅速, 對(duì)心血管系統(tǒng)影響?。?］。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)為芬太尼5～10倍, 主要在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化, 消除半衰期150 min［9,10］。由于舒芬太尼代謝時(shí)間遠(yuǎn)長于瑞芬太尼, 本試驗(yàn)S組患者蘇醒時(shí)間長于R1組、R2組(P＜0.05), 且蘇醒質(zhì)量略低。此外, 本試驗(yàn)選擇0.15 μg/kg和0.20 μg/kg兩個(gè)不同劑量舒芬太尼。開胸手術(shù)疼痛劇烈, 追加0.15 μg/kg舒芬太尼蘇醒快, 但患者蘇醒期疼痛感強(qiáng), 不利于患者呼吸, 咳痰。追加0.20 μg/kg舒芬太尼患者蘇醒時(shí)間仍短于單純舒芬太尼組, 且拔管后VAS評(píng)分低于0.15 μg/kg舒芬太尼組, OAA/S評(píng)分高于單純舒芬太尼組, 患者蘇醒質(zhì)量高。

綜上所述, 開胸手術(shù)患者關(guān)胸時(shí)追加瑞芬太尼復(fù)合0.20 μg/kg舒芬太尼使患者蘇醒快, 拔管時(shí)間短, 術(shù)后痛感小,蘇醒質(zhì)量高。

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