對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的研究

楊林

摘要：隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的不斷提升，人們對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)度越來(lái)越強(qiáng)，醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)成為社會(huì)各界長(zhǎng)期關(guān)注的焦點(diǎn)，廣大群眾對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)提出了更高的要求。本文從醫(yī)療保險(xiǎn)組織管理、基金管理、服務(wù)管理等方面闡述了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理制度，進(jìn)一步說(shuō)明保險(xiǎn)管理的重要性。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);管理;服務(wù)

一、制度管理

（一）組織管理

對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各地要充分利用現(xiàn)有管理服務(wù)體系，改進(jìn)管理方式，提高管理效率。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實(shí)際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。要探索建立健全由政府機(jī)構(gòu)、參保居民、社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督。建立醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專家咨詢組織，完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)。建立健全管理制度，完善運(yùn)營(yíng)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)

（二）基金管理

要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)管理，單獨(dú)列賬。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確?；鸢踩?/p>

（三）服務(wù)管理

對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理.原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由試點(diǎn)城市勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同發(fā)展改革財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)制定。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍。通過(guò)訂立和履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議規(guī)范對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要簡(jiǎn)化審批手續(xù)方便居民參保和報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用;明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法按規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)算。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的管理探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。積極推行醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付等結(jié)算方式探索協(xié)議確定醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。

（四）充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用

整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平合建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍;對(duì)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，要適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理

1.建立院醫(yī)保管理小組，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，不定期召開(kāi)會(huì)議，研究醫(yī)保工作;2.貫落實(shí)上級(jí)有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定，監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況;3.西藥品處方書(shū)寫(xiě)要求有姓名?性別?年齡?日期?工作單位及家庭地址?劑型?劑量?用量?用法?醫(yī)師簽名;4.認(rèn)真查對(duì)參保人員的《醫(yī)保證證》?IC卡，把好掛號(hào)?收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無(wú)誤地輸入電腦?5.配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料?新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書(shū)面形式向市醫(yī)保中心上報(bào);6.當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息科，由信息科工作人員來(lái)檢查卡的質(zhì)量，如卡有問(wèn)題，信息科及時(shí)向市醫(yī)保中心匯報(bào);7.信息科機(jī)房做好醫(yī)保前置機(jī)的數(shù)據(jù)備份，同時(shí)準(zhǔn)備好備用服務(wù)器，如果醫(yī)保前置機(jī)宕機(jī)，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行;8.以“看好病?不浪費(fèi)”?堅(jiān)持“因病施治?合理用藥?減少浪費(fèi)?保障健康”為原則;9.所有處方都要裝訂成冊(cè)，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，院公費(fèi)醫(yī)療管理小組每季組織一次公費(fèi)醫(yī)療自查，考評(píng)結(jié)果與科室獎(jiǎng)金掛勾;10.建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)（組長(zhǎng)由副院長(zhǎng)擔(dān)任），不定期召開(kāi)會(huì)議，研究醫(yī)保工作;11.設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦"），并配備2-3名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作?貫徹落實(shí)市政府有關(guān)醫(yī)保的政策?規(guī)定;12.監(jiān)督檢查本晥醫(yī)保制度?管理措施的執(zhí)行情況;13.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時(shí)嚴(yán)格核對(duì)病歷?卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》?IC卡不符時(shí)，應(yīng)應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證有代取藥證明的除外），及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院醫(yī)保辦及時(shí)報(bào)告市醫(yī)保中;14.收住病人時(shí)必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院?分解住院?掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為;住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品必須填寫(xiě)自費(fèi)藥品患者同意書(shū);15.患者基本信息?醫(yī)療項(xiàng)目及費(fèi)用錄入管理制度①患者入院時(shí)，收費(fèi)處要及時(shí)做好詳細(xì)登記工作，登記內(nèi)容包括姓名?性別?年齡?身份證號(hào)?醫(yī)保卡號(hào)?住院號(hào)?診斷?科別?門(mén)診醫(yī)師?入院時(shí)間?

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