McCune-Albright綜合征致巨人癥1例

袁寶霖，張 偉（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

McCune-Albright綜合征（McCune-Albright sydrome，MAS）又叫多骨纖維發(fā)育不良，是一種臨床罕見(jiàn)的內(nèi)分泌障礙性綜合癥，發(fā)病率約為 1/100 000～1/1 000 000[1]，主要臨床表現(xiàn)為：多發(fā)骨纖維發(fā)育不良、皮膚色素沉著（Café au lait牛奶咖啡斑）、一個(gè)或多個(gè)內(nèi)分泌腺增生或腺瘤引起的自主功能亢進(jìn)[2]。我院收治1例因可疑垂體瘤引起巨人癥的MAS，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例男，20歲，以“手足肥大 10年，發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位1月”為主訴于2016年12月2日入院?；颊?0歲始自覺(jué)手足肥大，身高明顯高于同齡人群，無(wú)不適癥狀，未做進(jìn)一步檢查及治療?；颊?016年11月16日因單位體檢發(fā)現(xiàn)可疑垂體瘤，為進(jìn)一步求治來(lái)我院，入院時(shí)身高2.18 m，鞋號(hào)54碼，行頭部平掃CT提示鞍區(qū)占位。遂以“鞍區(qū)占位性病變”為診斷收入我院神經(jīng)外科，入院常規(guī)胸部正側(cè)位像發(fā)現(xiàn)多個(gè)肋骨膨大、密度減低，可疑骨纖維發(fā)育不良繼而進(jìn)行胸部CT檢查。

患者病來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)癲癇發(fā)作，無(wú)性格改變，無(wú)肢體活動(dòng)不靈，食欲較前增強(qiáng)，睡眠欠佳，二便正常，體質(zhì)量未見(jiàn)明顯改變。查體：神志清醒，對(duì)答正確，查體合作，精神狀態(tài)良好，定向力完整，步態(tài)平穩(wěn)。右下腹可見(jiàn)大面積咖啡樣色素沉著，面部皮膚粗糙，鼻大，唇厚，雙目視力（標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表）5.1，視野無(wú)缺損，雙瞳孔等大正圓，直徑約 3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，無(wú)上瞼下垂，眼球向個(gè)方向運(yùn)動(dòng)充分，無(wú)眼震，雙側(cè)面部感覺(jué)對(duì)稱(chēng)，咀嚼有力，面紋對(duì)稱(chēng)，鼓腮、露齒口角不歪斜，伸舌居中，懸雍垂居中，雙側(cè)轉(zhuǎn)頭，聳肩有力，頸軟，身材高大，雙側(cè)手足肥厚，手指及關(guān)節(jié)粗大，四肢活動(dòng)自如，肌力及肌張力正常，膝反射、肱二頭肌及肱三頭肌反射正常，共濟(jì)穩(wěn)定，雙側(cè)巴氏征（-）。

實(shí)驗(yàn)室血生化檢查結(jié)果：促皮質(zhì)素（ACTH）106.4 pg/mL，促甲狀腺激素（TSH）1.722 μIU/mL，黃體生成素（LH）5.95 mIU/mL，促卵泡素（FSH）15.29 mIU/mL，鈣離子（CA2+）2.44 mmol/L，磷離子（P）1.22 mmol/L，鎂離子（Mg2+）0.88mmol/L，堿性磷酸酶 537 U/L，泌乳素（PRL）＞200 ng/mL，生長(zhǎng)激素（GH）＞34.9 ng/mL，糖化血紅蛋白 6.3%，空腹血糖 7.68 mmol/L，睪酮0.82 ng/mL。

影像檢查：胸部平掃CT骨窗：雙側(cè)多個(gè)肋骨膨脹性破壞，右側(cè) 6、8、9、10明顯。 第 8～11胸椎椎體見(jiàn)類(lèi)圓形低密度灶，周?chē)琴|(zhì)邊緣硬化（圖1）。頭部CT（圖2）：蝶鞍增大，內(nèi)見(jiàn)類(lèi)圓形稍高密度影， 約 2.0 cm×1.5 cm，CT 值約 66 HU，鞍背骨質(zhì)吸收，鞍區(qū)占位。頭顱增大、顱骨增厚，密度不均勻，符合巨人癥骨改變。鞍區(qū)占位術(shù)后病理診斷（圖3）：（垂體）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，傾向垂體腺瘤。 免疫組化 CK（+）；Syn（+）；CgA（+）；Ki-67（＜1%+）。

討論MAS的研究認(rèn)為該疾病屬罕見(jiàn)的G蛋白病，是在胚胎早期單個(gè)細(xì)胞編碼的GNAS基因編碼的鳥(niǎo)嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白（G蛋白）α亞基（Gsα）區(qū)域發(fā)生突變[3]，導(dǎo)致G蛋白的結(jié)構(gòu)和功能異常并使細(xì)胞內(nèi)的cAMP堆積，刺激病灶周?chē)乒羌?xì)胞吸收，同時(shí)依賴(lài)cAMP作用的受體（如ACTH、TSH、LH、FSH受體）被激活，使相關(guān)激素作用于靶組織，使其功能亢進(jìn)。不同的組織細(xì)胞中，亞基因突變引起的表現(xiàn)各不相同，發(fā)生于骨骼組織時(shí)表現(xiàn)為前成骨細(xì)胞增殖但成骨細(xì)胞成熟障礙，骨表面成骨細(xì)胞減少，骨組織分化不良，骨礦化異常，同時(shí)骨基質(zhì)中不成熟的纖維性間質(zhì)細(xì)胞無(wú)序增殖及沉積，從而產(chǎn)生過(guò)多的結(jié)構(gòu)不良的纖維骨質(zhì)，發(fā)生于皮膚則表現(xiàn)為黑色素分泌增多出現(xiàn)皮膚色素沉著（咖啡斑）[4]。

圖1 胸部平掃CT骨窗及三維重建示肋骨膨脹性破壞，胸椎椎體類(lèi)圓形低密度灶伴周?chē)不墶D2 頭CT平掃示鞍區(qū)類(lèi)圓形占位。圖3 病理學(xué)檢查，瘤細(xì)胞胞漿嗜酸性排列成片。

MAS臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)主要包括：多發(fā)骨纖維發(fā)育不良；皮膚色素沉著（Café au lait牛奶咖啡斑）；一個(gè)或多個(gè)內(nèi)分泌增生或腺瘤引起的自主功能亢進(jìn)（約20%患者生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多）[5]。

影像診斷上主要以多發(fā)性骨纖維發(fā)育不良及一個(gè)或多個(gè)內(nèi)分泌增生或腺瘤為主要征象。本例患者身材高大，面部皮膚粗糙，鼻大，唇厚，雙側(cè)手足肥厚，手指及關(guān)節(jié)粗大。因體檢發(fā)現(xiàn)垂體占位就診，入院化驗(yàn)生長(zhǎng)激素、泌乳素增高及術(shù)后病理證實(shí)患者患有垂體瘤引起的巨人癥?；颊咝g(shù)前行胸部CT掃描提示：雙側(cè)多個(gè)肋骨膨大，右側(cè)6、8、9、10等局部骨質(zhì)破壞。胸8～11椎體見(jiàn)類(lèi)圓形低密度灶，周?chē)?jiàn)骨質(zhì)硬化緣。存在骨發(fā)育不良，懷疑患者為MAS伴巨人癥。仔細(xì)檢查患者體膚，發(fā)現(xiàn)右側(cè)臍周大面積咖啡樣色素斑，邊緣不整齊，患者家屬證實(shí)這些色素斑在患者出生時(shí)既存在，并且未有明顯增大，更加證實(shí)了此病的診斷。

MAS伴有巨人癥臨床罕見(jiàn)，目前為止，三大臨床表現(xiàn)依然是MAS的主要診斷依據(jù)。MAS的基因診斷近年來(lái)在理論水平及技術(shù)手段等方面有很大進(jìn)展，但由于突變部位不同，基因檢測(cè)結(jié)果陰性尚不能完全排除本病的可能，需長(zhǎng)期的隨訪觀察。