臨床藥師參與的腦出血患者持續(xù)發(fā)熱的病例分析

鄭俊敏 程 慧

1.武漢亞洲心臟病醫(yī)院藥學(xué)部，湖北武漢 430022；2.湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，湖北襄陽 441000

腦出血是臨床常見危重癥之一，發(fā)熱是腦出血常伴有的臨床表現(xiàn)，可使腦血流量增加，腦氧代謝率增加造成顱內(nèi)壓增高，加之神經(jīng)元極易受熱的損害，使腦損害加重而危及生命。腦出血患者病情危重，變化迅速，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱要積極尋找原因，及時對癥處理。本文對1例持續(xù)發(fā)熱的腦出血患者的臨床資料實施回顧分析，主要評估及研究臨床藥師參與到持續(xù)發(fā)熱的腦出血患者臨床治療中的效果及價值，希望為持續(xù)發(fā)熱的腦出血患者臨床治療及用藥提供一定的依據(jù)和參考，以便改善持續(xù)發(fā)熱腦出血患者的病情。

1 一般資料

基本信息：患者，男，58歲，體重60kg，患者2小時前打麻將時突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴言語含糊不清，伴小便失禁，神志模糊，由家屬送入我院急診，頭部CT提示左側(cè)丘腦出血破入腦室，以腦出血收入我院神經(jīng)外科。入院后急診行神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)+脈絡(luò)叢燒灼術(shù)+腦室外引流術(shù)，術(shù)后患者病情危重，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。

既往史:既往有高血壓、糖尿病，血壓、血糖控制尚可。

體格檢查：T：36.8℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：190/108mm Hg。神志淺昏迷，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。雙下肢無水腫。

入院診斷：1. 丘腦出血； 2. 腦室出血； 3. 高血壓Ⅲ期； 4. 糖尿病； 5. 肺部感染。

輔助檢查：2017年12月20日胸部CT提示雙肺下葉稍高密度影，少許炎性病變可能；2017年10月22日胸部CT提示雙肺下葉稍高密度影較前稍增多，炎性病變可能；2017年10月28日胸部CT提示雙肺稍高密度影較前稍減少，炎性病變可能。腦脊液檢查：見表1。

表1 腦脊液檢查

2 診療經(jīng)過

2018年1月19日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，患者入院后給予抗感染[頭孢呋辛（華北制藥河北華民藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20031237），靜脈滴注，1次1.5g，間隔12小時給藥1次]、護(hù)胃[奧美拉唑（威特(湖南)藥業(yè)有限公司）,H20143185]、祛痰止咳平喘[異丙托溴銨（Laboratoire Unither，H20100608），靜脈注射，1次80mg，1天2次，布地奈德（AstraZeneca Pty Ltd，H20140474），霧化吸入，1次 2.5mg，1天 3～ 4次，氨溴索（晉城海斯制藥有限公司，H20130001），靜脈注射，1次30mg，間隔8小時給藥1次]、護(hù)腦[醒腦靜（大理藥業(yè)股份有限公司，Z53021638），靜脈滴注，1次20mL，1天 1次，腦苷肌肽（吉林振澳制藥有限公司，H22025067），靜脈滴注，1次20mL，1天1次，甘露醇（湖南康源制藥有限公司，H20103447），靜脈滴注，1次125mL 20%甘露醇，間隔8小時給藥1次]、降壓[比索洛爾（北京華素制藥股份有限公司，H20090188），口服，1次 1.25mg，1天1次，硝苯地平（上海新亞藥業(yè)高郵有限公司，H32024060），口服，1次20mg，1天2次]、腸內(nèi)營養(yǎng)、腦室引流等對癥治療。

主要的抗感染治療方案為：頭孢呋辛針（華北制藥河北華民藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20031237）1.5g ivgtt q12h（1.19～ 1.20）、頭孢哌酮他唑巴坦針（山西普德藥業(yè)股份有限公司，H20123099）（4：1）2g ivgtt q12h（1.21～ 1.30）、莫西 沙 星 針（南京優(yōu)科制藥有限公司，H20130039）0.4g ivgttqd（1.22～1.30）、氟康唑（江西閃亮制藥有限公司，H20073920）0.4g ivgtt qd（1.23 ～ 1.30）、利奈唑胺（Pharmacia&UpjohnCompany，H20130609）0.6g ivgtt q12h（1.27 ～ 1.30）。

患者于2018年1月20日出現(xiàn)發(fā)熱，20日體溫最高 37.5℃、21日 38.5℃、22日 39.4℃、23日39℃、24日38.2℃、25日38.9℃、26日38.9℃、27 日 38.5℃，之后體溫恢復(fù)正常，期間持續(xù)給予給予物理降溫處理。見圖1。

圖1

3 患者體溫反復(fù)升高的原因有哪些？

3.1 常見的腦出血發(fā)熱原因

3.1.1 中樞性高熱發(fā)病后即出現(xiàn)高熱可能由于病變損害了丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞 其特點是患者常突然持續(xù)高熱，體溫可達(dá)40℃～4l℃，無感染癥狀，無汗，皮膚干燥，軀體溫度高于肢體溫度并隨氣溫的變化而有波動。

3.1.2 感染熱 一般于腦出血48h后發(fā)生，發(fā)熱持續(xù)時間較長，有感染病灶及感染征象如肺部感染體征及血象白細(xì)胞增高等，感染熱在腦出血發(fā)熱中最常見。

3.1.3 吸收熱因出血后血液被機體吸收所致，一般在出血2～3d后發(fā)生，持續(xù)一周左右，體溫不超過38℃，可自行緩解。

3.1.4 脫水熱是采取大量的脫水劑實施利尿而引發(fā)腦組織出現(xiàn)嚴(yán)重脫水情況、導(dǎo)致腦細(xì)胞以及體溫相關(guān)調(diào)節(jié)中樞出現(xiàn)受損情況引發(fā)的發(fā)熱癥狀。

3.2 該患者發(fā)熱的原因分析

患者入院后間斷發(fā)熱，給予持續(xù)物理降溫后并未下降，可排除中樞性高熱?；颊甙l(fā)熱最高溫39.4℃，可排除吸收熱可能?；颊呷朐汉蟛⑽词褂么罅棵撍畡?，也可排除腦組織嚴(yán)重脫水導(dǎo)致的發(fā)熱。入院后查白細(xì)胞19.03×109/L，中性粒細(xì)胞百分比96.9%，降鈣素原0.09ng/mL，提示有感染指證，考慮為感染熱。

3.3 該患者持續(xù)發(fā)熱的原因分析

3.3.1 肺部感染未控制 該患者社區(qū)發(fā)病，胸部CT提示有炎性感染可能，有發(fā)熱、肺部濕啰音等癥狀和體征，可診斷為CAP[1]，給予頭孢哌酮他唑巴坦2g ivgtt q12h治療?；颊哂懈哐獕?、高血糖等基礎(chǔ)疾病，應(yīng)考慮腸桿菌科感染可能，入ICU后有導(dǎo)管植入為產(chǎn)ESBL酶的高危人群，頭孢哌酮他唑巴坦可覆蓋產(chǎn)ESBL的抗桿菌科細(xì)菌，選用該藥為合理。估算肌酐清除率（140-58）×60/0.818/57=105.5mL/min在正常范圍，無需調(diào)整劑量。但該藥DDD值為4g，2g q12h給藥劑量時頭孢哌酮日劑量為3.2g，未達(dá)到該藥DDD值，劑量偏小。

給藥兩天后復(fù)查胸部CT，發(fā)現(xiàn)炎性較前進(jìn)展，雖WBC、N%及PCT均較前有所下降，但患者仍發(fā)熱，考慮未覆蓋非典型病原可能。肺炎鏈球菌和肺炎支原體是CAP重要的病原體[2-5]，加用莫西沙星加強抗陽性菌和覆蓋非典型病原體的作用。莫西沙星在肺部濃度較高，針對肺部感染加用莫西沙星0.4givgtt qd是合理的。22日加用莫西沙星后患者體溫仍有上升趨勢，考慮到頭孢哌酮他唑巴坦和莫西沙星基本覆蓋了肺部感染的常見病原菌，且PCT呈下降趨勢，PCT對于診斷細(xì)菌感染是具有較高的特異性的，PCT的下降意味著抗細(xì)菌感染的治療是有效果的[6]，此時要考慮患者真菌感染的可能。

藥師分析該患者的真菌感染的風(fēng)險，該患者有（1）發(fā)病危險因素：T＞38℃，體內(nèi)留置導(dǎo)管等危險因素；（2）臨床特征：符合次要的臨床特征：給予積極的抗生素治療后無效且持續(xù)發(fā)熱＞96h，肺部有啰音。滿足（1）（2）可符合真菌擬診的診斷[7]。ICU患者出現(xiàn)侵襲性真菌病相關(guān)病原菌多包含念珠菌以及曲霉，而且ICU患者出現(xiàn)侵襲性真菌感染情況主要為念珠菌，白念珠菌則為最常見的一種病原菌。曲霉大多在潮濕而陰暗以及通風(fēng)較差的環(huán)境內(nèi)存在，曲霉的孢子在空氣內(nèi)飄浮存在，而容易被人體所吸入。此例患者不存在曲霉環(huán)境接觸史，且免疫功能尚可，曲霉感染的可能性較小。對于念珠菌感染，推薦ICU患者經(jīng)驗性使用抗真菌藥物[8]，氟康唑主要針對念珠菌感染有效，建議醫(yī)生選用氟康唑0.4g，醫(yī)生采納。23日給予氟康唑后，患者仍間斷低熱，暫未調(diào)整抗感染方案，給予物理降溫和雙氯芬酸鈉栓退熱。

26日該患者又出現(xiàn)高熱38.9℃，PCT、CRP較高，且床邊支氣管鏡可見大量膿痰，這和MRSA致病相關(guān)特征是相符合的。住院時間比較長、采取侵入性相關(guān)操作的項目比較多、長時間應(yīng)用廣譜的抗菌藥物和應(yīng)用抗菌藥物的種類比較多是醫(yī)院出現(xiàn)MRSA感染的常見危險因素[9]。存在 MRSA 感染相關(guān)危險因素中的任何一種，比如，90d之內(nèi)曾經(jīng)采取靜脈予以抗生素治療、所處病區(qū)的MRSA 檢出概率大于20%、MRSA相關(guān)流行狀況未知，或是存在高死亡風(fēng)險，則建議給予患者一 種抗 MRSA相關(guān)藥物進(jìn)行治療[10]?；颊咚诓^(qū)為ICU，MRSA檢出率為25%，且侵入性操作項數(shù)多，有MRSA感染的危險因素。如果需要經(jīng)驗覆蓋MRSA的HAP相關(guān)患者，則建議采取萬古霉素治療或是利奈唑胺治療[10]。該患者存在上述危險因素，需考慮MRSA的可能，臨床藥師建議醫(yī)生加用利奈唑胺0.6g ivgtt q12h治療，醫(yī)生采納。27日給予該藥后患者體溫降至正常。

3.3.2 合并顱內(nèi)感染 由于該患者為顱內(nèi)出血，考慮有顱內(nèi)感染的可能，對腦脊液進(jìn)行培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)糖、氯、蛋白、白細(xì)胞均高，暫不能排除顱內(nèi)感染[11]可能，根據(jù)《中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識》顱內(nèi)感染主要的病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及腸球菌等G+,以MRSA多見。該患者血糖控制不佳，顱內(nèi)引流管放置時間＞72h等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染危險因素，有臨床表現(xiàn)（意識障礙，有癲癇癥狀，全身感染癥狀包括體溫異常、WBC增多等），不完全符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，需腰穿進(jìn)行培養(yǎng)進(jìn)一步明確感染?？紤]顱內(nèi)感染抗菌藥物可選擇透過血腦屏障較好的藥物，能兼顧肺部和顱內(nèi)感染，莫西沙星分子量小、蛋白結(jié)合率低，在炎癥狀態(tài)下可較好的透過血腦屏障，對顱內(nèi)感染效果較好[12]。2018年1月26日復(fù)查腦脊液后，糖、氯、白細(xì)胞較之前下降，蛋白較前變多，糖、白細(xì)胞、蛋白仍偏高。給予利奈唑胺，利奈唑胺能較好的透過血腦屏障，對顱內(nèi)感染效果較好，使用兩天后體溫恢復(fù)正常，說明顱內(nèi)感染可能性較大。

4 討論

高血壓腦出血患者發(fā)熱可影響疾病的轉(zhuǎn)歸，患者的體溫越高，其首次高熱的發(fā)生時間越早，其高熱的持續(xù)時間越長，則其預(yù)后生活質(zhì)量是越差的。

本文相關(guān)結(jié)果呈現(xiàn)，本例腦出血患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱主要是由于肺部感染未得到有效控制及合并存在顱內(nèi)感染，臨床藥師參與到腦出血發(fā)熱患者的臨床治療中，有助于患者的藥物合理選取，改善患者病情，獲得良好效果。因此，需積極查找腦出血患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱原因，給予藥物治療的同時還需給予完善的護(hù)理，具體如下，（1）對于中樞性發(fā)熱，一般藥物降溫效果差，物理降溫效果好。（2）對于吸收熱，體溫不會太高，可不予以處理。（3）對于感染性高熱，對患者開展感染積極控制且開展物理降溫處理，如果患者的體溫高于38.5℃，需要給予頭部（采用冰枕或是冰袋）局部降溫處理；如患者的體溫高于39℃，需要給予頭部（采用冰枕或是冰袋）局部降溫處理的基礎(chǔ)上，聯(lián)合頸部、腋部、腹股溝部相關(guān)淺表大血管位置冰敷處理、酒精擦浴處理，且對患者進(jìn)行4℃冷卻液體，靜滴，將患者的血液循環(huán)溫度降低；如果患者保持持續(xù)高熱而不退，則需要采取100mL冰鹽水 加100mg阿司匹林進(jìn)行保留灌腸處理，且予以患者冬眠治療，并主要盡早降溫，以便獲得更好效果[13-15]。

總之，臨床上遇到腦出血發(fā)熱患者，臨床藥師要學(xué)會從多方面去分析發(fā)熱原因，在醫(yī)生對患者治療時可進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，給臨床提供用藥指導(dǎo)建議，提高治療效果，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生存質(zhì)量。