基線CD4+T細(xì)胞值與艾滋病抗病毒治療后的死亡病例分析

閔夢雅，張建波，黎 勇，周旭英，羅 慧，申元英，3*

（1.大理大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南大理 671000；2.大理市第二人民醫(yī)院皮膚性病科，云南大理 671003；3.大理大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000）

高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法（Highly Active Antiret?roviral Therapy，HAART）使艾滋病由一種嚴(yán)重致死性疾病變?yōu)橐环N可控制的慢性病〔1〕。自2005年開始，大理市免費(fèi)對HIV感染者∕AIDS患者（HIV∕AIDS患者）進(jìn)行免費(fèi)抗病毒治療，已累計(jì)治療1 303例，其中死亡110例。為進(jìn)一步降低艾滋病病死率，現(xiàn)對110例死亡病例進(jìn)行流行病學(xué)分析。

1 對象與方法

1.1 資料來源從國家“艾滋病抗病毒治療數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)”收集2005年5月至2016年10月在大理市進(jìn)行免費(fèi)抗病毒治療的HIV∕AIDS患者的資料。病例資料包括性別、年齡、感染途徑、病毒性肝炎感染情況、生存時(shí)間、死亡原因以及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果等。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件，數(shù)據(jù)用構(gòu)成比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）等進(jìn)行描述性分析；率的比較采用χ2檢驗(yàn)等方法進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況截止2016年10月大理市共有1 303例HIV∕AIDS患者接受抗病毒治療，累計(jì)死亡110例，病死率為8.44%（110∕1 303）。死亡病例中，男性94例，女性16例，男女比例為5.88：1，經(jīng)檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.945，P=0.000）；最大年齡為74歲，最小年齡為25歲，平均死亡年齡（44.25±11.18）歲，其中20～50歲占80.91%（89∕110），＞50歲占18.18%（20∕110）；未婚占55.45%（61∕110），已婚或同居占25.45%（28∕110），離異或分居為12.73%（14∕110），喪偶為6.36%（7∕110）；靜脈吸毒為主要感染途徑，占 65.45%（72∕110），異性性傳播感染占 30.91%（34∕110），同性性傳播感染占0.91%（1∕110），其他途徑占2.73%（3∕110）。見表1。

表1 2005—2016年大理市艾滋病抗病毒治療病死情況

2.2 基線CD4+細(xì)胞水平及感染途徑病死情況對110例死亡病例資料進(jìn)行分析，基線CD4+細(xì)胞水平越低，病死率越高，經(jīng)檢驗(yàn)病死率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=41.597，P=0.000）。見表1。當(dāng)基線CD4+細(xì)胞＜200個(gè)∕mm3時(shí)，靜脈吸毒和異性性傳播病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而基線CD4+細(xì)胞＞200個(gè)∕mm3時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.881，P=0.027），靜脈吸毒病死率高于異性性傳播。見表2。

表2 主要感染途徑的病死率情況

2.3 大理市接受抗病毒治療的HIV∕AIDS患者在國家艾滋病抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整前后的病死率變化自我國開展艾滋病抗病毒治療以來，為指導(dǎo)抗病毒治療工作的實(shí)施和推廣，提高抗病毒治療水平和成效，國家衛(wèi)計(jì)委根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療和預(yù)防艾滋病感染指南》，組織國家衛(wèi)生計(jì)生委艾滋病臨床專家組對艾滋病抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)不斷進(jìn)行修訂，逐步擴(kuò)大治療對象范圍。病死率從2005年的18.22%逐步降至3.57%，經(jīng)檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.052，P=0.027）。見表3。

2.4 基線CD4+細(xì)胞水平與治療后存活時(shí)間110例死亡病例中，20%（22∕110）的病例治療后存活時(shí)間＜3個(gè)月。19.09%（21∕110）的病例基線CD4+細(xì)胞＜50個(gè)∕mm3，其中38.10%（8∕21）的病例在3個(gè)月內(nèi)死亡；23.64%（26∕110）的病例基線 CD4+細(xì)胞＞200個(gè)∕mm3，其中 26.92%（7∕26）治療后生存時(shí)間＜3個(gè)月?？共《局委熀蟛煌€CD4+細(xì)胞水平的存活時(shí)間，經(jīng)檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.005，P=0.04）。見圖1。

表3 2005—2016年大理市艾滋病抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整前后的病死情況

圖1 基線CD4+細(xì)胞水平與治療后存活時(shí)間構(gòu)成

2.5 基線CD4+細(xì)胞水平與死亡病例死因構(gòu)成在110例死亡病例中，40.91%（45∕110）死于AIDS相關(guān)疾病。其中，基線CD4+細(xì)胞＜50個(gè)∕mm3的死亡病例中87.5%（7∕8）是死于艾滋病相關(guān)疾病，而基線CD4+細(xì)胞＞200個(gè)∕mm3的死亡病例中28.57%（2∕7）是死于艾滋病相關(guān)疾病。吸毒過量死亡13例，占11.82%（13∕110）；意外死亡 12例，占 10.91%（12∕110）；自殺 1例，占 0.91%（1∕110）；其他 30例，占27.27%（30∕110）；以及8例死亡原因不明，占7.27%（8∕110）。見圖2。

圖2 基線CD4+細(xì)胞水平與死亡病例死因構(gòu)成

3 討論

大理市自2005年開展免費(fèi)抗病毒治療工作，已經(jīng)有1 303例HIV∕AIDS患者接受治療，累計(jì)病死率為8.44%，低于重慶市的10.5%〔3〕和山西的13.17%〔4〕，說明我市采用“以家庭為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為專業(yè)指導(dǎo)”的治療模式〔5〕取得了較好效果。大理市接受抗病毒治療的死亡病例中男性多于女性，無穩(wěn)定婚姻關(guān)系的占74.54%，年齡段以中青年為主。感染途徑主要為靜脈吸毒與異性性傳播，云南一直被視為疫情高發(fā)區(qū)，因其特殊的地理位置，靜脈吸毒已經(jīng)成為感染率和死亡率極高的感染途徑〔6〕。但近年來，我國云南、廣西和河南等艾滋病流行較早的地區(qū)均經(jīng)歷了從以血液途徑為主逐步發(fā)展到以性接觸傳播為主的演變過程。因此，加強(qiáng)普通人群的宣傳、持續(xù)開展高危人群（吸毒、暗娼、MSM）的宣傳干預(yù)、針對大中專學(xué)生與男性老年人開展干預(yù)宣傳以及積極開展發(fā)現(xiàn)即治療的防治策略已顯得尤為重要。

CD4+細(xì)胞檢測結(jié)果對艾滋病治療效果的判斷有著重要作用，也作為開始治療的重要指標(biāo)之一〔7〕。分析表明，治療前基線CD4+細(xì)胞＜50個(gè)∕mm3的死亡率最高，其中38.1%的病例在3個(gè)月內(nèi)死亡且87.5%是死于艾滋病相關(guān)疾??；而對于基線CD4+細(xì)胞＞200個(gè)∕mm3的患者來說，治療病死率與3個(gè)月內(nèi)死亡病例數(shù)都低于前者，并且僅僅有28.57%死于艾滋病相關(guān)疾病?？梢娭委熐盎€CD4+細(xì)胞水平是影響治療效果的關(guān)鍵要素〔8〕，基線CD4+細(xì)胞水平較低的HIV∕AIDS患者，死亡率較高、生存時(shí)間較短且多數(shù)死于艾滋病相關(guān)疾病，所以早期及時(shí)地開始抗病毒治療是降低艾滋病病死率的關(guān)鍵，這與其他研究結(jié)果相似〔9-11〕。隨著國家艾滋病抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的不斷修訂，由最初的CD4+細(xì)胞＜200個(gè)∕mm3才給予治療調(diào)整到現(xiàn)在無論WHO分期和CD4+細(xì)胞水平，均可接受抗病毒治療。調(diào)整前后病死率也由最初的18.22%逐步降至3.57%?？梢姡贑D4+細(xì)胞水平較高時(shí)開始抗病毒治療，可以顯著降低患者的病死率，提高患者的治療效果，延長患者的生存時(shí)間，這也與其他研究結(jié)果相似〔12〕。

綜上所述，抗病毒治療作為治療艾滋病最有效的方法，在我市已經(jīng)開展了12年，它能使患者免疫功能重建，提高CD4+細(xì)胞數(shù)量與患者的生存質(zhì)量，有效地減少死亡〔13-14〕。多項(xiàng)研究證實(shí)盡早開始抗病毒治療可提高生存期，但臨床中仍有治療啟動過晚導(dǎo)致死亡的病例發(fā)生。本次研究也證實(shí)了國家衛(wèi)生計(jì)生委不斷修訂HIV∕AIDS患者免費(fèi)抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大治療對象范圍是切實(shí)可行的。所以，為提升病人的治療效果，減低病死率與AIDS相關(guān)疾病的發(fā)病率，必須堅(jiān)持“發(fā)現(xiàn)即治療”的抗病毒治療方針?！鞍l(fā)現(xiàn)即治療”應(yīng)全面擴(kuò)大推廣，無論CD4+細(xì)胞值是多少，越早治療效果越好，CD4+細(xì)胞越高治療死亡率越低，免疫重建越好。針對擴(kuò)大治療的挑戰(zhàn)，更多的是來自于患者本身對疾病的認(rèn)識，因此患者治療前的依從性教育顯得尤為重要。其次，藥物的匱乏也是臨床醫(yī)生面臨的困境，我國在治療藥物的獲得上與國際仍有較大差距。面對“三個(gè)90%”的防艾目標(biāo)與擴(kuò)大治療顯現(xiàn)的益處，需加強(qiáng)“治療為主導(dǎo)”的防艾宣傳理念，并積極倡導(dǎo)政府加強(qiáng)投入艾滋病新藥的研發(fā)和促進(jìn)藥物仿制，將治療納入醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。

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