側(cè)臥位對危重癥患者中心靜脈壓影響的研究

劉夫艷

（中日友好醫(yī)院SICU，北京 100029）

中心靜脈壓（Central Venous Pressure，CVP）代表右心房或上、下腔靜脈近右心房處壓力，反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心功能的變化[1]，中心靜脈壓的正常值5～12 cmH20，＜5 cmH20提示血容量不足，＞12 cmH20提示心功能不全或是輸入液體量過多，危重患者需嚴格控制出入量，根據(jù)中心靜脈壓、血壓值做出綜合分析，指導輸液[2]。測量中心靜脈壓等操作一般都要求平臥位，改變臥位不僅導致患者不適，還有可能會導致病情變化，而且增加護理人員的工作負擔，所以本課題探究體位會影響中心靜脈壓的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2015年11月我院重癥醫(yī)學科（SICU）外科術(shù)后患者35例為研究對象，其中男19例，女16例，年齡38～75歲，多發(fā)傷5例，重癥胰腺炎4例，胃癌切除術(shù)后8例，結(jié)腸癌術(shù)7例，剖腹探查術(shù)后5例，骨科術(shù)后6例。納入標準：年齡18～80歲，需要監(jiān)測中心靜脈壓（留有右頸內(nèi)靜脈置管，置管深度14±1 cm，并通過胸片確定導管頂端達上腔靜脈），正確留置中心靜脈導管長度是保證監(jiān)測中心靜脈壓值準確的前提，若導管插人過深，插入心房或心室，則CVP值下降；若導管插入過淺，則CVP值增高。排除標準：年齡＜18歲或＞80歲的患者，心功能不全患者、血容量不足患者，強迫體位的患者。

1.2 方法

患者術(shù)后留有右頸內(nèi)靜脈，用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測，采用有創(chuàng)自動測壓裝置將導管與預充有生理鹽水的延長管、可來福接頭和傳感器連接，傳感器與多功能監(jiān)測儀連，校零后CVP波形和數(shù)值將顯示在屏幕上,首先平臥位下以右側(cè)腋中線與第四肋間線交點為標準零點進行校零，固定好傳感器，安靜10 min，測量CVP取均值并記錄，作為CVP標準值。然后分別予兩種側(cè)臥位（右側(cè)臥位，左側(cè)臥位），安靜10 min，測量CVP，每種體位測量2次，計算平均值并記錄[1-3]，監(jiān)測CVP時，操作者注意保持其通暢，管路銜接牢固。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗。

2 結(jié) 果

右側(cè)臥位時較平臥位測得的中心靜脈壓的值偏高，左側(cè)臥位時較平臥位測得的中心靜脈壓的變化不明顯，不同體位時中心靜脈壓測量值，平臥位時（11.50±2.91）cmH2O；左側(cè)臥位時（11.36±2.64）cmH2O；右側(cè)臥位時（13.09±3.04）cmH2O；三種體位中心靜脈壓測量值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三種體位兩兩比較，測量所得的中心靜脈壓值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），只有右側(cè)臥位與平臥位測得的中心靜脈壓值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三種體位測得的中心靜脈壓值的變化（ ±s，cmH20）

表1 三種體位測得的中心靜脈壓值的變化（ ±s，cmH20）

注：箭頭圖標指兩兩實行t檢驗

體位　　中心靜脈壓（CVP）　P右側(cè)臥位　13.09±3.04　?。?.05（20.507）平臥位　11.50±2.91左側(cè)臥位　11.36±2.64　?。?.05（-1.473）

3 討 論

3.1 測量中心靜脈壓的注意事項

3.1.1 排除干擾因素：科室制定操作的統(tǒng)一測量中心靜脈流程，工作2年以上、技術(shù)操作熟練的護士執(zhí)行，必要時由醫(yī)生陪同。保證輸液器、中心靜脈壓測量尺等等材料都是同一規(guī)格的。

3.1.2 每次測量前要進行零點校對，保證液路通暢，若有多路輸液通道要關(guān)閉，測量CVP的輸液器每日更換1次，若不通暢時，絕對禁止用注射器用力把血凝塊推入血管內(nèi)，以免發(fā)生血凝塊進入血循環(huán)，引起心梗，肺栓塞，腦梗塞等不良后果。

3.1.3 在監(jiān)測中心靜脈壓時，要在患者安靜的狀態(tài)下，避免患者躁動，體位變化可能引起留置中心靜脈導管長度的改變而影響其中心靜脈壓值[4]。

3.1.4 中心靜脈穿刺處注意消毒，定時更換貼膜，若有滲液或懷疑有污染，及時更換，降低導管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。

3.1.5 三通開關(guān)數(shù)量對中心靜脈壓測量也有影響：由于危重癥患者輸液量大而且種類多，為了便于輸液，在中心靜脈導管上往往接不同數(shù)量的三通，因此，我們在測量中心靜脈壓時不要接三通，如緊急情況下使用數(shù)量也不應該超過兩個，使用結(jié)束應盡快撤離[1]。臨床研究表明，三通數(shù)量的增加，不便于固定，使得管道緊密性存在隱患，容易脫落引起出血、空氣栓塞等并發(fā)癥。

3.1.6 使用血管活性藥物對中心靜脈壓的測量準確性也有影響：在重癥監(jiān)護病房，多數(shù)患者都有輸注血管活性藥物，血管活性藥物有收縮或舒張血管作用，如使用多巴胺、去甲腎上腺素，硝酸甘油等血管活性藥物 能夠改善心血管機能和全身微循環(huán)，維持穩(wěn)定的血流動力學，從而保證重要臟器的血液灌注，對血壓、中心靜脈壓等都有顯著的影響[1-3]。

3.2 側(cè)臥位測量中心靜脈壓的意義

目前測量中心靜脈壓要求處于平臥位，而臨床上參考值范圍也是選擇此體位測量值為標準。而側(cè)臥位有利于預防壓瘡及壓瘡的治療，同時也可減少誤吸的發(fā)生率，減少外科術(shù)后感染發(fā)生率，可縮短重癥監(jiān)護天數(shù)。本研究結(jié)果顯示，左側(cè)臥位時較平臥位測得的中心靜脈壓的變化不明顯；右側(cè)臥位時較平臥位測得的中心靜脈壓的值偏高動波在2～4 cmH20，不必要頻繁體位改變對于不能耐受平臥位的患者可能會造成不利影響，可通過在側(cè)臥位的CVP值動態(tài)監(jiān)測，反映患者病情變化，指導臨床實踐。

3.3 三種體位中心靜脈壓測量值之間存在差異

本研究顯示，側(cè)臥位測得中心靜脈壓的值較平臥位相比不全有統(tǒng)計學意義，右側(cè)臥位測得中心靜脈壓的值較平臥位相比有統(tǒng)計學意義，右側(cè)臥位較平臥位測得的中心靜脈壓的值偏高，左側(cè)臥位較平臥位測得的中心靜脈壓值、左側(cè)臥位較右臥位測得的中心靜脈壓值的變化不明顯，對危重癥患者中心靜脈壓測量可選擇側(cè)臥位體位進行測量，但是應將所測得的中心靜脈壓值轉(zhuǎn)化為平臥位時的中心靜脈壓，以解決可保持危重患者體位不變,以維持生命體征平穩(wěn)，增加患者的安全性和舒適性，減少護理人員的工作量。

4 結(jié) 語

本研究顯示，患者在側(cè)臥位測得的CVP值與平臥位相比差別不全有統(tǒng)計學意義，但是病例數(shù)還是較少，若加大樣本量及排除其他干擾因素，也許更有說服力。測量不同體位中心靜脈壓，具有一定的臨床監(jiān)測可行性和評估病情變化等作用，同時可增加患者的安全性、舒適性，維持患者生命體征平穩(wěn)，減少護理人員工作量。

[1] 俞海萍,彭幼清,郭海燕,等,三種不同體位對心功能不全患者中心靜脈壓的影響[J].中華護理雜志,2013,48(5):461.

[2] 侯 穎,李雪梅.CVP技術(shù)在重癥醫(yī)學科休克患者救治時的臨床應用效果研究[J].醫(yī)學信息,2014,(18):157-158.

[3] 高 敏,李曉芳,程青虹.不同體位對機械通氣患者中心靜脈壓測量的影響[J].中華護理雜志,2010,45(7):622-623.

[4] 劉鳳芝.中心靜脈壓的監(jiān)測及護理進展[J].護理實踐與研究,2012,9(7):122-123.