改良5分法與彈性應(yīng)變率比值聯(lián)合診斷BI-RADS 4類乳腺病變的應(yīng)用價(jià)值

呂菲菲，王 純，李 霞

（山東省青島市市立醫(yī)院超聲科，山東 青島 266000）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，目前發(fā)病率已占女性惡性腫瘤的首位[1]。應(yīng)用美國放射協(xié)會(huì)（ACR）的BI－RADS分類可提高乳腺病灶的鑒別診斷準(zhǔn)確率，但是乳腺病灶的超聲表現(xiàn)存在較多重疊交叉，尤其是BI－RADS 4類病變惡性跨度較大（惡性率2%～95%），對(duì)于準(zhǔn)確診斷非常困難，本研究探討改良5分法聯(lián)合彈性應(yīng)變率比值 （Strain ratio，SR）調(diào)整BI－RADS 4類乳腺病變的分類，旨在提高BI－RADS 4類乳腺病變的診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或外科手術(shù)明確病理學(xué)診斷的BI－RADS 4類病灶，術(shù)前經(jīng)常規(guī)超聲及實(shí)時(shí)組織彈性成像（Real－time tissue elastography，RTE）、SR 檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：未接受穿刺活檢或手術(shù)的患者、術(shù)前確診為乳腺癌接受放化療的患者。

根據(jù)研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2013年2月—2016年12月青島市市立醫(yī)院143例經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或外科手術(shù)明確病理學(xué)診斷的BI－RADS 4類乳腺病變患者的資料，所有患者均為女性，年齡21～63歲，平均（45.63±5）歲。

1.2 儀器及方法

使用日立HI VISION彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為3～15 MHz，具有RTE技術(shù)及SR測量技術(shù)。

一般檢查：患者取仰臥位，雙臂上舉過頭，充分暴露雙側(cè)乳房，常規(guī)超聲按放射狀方法掃查乳腺，發(fā)現(xiàn)病灶后，觀察病灶的二維超聲聲像圖特征，包括病灶的位置、大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化、鈣化形態(tài)、血流特征等聲像圖表現(xiàn)。

RTE檢查：在病灶感興趣區(qū)的二維圖像上切換至RTE模式，探頭與組織垂直，調(diào)節(jié)感興趣區(qū)大于病灶面積，囑患者屏住呼吸，手持探頭持續(xù)輕微壓放，頻率3次/s，顯示屏壓力值維持在－1.0～1.0 水平。

超聲圖像解讀與分析：兩名具有3年以上有較豐富RTE操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生作為超聲圖像的解讀者，之前均未參與本研究所有患者的超聲檢查。二者均在未知曉患者臨床資料的情況下從圖像存儲(chǔ)系統(tǒng)調(diào)出超聲圖像各自獨(dú)立閱圖并進(jìn)行分析。RTE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用羅葆明等[2]改良5分評(píng)分法：1分，整個(gè)病灶或大部分顯示綠色；2分，病灶顯示中心呈藍(lán)色，周邊為綠色；3分，病灶內(nèi)顯示綠色和藍(lán)色所占比例相近；4分，病灶整體為藍(lán)色或內(nèi)部伴有少許綠色；5分：病灶及周邊組織均顯示為藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色。1～3分為良性，4～5分為惡性。對(duì)病灶與周邊同一深度乳腺組織進(jìn)行比較，得出應(yīng)變率比值（SR），在不同切面不同位置多次測量取平均值。采用智慧等[3]的研究結(jié)果：SR≥3.08 診斷為惡性，＜3.08 診斷為良性。

1.3 校正方法

乳腺BI－RADS分類校正方法：對(duì)于BI－RADS 4類病灶，RTE 評(píng)分 4～5 分且 SR≥3.08，BI－RADS 分類上調(diào)一亞級(jí)；RTE評(píng)分 1～3 分且 SR＜3.08，BI－RADS 分類下調(diào)一級(jí)。 其余情況保持不變。

1.4 組織病理學(xué)方法

上述超聲成像檢查后，手術(shù)切除或穿刺取組織行病理檢查。將組織標(biāo)本置于10%的福爾馬林中固定，常規(guī)梯度乙醇脫水、浸蠟、包埋，石蠟切片機(jī)連續(xù)切片，片厚 5 μm，HE染色，吉姆薩染色，光鏡觀察并拍照。由1名具有5年以上乳腺病變組織活檢診斷經(jīng)驗(yàn)且對(duì)患者的臨床和影像資料不知情的病理醫(yī)生進(jìn)行閱片。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，采用Z檢驗(yàn)分析ROC曲線下面積的差異，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

143例病灶中良性病灶82例，其中纖維腺瘤32例、乳腺腺病26例、維腺瘤并腺病12例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6例、慢性炎癥4例、漿細(xì)胞性乳腺炎1例、肉芽腫性炎1例；惡性病灶61例，其中浸潤性導(dǎo)管癌46例、導(dǎo)管原位癌9例、惡性葉狀瘤2例、黏液癌淋巴瘤2例、髓樣癌1例、淋巴瘤1例。

2.2 RTE及SR檢查結(jié)果

根據(jù)改良5分法，RTE診斷乳腺癌的敏感度為88.5%，特異度為72.0%，準(zhǔn)確度為79.0%；SR法診斷乳腺癌的敏感度為 80.3%，特異度為 70.0%，準(zhǔn)確度為 74.1%（表1）。

2.3 BI－RADS 分類與校正

BI－RADS 4a類病灶中 31例 RTE評(píng)分 1～3分且 SR＜3.08，10 例 RTE 評(píng)分 4～5 分且 SR≥3.08；BI－RADS 4b 類病灶中 13例 RTE 評(píng)分 1～3分且 SR＜3.08，15例 RTE 評(píng)分 4～5分且 SR≥3.08；BI－RADS 4c類病灶中 7 例 RTE 評(píng)分 1～3 分且 SR＜3.08，34 例 RTE 評(píng)分 4～5 分且 SR≥3.08。 根據(jù) BIRADS分類調(diào)整方法，143例BI－RADS 4類乳腺病灶的調(diào)整結(jié)果見表2，圖1，2。 ROC 曲線顯示，BI－RADS 分類診斷 BIRADS 4類乳腺病灶的ROC曲線下面積約為0.80，校正BIRADS分類診斷BI－RADS 4類乳腺病灶的ROC曲線下面積約為 0.89，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖3）。

表2 143例 BI－RADS 4類乳腺病灶 BI－RADS分類調(diào)整結(jié)果

圖1 女，35歲，乳腺纖維瘤。RTE 評(píng)分 2 分，SR 值 0.98；BI－RADS分類由4a類調(diào)整為3類。 圖2女，40歲，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。RTE評(píng)分 4 分，SR 值 9.0；BI－RADS 分 類 由4c類調(diào)整為5類。Figure 1.Ultrasound images in a 35－year－old woman with pathologically proven fibroadenoma.The RTE score is 2,and the SR value is 0.98.BI－RADS classification is adjusted from 4a to 3. Figure 2.Ultrasound images in a 40－year－old woman with pathologically proven invasive ductal carcinoma.The RTE score is 4,and the SR value is 9.0.BI－RADS classification is adjusted from 4c to 5.

圖3 BI－RADS 分類及校正 BI－RADS 分類診斷 BI－RADS 4 類乳腺病灶的ROC曲線。Figure 3.ROC curve of BI－RADS classification and corrected BI－RADS classification in diagnosis of BI－RADS 4 breast lesions.

3 討論

根據(jù)ACR的乳腺BI－RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病灶進(jìn)行分類時(shí)，有關(guān)乳腺BI－RADS分類良惡性鑒別診斷的文獻(xiàn)[4－5]較多，但有關(guān)如何將BI－RADS 4類病灶準(zhǔn)確細(xì)分的文獻(xiàn)并不多見。BI－RADS 4類病灶可按惡性的可能性分為4a、4b、4c類，4a類低度懷疑惡性，可能性為3%～＜30%；4b類介于良惡性之間，惡性可能性約30%～＜60%；4c類中度懷疑惡性，可能性為60%～＜94%。乳腺BI－RADS 4類病灶細(xì)分結(jié)果受檢查者主觀因素影響較大[6]，并且乳腺病灶在超聲表現(xiàn)上有復(fù)雜性和交叉性，不同性質(zhì)的病灶可具有相同的聲像圖表現(xiàn)，不同的聲像圖表現(xiàn)可為相同性質(zhì)的病灶，因此僅應(yīng)用BI－RADS分類鑒別病灶的良惡性會(huì)造成漏診、誤診。本研究中5例惡性病灶的惡性征象不典型，被低判，13例良性病灶的部分聲像圖特征表現(xiàn)為惡性征象，被高判。本研究旨在通過RTE、SR及ROC曲線下面積的聯(lián)合應(yīng)用，調(diào)整BI-RADS 4類病灶的亞分類，旨在提高疾病診斷水平。

日本學(xué)者Ophir等[7]首先提出彈性成像5分評(píng)分法，RTE技術(shù)應(yīng)用于乳腺的研究較早，其價(jià)值在臨床上得到廣泛認(rèn)可，羅葆明等[2]在此評(píng)分基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，其研究認(rèn)為，改良5分評(píng)分法對(duì)乳腺病灶的評(píng)分更加簡單、便捷，且覆蓋面更廣。RTE反映了病灶組織的硬度水平，多數(shù)惡性腫瘤造成機(jī)體彈力纖維和網(wǎng)狀纖維增生，間質(zhì)的黏液極度減低[8]，與正常組織或良性腫瘤相比其組織較硬，同時(shí)對(duì)周邊組織的浸潤使之活動(dòng)性減低，彈性減低，硬度增加。因此，利用惡性腫瘤的彈性系數(shù)大于正常腺體或良性病變組織的彈性系數(shù)這一特征，就能對(duì)乳腺的良惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷[9]。此外，惡性病灶與正常腺體組織間彈性系數(shù)的差別遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常規(guī)超聲聲阻抗的差別，超聲的彈性成像就可能顯示在常規(guī)圖像上模糊不清的病灶，或者給出病變區(qū)與正常組織硬度的相對(duì)差別[10-11]。

本研究應(yīng)用改良5分評(píng)分法對(duì)BI-RADS 4類病灶進(jìn)行鑒別診斷，以彈性評(píng)分≥4分作為惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，RTE診斷乳腺癌的敏感度為88.5%、特異度為72.0%、準(zhǔn)確度為79.0%，82例良性病灶中59例彈性評(píng)分為1～3分，61例惡性病灶中54例彈性評(píng)分為4～5分，漏診7例，誤診23例，這說明良惡性病灶的彈性評(píng)分存在一定程度的重疊，這可能與病灶的病理類型及病灶內(nèi)部變性有關(guān)。本研究中2例乳腺黏液癌的彈性評(píng)分為2分，其病理表現(xiàn)為癌組織漂浮在大量細(xì)胞外黏液中，病灶內(nèi)部質(zhì)地較軟，彈性評(píng)分值較低。病灶內(nèi)部出現(xiàn)出血、液化、壞死等改變也可導(dǎo)致彈性評(píng)分減低，本研究中5例浸潤癌伴壞死、液化，彈性評(píng)分均≤3分。相反，一些良性病灶內(nèi)部纖維化增多或出現(xiàn)鈣化、骨化，硬度相對(duì)增加，彈性評(píng)分會(huì)相應(yīng)增高。有學(xué)者采用SR反映腫瘤的彈性程度，通過測量感興趣區(qū)和周圍正常組織的SR，根據(jù)SR大小來判斷腫瘤的良惡性[12-13]。SR獲得的是計(jì)量資料，在大樣本研究[3]后，結(jié)果顯示SR≥3.08診斷為惡性、＜3.08診斷為良性的ROC曲線下面積最大，這較僅靠圖像顏色進(jìn)行定性診斷的傳統(tǒng)彈性評(píng)分更可靠。本研究結(jié)果顯示SR法診斷乳腺癌的敏感度為80.3%、特異度為70.0%、準(zhǔn)確度為74.1%。

本研究根據(jù)RTE改良5分法和SR法對(duì)BI-RADS分類進(jìn)行校正，以減少主觀因素對(duì)診斷結(jié)果的影響，降低誤診漏診率，提高診斷水平。本研究根據(jù)RTE評(píng)分及SR值對(duì)BIRADS 4類乳腺病變進(jìn)行分級(jí)調(diào)整，將RTE評(píng)分1～3分且SR＜3.08的BI-RADS 4類病灶下調(diào)一亞級(jí)，將病灶部分聲像圖征象符合惡性，同時(shí)RTE評(píng)分4～5分且SR≥3.08的BIRADS 4類病灶上調(diào)一亞級(jí)。本研究通過對(duì)143例經(jīng)病理證實(shí)的BI-RADS 4類乳腺病灶的BI-RADS分類及校正后BIRADS分類進(jìn)行比較，顯示校正后BI-RADS分類的ROC曲線下面積（0.89）大于校正前面積（0.80），說明改良5分法和SR法的聯(lián)合應(yīng)用提高了BI-RADS分類的診斷效能，其原因可能為BI-RADS分類綜合評(píng)估了乳腺病灶的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化及血流等信息，而RTE評(píng)分及SR反映了乳腺病灶的硬度，多種方法的聯(lián)合應(yīng)用可更好的鑒別診斷疾病的良惡性。本研究中共有31例病灶部分聲像圖特征符合惡性征象，包括12例增生性腺病、10例纖維腺瘤、5例纖維腺瘤并腺病、3例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、1例慢性炎癥，BI-RADS分類評(píng)估為4a類，而RTE評(píng)分≤3分且SR＜3.08，校正后BI-RADS分類降為3類，免于穿刺活檢或手術(shù)，建議定期復(fù)查；15例病灶聲像圖不完全具備惡性病灶的特征，BI-RADS分類為4b，而RTE評(píng)分4～5分且SR≥3.08，說明病灶為惡性的可能很大，校正后BI-RADS分類升為4c類，同樣34例乳腺惡性病變由BI-RADS 4c類調(diào)整為5類，增加了醫(yī)師診斷的信心。盡管如此，校正的BI-RADS分類尚存一些易誤診的因素。4例BI-RADS 4類病變因RTE評(píng)分4～5分且SR≥3.08調(diào)整為5類而誤診，其病理為2例纖維腺瘤、1例纖維腺瘤并腺病、1例慢性炎癥。

RTE在操作過程中依賴操作者的手動(dòng)施壓，它并不能絕對(duì)避免操作者手法對(duì)結(jié)果的影響，主觀判斷及病灶深度的影響也會(huì)使測值出現(xiàn)偏差。SR同樣存在一定的局限性，對(duì)于部分較大或病理組織成分復(fù)雜的腫塊，會(huì)存在SR交叉現(xiàn)象[14]。

總之，根據(jù)RTE評(píng)分聯(lián)合SR重新調(diào)整BI-RADS 4類病灶的分級(jí)，提高了乳腺病灶良惡性鑒別診斷的效能，增加醫(yī)師診斷信心，并能減少不必要的活檢或手術(shù)。