彩色超微血管成像技術對活動期類風濕關節(jié)炎的評估

齊清華，王俊魁，周元媛，曾慶虎，吳志彬，張瑞芳

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院超聲影像科，河南 鄭州 450052）

類風濕關節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是以滑膜炎性改變?yōu)椴±硖卣鞯淖陨砻庖卟∽?，活動期主要表現(xiàn)為病變滑膜內(nèi)微血管構建形成，致使關節(jié)的破壞[1]。RA活動性判定的重要依據(jù)為滑膜內(nèi)血流信號。能量多普勒 （Power Doppler ultrasound，PDUS）技術作為目前廣泛認可的微血管顯示方法，已作為判定RA活動性的影像學標準之一[2]。彩色超微血管成像 （Color superb microvascular imaging，cSMI）技術作為一種新的血流顯像模式，在顯示較低流速微血管的走形分布方面具有一定優(yōu)勢。本研究通過與PDUS對比，探討cSMI對活動期RA的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年6—12月我院收治的RA患者，所有病患均符合2010年美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）/歐洲抗風濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatology，EULAR）診斷標準[3]。依據(jù)28個關節(jié)疾病活動度評分（Disease activity score，DAS28），選取 DAS28＞2.6、處于疾病活動期的RA患者。共62例，男10例，女52例，年齡 23～70 歲，平均（50.87±12.30）歲，病程 6月～20 年，平均（4.53±5.72）年。 記錄符合入組條件患者的DAS28評分、血沉 （Erythrocyte sedimentation rate，ESR）及 C－反應蛋白（C reactive protein，CRP）。

1.2 儀器和方法

選用Toshiba Aplio 500型超聲診斷儀，高頻探頭頻率14 MHz或18 MHz?；颊呷∽?，雙手自然伸直置于檢查床上，對62例入組病患的雙側腕關節(jié)（Wrist，Wri）、1 ～5掌指關節(jié)（Metacarpophalangeal，MCP）及 1～5近端指間關節(jié) （Proximal interphalangeal，PIP）共計1 364個關節(jié)依次檢查，二維灰階超聲下觀察滑膜厚度，統(tǒng)計增厚滑膜關節(jié)數(shù)。于增厚滑膜處固定探頭位置，切換至PDUS模式，將彩色增益調(diào)節(jié)至適當水平，觀察并記錄增厚滑膜的血流情況。保持同一切面，切換至cSMI模式，觀察并記錄血流情況。由具有高級職稱的同一超聲醫(yī)師完成上述檢查及測量。

1.3 圖像分析

采用半定量評分系統(tǒng)（Semi－quantitative scoring systems，SQSS）[4]對 PDUS 及 cSMI模式下血流進行分級：0級，滑膜內(nèi)未探及血流信號；1級，探及1～2處點狀血流信號；2級，探及3～4處短線狀血流信號，且分布＜50%滑膜面；3級，血流分布＞50%滑膜面。

1.4 PDUS及 cSMI與 CRP、ESR 及 DAS28相關性分析

將每例病患增厚滑膜的PDUS及cSMI分級結果各自累計相加，得出總數(shù)值，分別定義為PDUS及cSMI血流分級指數(shù)[5]。分別將PDUS及cSMI血流分級指數(shù)與CRP、ESR及DAS28指標進行相關性分析，并比較PDUS及cSMI與同一指標相關系數(shù)的大小。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，比較PDUS與cSMI增厚滑膜血流顯示情況，采用卡方檢驗；比較PDUS與cSMI增厚滑膜血流分級情況，采取獨立的多組有序多分類秩和檢驗；用Pearson相關性檢驗分析血流分級指數(shù)與CRP、ESR及DAS28的相關性；PDUS與cSMI血流分級指數(shù)與 CRP、ESR及DAS28的相關系數(shù)間比較采用μ檢驗。檢驗水準α值取雙側0.05。

2 結果

PDUS與cSMI增厚滑膜血流顯示情況見表1。440個關節(jié)顯示滑膜增厚，Wri 112個，MCP+PIP 328個。Wri增厚滑膜中PDUS血流顯示率為62.5%，cSMI血流顯示率為 83.9%；MCP+PIP 增厚滑膜中PDUS血流顯示率為63.7%，cSMI血流顯示率為81.4%。兩種成像方式間，Wri及MCP+PIP增厚滑膜血流顯示間差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 PDUS與cSMI增厚滑膜血流顯示情況（個）

PDUS與cSMI增厚滑膜血流分級情況見表2及圖1，2。Wri及MCP+PIP增厚滑膜內(nèi)PDUS分級0級、Ⅰ級關節(jié)數(shù)分別為42個、119個及31個、94個，均明顯多于cSMI分級0級、Ⅰ級的18個、61個及22個、47個；PDUS分級Ⅱ級、Ⅲ級關節(jié)數(shù)分別為29個、73個和10個、42個，均明顯少于cSMI分級Ⅱ級、Ⅲ級的53個、138個和19個、82個。同組患者，較PDUS血流分級，cSMI可上調(diào)其分級級別。比較Wri及MCP+PIP增厚滑膜內(nèi)PDUS與cSMI血流分級，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 PDUS與cSMI增厚滑膜血流分級情況（個）

DAS28、ESR 及 CRP 結果：DAS28 范圍為 2.6～13.49，平均為 4.79±2.91；ESR 范圍為 4.1～95.2，平均為 40.01±19.50；CRP 范圍為 2.3～58.1， 平均為 19.12±12.37。

血流分級指數(shù)與CRP、ESR及DAS28相關性分析見表3。PDUS及cSMI血流分級指數(shù)與CRP、ESR及 DAS28 均具有一定的正相關性 （P＜0.05）。 較PDUS，cSMI與 CRP、ESR 及 DAS28的相關性均增高（P＜0.05）。

表3 血流分級指數(shù)與CRP、ESR及DAS28相關性分析

3 討論

圖1 女，39歲，右手MCP2縱切面圖。圖1a：PDUS 0級；圖1b：cSMI 1級。 圖2 女，43歲，左側Wri縱切面圖。圖2a：PDUS 0級；圖2b：cSMI 1 級。Figure 1.A 39－year－old female patient.Longitudinal diagram of right MCP2.Figure 1a:PDUS 0 level；Figure 1b:cSMI 1 level.Figure 2.A 43－year－old female patient.Longitudinal diagram of left Wri.Figure 2a:PDUS 0 level；Figure 2b:cSMI 1 level.

RA是以滑膜炎性改變?yōu)椴±硖卣鞯淖陨砻庖卟∽僛1]?；颊卟∏槎喑尸F(xiàn)活動期及緩解期交替反復發(fā)作的慢性進展過程，活動期患者受累關節(jié)滑膜處于血管活躍增生、炎癥因子及細胞浸潤狀態(tài)，致使關節(jié)軟骨及關節(jié)囊破壞，常需要給予必要的干預治療。緩解期常需調(diào)整用藥及治療方案，以減少治療藥物的毒副作用，降低病患的醫(yī)療開銷。準確判定病患的病情狀態(tài)，早期檢測活動期并給予及時治療，對病情控制及患者預后均有很大幫助。

RA早期多累及手足小關節(jié)，以掌指及近端指間關節(jié)最為多發(fā)[5]。Hammer等[6]對7～78個關節(jié)超聲評分進行了對比分析，指出與全關節(jié)檢查組合相比，不同數(shù)目的檢查關節(jié)組合均能很好的反映病情的活動性，且相關程度無顯著差異。故本研究采取雙手Wri、MCP、PIP作為測量觀察對象。

近年來，臨床越來越重視超聲在風濕病中的應用，超聲檢查成為診斷RA的重要影像學方法[7]。高頻超聲不僅具備清晰顯示關節(jié)積液、增厚滑膜、骨質(zhì)破壞的特點，還具有經(jīng)濟、可重復等優(yōu)勢，成為RA的常規(guī)檢查手段[8]。增厚滑膜異常血流的顯示，多提示病變處于活動期，有助于RA患者早期的診斷及疾病活動性的監(jiān)測。目前，在顯示增厚滑膜微循環(huán)方面被認為是 “金標準”的超聲造影 （Contrast－enhanced ultrasonography，CEUS）通過使用造影劑對微循環(huán)進行顯像，可對增厚滑膜內(nèi)新生血管進行實時動態(tài)觀察[9]。檢查的有創(chuàng)性、花費較高及操作等因素致使CEUS在臨床上的廣泛推廣受限。研究證實PDUS與CEUS間有較好的一致性及較高的敏感性[2]。雖然PDUS對血流具有較高的敏感性，但對極低流速血流的檢測及微小血流灌注方面的顯示仍有不足[10]。cSMI作為一種新的血流顯像模式，具備操作簡單、安全、可重復地顯示較低流速微血管的走形及分布等優(yōu)勢。

本研究中PDUS與cSMI對增厚滑膜血流顯示情況的比較顯示，Wri及MCP+PIP增厚滑膜在cSMI上血流顯示率分別為83.9%、81.4%，均明顯高于PDUS的 62.5%、63.7%，表明在顯示增厚滑膜血流方面，cSMI具有更高的敏感度。

采用統(tǒng)一標準半定量評分系統(tǒng)對增厚滑膜PDUS與cSMI血流分級進行比較，增厚滑膜內(nèi)PDUS與cSMI血流分級差異具有統(tǒng)計學意義，對于同組患者，較PDUS血流分級，cSMI可上調(diào)其分級級別。

目前，臨床多以CRP、ESR及DAS28作為評估RA活動性的指標。DAS28作為綜合指標，最常用于RA活動性的監(jiān)測，但計算復雜，且處于DAS28判定緩解期的病患行超聲檢查時仍可發(fā)現(xiàn)亞臨床炎性改變[11]。CRP、ESR作為最常用于反映炎癥活動的實驗室指標，但均易受如感染等相關因素干擾。本研究通過對PDUS及cSMI血流分級指數(shù)與CRP、ESR及DAS28相關性分析發(fā)現(xiàn)，PDUS及cSMI血流分級指數(shù)與CRP、ESR及DAS28均具有一定的正相關性。CRP、ESR及 DAS28與 cSMI的相關系數(shù)分別為0.900、0.803、0.810，均高于與 PDUS 的 0.693、0.530、0.547。說明在監(jiān)測RA活動度方面，cSMI具有重要的應用價值。

本研究為單中心研究，且為初步研究，缺乏與CEUS及增厚滑膜的病理的比對，需要進一步加大樣本量及評估指標，探討cSMI在評估不同程度活動期RA中的應用價值。

綜上所述，cSMI技術操作簡單，對增厚滑膜內(nèi)低速血流較為敏感，與反映RA活動度指標均有明顯的正相關性，在RA早期診斷及疾病活動性監(jiān)測等方面均具有較高的應用價值。