7關(guān)節(jié)半定量超聲評分在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效監(jiān)測中的價(jià)值

葉晶晶，黃曉民，李裕生

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，福建 寧德 352100）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一種高致殘率的慢性全身性自身免疫性疾病，以反復(fù)發(fā)作、對稱性多關(guān)節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)，手、腕、足等小關(guān)節(jié)為最初好發(fā)部位，持續(xù)性骨質(zhì)及軟骨的破壞、關(guān)節(jié)周圍組織肌肉萎縮最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直畸形，功能喪失。2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于RA的分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)正式將超聲診斷滑膜炎納入診斷依據(jù)[1]。目前關(guān)于RA的超聲整體評分應(yīng)該優(yōu)選的關(guān)節(jié)組合數(shù)目及方案未達(dá)成共識。本研究通過7個(gè)小關(guān)節(jié)半定量超聲評分，將超聲評估結(jié)果與臨床評估指標(biāo)及血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行對比，探討該方法在RA療效監(jiān)測中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年9月—2017年5月福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院風(fēng)濕免疫科確診為RA繼而行緩解病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）治療的患者62例，年齡 30～68歲，平均 47.5歲，其中男 21例，女 41例，病程3月～8年，平均18.2月。入選患者均符合ACR/EULAR 2010年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。合并或可疑骨性關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織疾病患者不納入本研究。

1.2 儀器與方法

1.2.1 臨床及血清學(xué)評估

在治療前、治療3月后、治療6月后抽取所有患者外周血檢測抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（Anti－CCP）、類風(fēng)濕因子（RF）、血沉（ESR）、C－反應(yīng)蛋白（CRP）。 檢查患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)（Wri）、各掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)，分別記錄壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（28TJC）、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（28SJC）。 根據(jù)公式計(jì)算出28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評分（DAS28）。DAS28=（0.56×sqrt（28TJC）+0.28×sqrt（28SJC）+0.70×ln（ESR））×1.08+0.16。將 DAS28 評分＞5.1 歸入臨床高度活動(dòng)組，3.2＜DAS28 評分≤5.1 歸入臨床中度活動(dòng)組，2.6＜DAS28評分≤3.2歸入臨床輕度活動(dòng)組，DAS28評分≤2.6歸入臨床緩解組[3]。

1.2.2 7關(guān)節(jié)半定量評分及評分標(biāo)準(zhǔn)

使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，6～15 MHz線陣探頭，選擇肌肉骨骼條件。對所有患者在治療前、治療3月后、治療6月后行超聲檢查。對患者自覺腫脹及壓痛更明顯一側(cè)的Wri、第二及第三掌指關(guān)節(jié)（MCP2、MCP3）、第二及第三近端指間關(guān)節(jié)（PIP2、PIP3）、第二及第五跖趾關(guān)節(jié)（MTP2、MTP5）進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括MCP2背側(cè)、掌側(cè)及橈側(cè)，MCP3背側(cè)及掌側(cè)，PIP2背側(cè)及掌側(cè)，PIP3背側(cè)及掌側(cè)，MTP2足背側(cè)，MTP5足背側(cè)及腓側(cè)，Wri背側(cè)、正中及尺側(cè)等，行灰階超聲（GSUS）及能量多普勒超聲（PDUS）檢查。對滑膜炎、腱鞘炎（腱周組織炎）、骨侵蝕程度進(jìn)行評分（圖1～4）。

超聲評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)4級半定量評分法[4－5]對GSUS/PDUS滑膜炎和PDUS腱鞘炎（腱周組織炎）進(jìn)行評分；采用二分類評分法[6]對GSUS腱鞘炎（腱周組織炎）和骨侵蝕程度進(jìn)行評分。①GSUS滑膜炎的評分如下：0分為未見增生滑膜；1分為可見輕度增厚滑膜，僅位于骨的周緣三角區(qū)，未超過骨面最高點(diǎn)連線；2分為可見中度增厚滑膜，超過骨面最高點(diǎn)連線，未超過骨干；3分為可見重度增厚滑膜，超過骨面最高點(diǎn)連線，延伸至骨骺端及中部。②GSUS腱鞘炎（腱周組織炎）評分如下：0分為灰階超聲未見腱鞘炎或腱周組織炎；1分為長軸及短軸切面均可見腱鞘增厚或積液。③PDUS滑膜炎、腱鞘炎（腱周組織炎）評分如下：0分為滑膜炎、腱鞘或腱周組織內(nèi)無血流信號；1分為滑膜炎、腱鞘或腱周組織內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號；2分為滑膜炎、腱鞘或腱周組織內(nèi)見條狀血流信號，分布面積＜50%；3分為滑膜炎、腱鞘或腱周組織內(nèi)見豐富條狀血流信號，分布面積＞50%。④骨侵蝕程度評分如下：0分為骨皮質(zhì)光滑、平整，未見骨侵蝕；1分為長軸及短軸切面均可見骨質(zhì)缺損、破壞。

在此基礎(chǔ)之上，將總共7個(gè)關(guān)節(jié)的相應(yīng)評分相加得出GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS腱鞘炎（腱周組織炎）、PDUS腱鞘炎（腱周組織炎）及骨侵蝕程度的總評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。 不同時(shí)間點(diǎn) DAS28、Anti－CCP、RF、ESR、CRP及7關(guān)節(jié)半定量超聲評分分值比較采用單因素方差分析；7關(guān)節(jié)半定量超聲評分分值與DAS28、Anti－CCP、RF、ESR 及 CRP 之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例患者受檢的434個(gè)關(guān)節(jié)中，各關(guān)節(jié)受累頻率：Wri為 79.0%（49/62）， MCP2為 24.2%（15/62），MCP3為 14.5%（9/62），PIP2為 8.1%（5/62），PIP3為9.7%（6/62），MTP2為 16.1%（10/62），MTP5為 6.5%（4/62）。 治療前、治療 3 月及治療 6 月 DAS28、Anti－CCP、RF、ESR、CRP及7關(guān)節(jié)半定量超聲評分評分見表1，2。DAS28、Anti－CCP、RF、ESR 及 CRP 治療 6月后均較治療前明顯下降；GSUS/PDUS滑膜炎、GSUS/PDUS腱鞘炎（腱周組織炎）分值均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；骨侵蝕程度分值治療前后改變不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各時(shí)間點(diǎn) RA 患者 DAS28、Anti－CCP、RF、ESR 及 CRP 比較（±s）

表1 各時(shí)間點(diǎn) RA 患者 DAS28、Anti－CCP、RF、ESR 及 CRP 比較（±s）

注：與治療前比較，1：P＜0.01。

治療時(shí)間 DAS28（分） Anti－CCP（RU/mL） RF（IU/mL） ESR（mm/h） CRP（mg/L）治療前 6.78±1.62 84.52±32.47 72.10±29.35 48.29±22.27 40.50±20.79治療 3 月 4.22±0.81 52.67±20.55 40.92±16.53 32.57±15.63 30.47±16.58治療 6 月 2.75±0.401 38.30±12.281 29.39±10.841 26.56±12.581 16.33±9.701

治療3月及治療6月后，GSUS/PDUS滑膜炎、GSUS/PDUS腱鞘炎 （腱周組織炎）評分與DAS28、ESR、CRP 均呈正相關(guān)（P＜0.01）；骨侵蝕程度評分與DAS28、Anti－CCP、RF、ESR、CRP 均無明顯相關(guān)性（P＞0.05），見表3。

表2 各分組RA患者7關(guān)節(jié)半定量超聲評分分值比較（±s）

表2 各分組RA患者7關(guān)節(jié)半定量超聲評分分值比較（±s）

注：與治療前比較，1：P＜0.01。

分組 GSUS滑膜炎 PDUS滑膜炎 GSUS腱鞘炎（腱周組織炎） PDUS腱鞘炎（腱周組織炎） 骨侵蝕程度治療前 9.68±3.14 4.69±2.70 1.23±0.65 1.49±0.78 1.65±0.56治療 3 月 7.74±3.21 2.45±2.03 1.08±0.49 1.15±0.64 1.59±0.60治療 6 月 6.01±2.891 1.12±1.051 0.79±0.371 0.78±0.301 1.53±0.52

表3 各項(xiàng)7關(guān)節(jié)半定量超聲評分與DAS28、Anti－CCP、RF、ESR及CRP的相關(guān)性分析（r值）

圖1 女，46歲。圖1a：MCP2滑膜增生3分，增厚滑膜超過骨面最高點(diǎn)連線，延伸至骨骺端及中部；圖1b：MTP2滑膜血流2分，滑膜組織內(nèi)見條狀血流信號，分布面積＜50%。 圖2 男，65歲。圖2a：Wri滑膜增生3分，增厚滑膜超過骨面最高點(diǎn)連線，延伸至骨骺端及中部；圖2b：Wri滑膜血流3分，滑膜組織內(nèi)見豐富條狀血流信號，分布面積＞50%。 圖3 女，38歲，橈側(cè)腕長、短伸肌腱腱鞘炎。圖3a：短軸切面；圖3b：長軸切面。 圖4 男，60歲。圖4a：治療前MCP2骨侵蝕；圖4b：治療6月后，骨侵蝕程度無明顯變化；圖4c：MCP3骨侵蝕。Figure 1.Female,46 years old.Figure 1a:MCP2synovial hyperplasia scored 3 points.The thickened synovium has exceeded the highest point of the bone,extending to the epiphyseal and middle.Figure 1b:MTP2synovial blood flow scored 2 points.In synovial tissues,there is a stripe blood flow signal,and the distribution area is less than 50%. Figure 2.Male,65 years old.Figure 2a:Wri synovial hyperplasia scored 3 points.The thickened synovium has exceeded the highest point of the bone,extending to the epiphyseal and middle.Figure 2b:Wri synovial blood flow scored 3 points.In synovial tissues,there is abundant blood flow signal,and the distribution area is more than 50%.Figure 3.Male,38 years old.Extensor carpi radialis longus m.and Extensor carpi radialis brevis m.tenosynovitis.Figure 3a:The short axis section.Figure 3b:The long axis section. Figure 4.Male,60 years old.Figure 4a:MCP2bone erosion before treatment.Figure 4b:There is no significant change in bone erosion 6 months after treatment.Figure 4c:MCP3bone erosion.

3 討論

RA的主要病理改變在于關(guān)節(jié)滑膜炎，由新生微血管、增生肥大的滑膜細(xì)胞、炎性細(xì)胞浸潤及機(jī)化的纖維素構(gòu)成的滑膜血管翳的形成是RA病變過程中區(qū)別于其他骨關(guān)節(jié)疾病的特征性改變。急性期滑膜充血水腫滲出，產(chǎn)生關(guān)節(jié)積液，血管翳侵犯軟骨、軟骨下骨質(zhì)、肌腱和韌帶等，破壞關(guān)節(jié)囊，在未接受正規(guī)治療的患者中，6月以內(nèi)就可開始出現(xiàn)侵蝕性改變，12月以內(nèi)就可出現(xiàn)不可逆的損傷，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能[7]，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。所以RA患者的早期診斷及正規(guī)治療至關(guān)重要。

目前臨床廣泛使用高頻超聲用于RA的早期診斷，其敏感性與特異性與MRI相當(dāng)，而且可以對多關(guān)節(jié)的RA特征性病變情況進(jìn)行定量及半定量評估[8]。但單關(guān)節(jié)超聲檢查缺乏對RA全身病變關(guān)節(jié)的系統(tǒng)化綜合分析，評估病情不夠全面。國內(nèi)外有多項(xiàng)研究證實(shí)超聲評分法對于早期診斷RA有較高的敏感性，并可對其活動(dòng)性進(jìn)行評估[9]，但對于受檢關(guān)節(jié)數(shù)目國際上尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，研究中所選關(guān)節(jié)數(shù)少則5個(gè)，多者達(dá)78個(gè)[10－11]，觀察項(xiàng)目也各有差異。本文采用的7關(guān)節(jié)半定量超聲評分法借鑒了Backhaus等[12]的7關(guān)節(jié)評分法，選取RA最易累及的7個(gè)小關(guān)節(jié)，選擇患者自覺腫脹及壓痛更明顯一側(cè)，觀察RA典型病理改變即滑膜炎、腱鞘炎（腱周組織炎）及骨侵蝕情況，使用二維GSUS及PDUS對于形態(tài)學(xué)及微小新生血管形成進(jìn)行評分，并將各關(guān)節(jié)評分匯總，希望可以更高效而準(zhǔn)確的評價(jià)疾病的活動(dòng)性及臨床治療效果。雖然膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)雖是RA較常累及的關(guān)節(jié)，但由于骨性關(guān)節(jié)炎及其他炎性關(guān)節(jié)病變亦常累及，不宜入選。PDUS對滑膜內(nèi)血流信號有較高的敏感性且不具有角度依賴性，有助于辨別活動(dòng)期滑膜炎和靜止期的纖維化組織，Scheel等[13]發(fā)現(xiàn)PDUS檢測到的早期RA增生的滑膜內(nèi)血流信號與病程進(jìn)展后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)放射學(xué)損害相關(guān)。超聲造影可以對滑膜炎血管翳的血流灌注量進(jìn)行量化，從而更直接地判斷患者是處于臨床緩解還是達(dá)到真正定義上的影像學(xué)緩解[14]。但是超聲造影評估活動(dòng)性的局限在于一次造影通常只能檢查一個(gè)關(guān)節(jié)。由于造影所使用的探頭頻率的限制，對位置表淺的掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)等分辨率不佳[15]，對于病程較長以及緩解期的患者，其應(yīng)用價(jià)值尚未被肯定[16]，所以未將超聲造影納入本次研究。

從本研究病變發(fā)生率來看，滑膜炎、腱鞘炎及骨侵蝕方面，Wri受累的幾率不同程度高于其他受檢關(guān)節(jié)。MCP2骨侵蝕的發(fā)生率僅次于Wri，可能與超聲探頭可與MCP2橈側(cè)緊密接觸有關(guān)。臨床評估RA活動(dòng)性有多個(gè)方法，如DAS28、臨床疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）、簡化疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI），DAS28 評分是目前國際上公認(rèn)的應(yīng)用最廣泛的臨床綜合評價(jià)指標(biāo)，但國外學(xué)者報(bào)道[17]部分達(dá)到臨床緩解的患者停藥后，通過影像學(xué)檢查仍可以觀察到疾病的亞臨床活動(dòng)，逐漸出現(xiàn)進(jìn)展性骨質(zhì)破壞。本研究中，治療6月后DAS28評分＜2.6的患者中，仍有8例PDUS滑膜炎評分1分，2例PDUS滑膜炎評分 2分，1例PDUS滑膜炎評分3分，還有1例出現(xiàn)新的關(guān)節(jié)受累。RF、ESR及CRP是目前臨床上最常用的評價(jià)RA活動(dòng)性的非特異性血清學(xué)指標(biāo)，Anti－CCP是早期RA的預(yù)測指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)，具有較高的特異性[18]。本研究中發(fā)現(xiàn)62例RA患者經(jīng)治療后，GSUS/PDUS滑膜炎、GSUS/PDUS腱鞘炎（腱周組織炎）評分有顯著改善，且與DAS28、ESR、CRP呈不同程度的正相關(guān)。而所有患者經(jīng)過治療后骨侵蝕程度評分均改善不明顯，與各血清學(xué)指標(biāo)均無明顯相關(guān)性，分析原因可能是因?yàn)楣乔治g發(fā)生后較難逆轉(zhuǎn)。本研究為6月的動(dòng)態(tài)觀察，延長觀察時(shí)間是否能更好地判斷預(yù)后需做進(jìn)一步探討。

綜上所述，7關(guān)節(jié)半定量超聲評分能客觀的反映RA治療前后的滑膜、腱鞘的血流變化及骨質(zhì)破壞情況，與RA臨床評價(jià)指標(biāo)及血清學(xué)指標(biāo)有一定的相關(guān)性，同時(shí)，由于選取了最具代表性的易受累關(guān)節(jié)，可快速、整體的反映RA抗風(fēng)濕治療的療效和病情活動(dòng)性，對于評判是否達(dá)影像學(xué)緩解及停藥指征的選擇也有一定積極意義，值得臨床推廣應(yīng)用。