集束化護(hù)理對ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥的預(yù)防效果

王忠芳

ICU病房收治的患者病情危重，機(jī)體對能量的需要、消耗量相對較高，機(jī)體蛋白質(zhì)分解速度亦較高，但該群體無法正常飲食，多需給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持以提升患者免疫力及抵抗力，盡可能降低因免疫力或抵抗力低下誘導(dǎo)的其他并發(fā)癥[1]。而腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅經(jīng)濟(jì)、安全，且更符合人體生理需求，故在ICU病房中被廣泛應(yīng)用[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉則是腸內(nèi)營養(yǎng)支持的常見并發(fā)癥，也是影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持效用的主要因素，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率最高可達(dá)40%[3]。鑒于此，筆者回顧性分析我院收治的80例ICU患者的臨床資料，旨在為有效減少ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉提供一定護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，確保腸內(nèi)營養(yǎng)支持的效果及應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集我院ICU病房自2015年1月至2017年6月收治的80例患者作為研究對象，將其按護(hù)理干預(yù)方式分為觀察組(集束化護(hù)理)與對照組(常規(guī)護(hù)理)。觀察組中男23例，女17例，年齡18～84歲，平均(57.38±21.25)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)均值(26.37±8.25)kg/m2，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)均值(28.37±6.45)分，入院至開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間為(25.87± 5.27)d，合并心腦血管疾病17例，顱腦損傷10例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作23例；對照組男20例，女20例，年齡20～82歲，平均(58.01±21.02)歲，BMI均值(26.01±8.87)kg/m2，APACHE均值(28.45± 6.43)分，入院至開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間為(29.59± 5.30)d，合并心腦血管疾病15例，顱腦損傷11例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作24例。兩組患者的性別、年齡、BMI、APACHE評分、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間、入住ICU原因等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 方法 本次研究共采集80例ICU患者，均于入院后48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對照組給予常規(guī)ICU臨床護(hù)理路徑[參照臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2011版)[4]]，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化護(hù)理。具體操作如下：成立集束化護(hù)理小組。小組成員由重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、重癥科護(hù)士長、重癥科護(hù)理人員組成，由重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師、臨床醫(yī)師、護(hù)士長共同制定集束化護(hù)理要點(diǎn)，并制定相應(yīng)護(hù)理措施及護(hù)理人員集束化護(hù)理質(zhì)量控制辦法，由護(hù)理組長協(xié)調(diào)護(hù)理人員共同實(shí)施，并組織科室護(hù)理人員對集束化護(hù)理要點(diǎn)展開定期培訓(xùn)。集束化護(hù)理要點(diǎn)，參照權(quán)威腸內(nèi)營養(yǎng)支持指南并檢索相關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)支持文獻(xiàn)，結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)士長(由護(hù)理組長采集護(hù)理人員臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理重點(diǎn)等進(jìn)行整理并遞交護(hù)士長)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)確定腸內(nèi)營養(yǎng)支持集束化護(hù)理要點(diǎn)，將護(hù)理要點(diǎn)所涉及護(hù)理干預(yù)行為規(guī)范化，并據(jù)此制定相應(yīng)考核措施，確保護(hù)理干預(yù)行為充分落實(shí)。定期組織小組討論會(1周/次)，對護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題、解決方式等進(jìn)行深入探討分析，進(jìn)一步完善護(hù)理要點(diǎn)及其干預(yù)行為，監(jiān)控集束化護(hù)理質(zhì)量，持續(xù)改善集束化護(hù)理效用。

1.3 觀察指標(biāo) 采用科室自制腸內(nèi)營養(yǎng)支持信息反饋表(護(hù)理要點(diǎn)、完成情況、特殊情況、處理手段)統(tǒng)計(jì)護(hù)理完成情況及腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性疾病發(fā)生率，包括腹瀉(大便次數(shù)＞3次/d，排泄物總量＞200 g/d，排泄物水分占總量85%及以上)、誤吸、堵管、糖代謝異常等，并統(tǒng)計(jì)兩組患者入住ICU時長、機(jī)械通氣時長。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)資料用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組腹腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，包括腹瀉、誤吸、堵管、糖代謝異常、反流、上消化道出血等發(fā)生率均低于對照組，其中腹瀉、誤吸、糖代謝異常發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組患者ICU入住時長、機(jī)械通氣時長比較觀察組患者ICU入住時長、機(jī)械通氣時長均較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表2 兩組患者ICU入住時長、機(jī)械通氣時長比較(±s)單位：d

表2 兩組患者ICU入住時長、機(jī)械通氣時長比較(±s)單位：d

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3 討論

3.1 集束化護(hù)理效果 集束化護(hù)理行為是指通過將分散的護(hù)理措施系統(tǒng)化并實(shí)施，以改善患者最終結(jié)局的護(hù)理行為，其護(hù)理行為中的每一項(xiàng)要求都具循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，確認(rèn)于改善患者最終結(jié)局有積極作用意義，具有可循證性、可操作性等特征[5]。本研究將其完整應(yīng)用于ICU患者的臨床護(hù)理中，并取得滿意效果。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，觀察組患者中不僅腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)性腹瀉發(fā)生率顯著低于對照組，其他腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率也略低于對照組，以誤吸、糖代謝異常發(fā)生率最為顯著，且觀察組患者入組ICU時間、機(jī)械通氣時間均較對照組短。提示集束化護(hù)理可改善腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果，于降低腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)性腹瀉及其他相關(guān)性并發(fā)癥具重要意義，并通過對上述并發(fā)癥發(fā)生率的影響改善ICU患者預(yù)后。

3.2 集束化護(hù)理要點(diǎn) ①腸內(nèi)支持營養(yǎng)管路放置位置。因ICU患者營養(yǎng)管路繁雜，依據(jù)其放置方式不同又可分為確定性放置(空腸管、造瘺管)與非確定性放置(胃管)，尤其是不確定性放置管路，在轉(zhuǎn)運(yùn)、移位等環(huán)節(jié)中易移位，因此，置管前后應(yīng)采用X線確認(rèn)管路位置，確保營養(yǎng)管路放置正確，避免管路放置維持錯誤損傷腸管、影響營養(yǎng)支持[6]。②導(dǎo)管固定。ICU患者需固定的導(dǎo)管一般有鼻胃管、鼻空腸管，為防止導(dǎo)管滑脫、移位，應(yīng)采用膠布固定管路，并做好常規(guī)標(biāo)記(體外管理長度)。③腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式。采用輸注泵持續(xù)喂養(yǎng)，不主張分次喂養(yǎng)，以減少反流、誤吸或胃腸道紊亂進(jìn)一步加重。④營養(yǎng)液選取。應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際情況選取，如脂代謝異常或消化道功能異?；颊?，則應(yīng)以低脂營養(yǎng)液為主，乳糖不耐受患者則應(yīng)以無乳糖制劑為主，并嚴(yán)格控制營養(yǎng)液溫度，不可過冷或過熱，確保以恒溫(38～42℃)最佳，避免營養(yǎng)液刺激胃腸黏膜。⑤營養(yǎng)液輸注滲透壓及速率等。嚴(yán)格控制營養(yǎng)液輸注速率，一般以279～330 mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)，輸注過程應(yīng)注意循序漸進(jìn)，密切觀察患者是否耐受，逐漸從低濃度過渡至高濃度營養(yǎng)，低速率(40～50 mL/h)過渡至常規(guī)速率(80～100 mL/h)。⑥糾正低蛋白血癥。適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、外源性清蛋白、含肽類營養(yǎng)液等，以減輕低蛋白血癥造成的腸黏膜水腫，改善胃腸道功能。⑦規(guī)范胃腸動力藥物的使用。護(hù)理人員在使用胃腸動力藥物幫助恢復(fù)患者胃腸蠕動時，應(yīng)再三確認(rèn)患者是否伴腸鳴音，密切關(guān)注腸蠕動情況，盡量少用或不使用胃腸動力藥物，結(jié)合營養(yǎng)醫(yī)師建議，可適當(dāng)增加營養(yǎng)液中膳食纖維含量，以促進(jìn)腸蠕動，避免過度使用胃腸動力學(xué)藥物導(dǎo)致胃腸蠕動速率過快而引起水分吸收障礙，導(dǎo)致腹瀉[7-8]。⑧抗生素使用。因ICU患者長期使用抗菌藥物，其腸道菌群失調(diào)現(xiàn)象極為普遍，生理性細(xì)菌的減少是導(dǎo)致腹瀉的又一主要原因，故在使用抗生素藥物時，應(yīng)盡可能依據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用最敏感且不增加腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的藥物，也可在重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師指導(dǎo)下適當(dāng)采用微生物制劑以平衡腸道菌群，減少腹瀉發(fā)生[9-10]。

綜上所述，集束化護(hù)理能預(yù)防ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生，于改善ICU患者預(yù)后結(jié)局有一定意義，但集束化護(hù)理除對團(tuán)隊(duì)內(nèi)學(xué)科構(gòu)成、護(hù)理團(tuán)隊(duì)質(zhì)量均有較高要求外，在實(shí)踐中仍存在一定局限性，面臨較多挑戰(zhàn)，如護(hù)理人員依從性不佳、護(hù)理要點(diǎn)缺乏充足循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等，因此，臨床在應(yīng)用集束化護(hù)理時還需加強(qiáng)對集束化護(hù)理認(rèn)知的培訓(xùn)，合理運(yùn)用集束化護(hù)理理念，以持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。

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