大容量全肺灌洗術(shù)后的康復(fù)護(hù)理

梁少輝 孫玉香

塵肺病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的職業(yè)病，由長(zhǎng)期接觸生產(chǎn)性粉塵所致的以肺間質(zhì)彌漫性纖維化為主的全身性肺疾患。塵肺病目前有效的治療方法之一是大容量肺灌洗術(shù)(whole-lung lavage，WLL)，通過(guò)灌洗可以將肺內(nèi)吸入的粉塵、吞塵巨噬細(xì)胞等有害物質(zhì)排出體外，從而達(dá)到改善癥狀、阻止病變發(fā)展、保護(hù)肺功能，提高生活質(zhì)量的作用[1]。近年來(lái)，大容量肺灌洗術(shù)以其確切的療效，越來(lái)越少的并發(fā)癥，被越來(lái)越多的患者所接受[2]。大容量肺灌洗術(shù)中由于反復(fù)灌洗，肺泡基底膜存在一定的充血、水腫，術(shù)后患者出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咳痰等不適，需進(jìn)行術(shù)后治療促進(jìn)其恢復(fù)。為促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)效果，我院在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)后康復(fù)護(hù)理，取得良好效果。術(shù)后康復(fù)護(hù)理在肺灌洗術(shù)后恢復(fù)中起著重要作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至12月全麻下實(shí)施WLL的974例塵肺患者設(shè)為觀察組，其中男性970例，女性4例，年齡25～67歲，平均(48.3± 7.1)歲。塵肺病分類(lèi)：煤工塵肺342例，硅肺624例，電焊工塵肺6例，鑄工塵肺1例，水泥塵肺1例。塵肺病分期：肺內(nèi)粉塵沉著癥75例，壹期402例，貳期157例，叁期340例。另選2015年1月至12月全麻下施實(shí)WLL的970例塵肺患者設(shè)為對(duì)照組，其中男性968例，女性2例，年齡24～66歲，平均(47.3±7.1)歲。塵肺病分類(lèi)：煤工塵肺316例，硅肺643例，電焊工塵肺8例，鑄工塵肺1例，水泥塵肺2例。塵肺病分期：肺內(nèi)粉塵沉著癥70例，壹期397例，貳期153例，叁期350例。塵肺病診斷符合《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ 70-2002)[3]。

1.2 對(duì)照組護(hù)理 常規(guī)進(jìn)行入院常規(guī)檢查，進(jìn)行一般的心理護(hù)理，熟悉院內(nèi)環(huán)境，告知患者戒煙酒，正確留取標(biāo)本的方法，只進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練；術(shù)后注意保暖，進(jìn)行抗炎、祛痰、解痙等治療及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察組護(hù)理 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)護(hù)理。

1.3.1 心理護(hù)理 入院后加強(qiáng)心理護(hù)理，進(jìn)行健康教育及心理疏導(dǎo)，塵肺病因其癥狀嚴(yán)重，病程長(zhǎng)，往往常年治療療效不佳，WLL是比較成熟的治療塵肺病的方法，患者及家屬知之甚微，因而存在焦慮、恐懼心理。對(duì)此在護(hù)理工作中積極做好健康宣教，向患者及家屬宣講肺灌洗術(shù)的安全性、有效性、科學(xué)性，讓其了解本身的病情，肺灌洗的過(guò)程、原理、療效及注意事項(xiàng)，讓患者對(duì)手術(shù)要充滿信心，了解WLL具有無(wú)創(chuàng)性、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、效果好的優(yōu)點(diǎn)，讓其了解我院的技術(shù)力量及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，幫助患者解除緊張情緒，消除負(fù)面心理，積極配合治療。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 與患者做好溝通，仔細(xì)詢問(wèn)病史、過(guò)敏史等，了解患者有無(wú)手術(shù)禁忌證；告知患者要戒煙酒、預(yù)防上呼吸道感染，指導(dǎo)督促患者進(jìn)行有效咳嗽、呼吸功能鍛煉；術(shù)前要?jiǎng)?chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，告知同病房患者要相互配合，及早休息，睡前給予鎮(zhèn)靜劑，以利于患者得到充足的睡眠；按全麻手術(shù)常規(guī)于術(shù)前8～10 h禁食禁飲，術(shù)日監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度及心電圖變化，術(shù)前胸透檢查，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射安定10 mg、阿托品0.5 mg，低流量吸氧。

1.3.3 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中常規(guī)麻醉[4]，灌洗方法[5]、術(shù)中護(hù)理[6-7]按文獻(xiàn)進(jìn)行。術(shù)中室溫調(diào)節(jié)為25℃，灌洗液預(yù)熱37℃，調(diào)節(jié)灌洗瓶及引流瓶高度。協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉誘導(dǎo)工作，注意給藥速度及劑量。準(zhǔn)確記錄灌洗量、引流量及灌洗液顏色、混濁度；密切監(jiān)測(cè)患者生命指征及SPO2，準(zhǔn)確采集動(dòng)脈血標(biāo)本；注意患者保暖，間斷肢體按摩，預(yù)防血栓；注意導(dǎo)尿術(shù)的無(wú)菌操作，防止尿道感染，觀察尿液量及顏色、性狀；遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確靜脈給藥，做好三查八對(duì)，記錄出入量。術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)，并做好相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。

1.3.4 術(shù)后康復(fù)護(hù)理 患者入觀察室后鼻導(dǎo)管吸氧，保持呼吸道通暢，根據(jù)病情調(diào)整氧流量；指導(dǎo)幫助患者常更換體位及叩背，鼓勵(lì)患者做深呼吸及有效咳嗽排痰，以預(yù)防肺水腫、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。取半臥位，保持頭偏向一側(cè)，以增大呼吸面積，防止咳痰、嘔吐時(shí)的誤吸；嚴(yán)密觀察生命、脈搏氧飽和度及心電圖變化；間斷按摩活動(dòng)四肢，預(yù)防靜脈血栓形成。觀察患者肌力情況，術(shù)后4～6 h開(kāi)始進(jìn)食，給予高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高維生素、富含鉀離子易于消化飲食。密切監(jiān)護(hù)，防止術(shù)后并發(fā)癥。①合理氧療：塵肺患者由于長(zhǎng)期接觸各種粉塵引起肺組織彌漫性纖維化，導(dǎo)致肺通氣功能減退，且隨著病情的加重而明顯，同時(shí)肺灌洗術(shù)后肺泡基底膜增厚，氧和功能稍差，導(dǎo)致患者缺氧，增加呼吸困難等不適。氧療能直接提高患者的肺泡和動(dòng)脈血氧分壓，增加組織供氧，改善心、肺、腎功能，穩(wěn)定或降低肺動(dòng)脈壓力，降低紅細(xì)胞的黏稠度，減低水鈉潴留，改善呼吸困難癥狀[8]。要根據(jù)患者術(shù)后呼吸功能的不同情況，采取不同的吸氧方式(單側(cè)鼻塞、雙側(cè)鼻塞、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩吸氧等)，并做好吸氧管道、濕化瓶的消毒管理，提高患者在吸氧中的舒適度，提高氧療的依從性。②有效的排痰訓(xùn)練：霧化吸入治療后采用機(jī)械輔助排痰、扣背，采用半導(dǎo)體激光照射兩肺部，配合抗炎、祛痰、平喘藥物促進(jìn)肺功能恢復(fù)。塵肺病主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰，呼吸困難呈進(jìn)行性加重。特別是肺灌洗術(shù)后，分泌物增加，咳嗽癥狀有所加重。因此，術(shù)后排痰尤為重要。排痰的目的是促進(jìn)呼吸道分泌物排出，降低氣流阻力，減少支氣管和肺感染。在護(hù)理工作中，要根據(jù)患者的情況，制定具體措施，采取正確的排痰方式，做好解釋工作，介紹有效排痰的重要性和必要性，取得患者和家屬的配合，指導(dǎo)患者在深吸氣后停止片刻，利用呼吸肌收縮用力咳嗽，使痰液快速咳出。采用排痰機(jī)輔助排痰提高排痰效果，振動(dòng)式排痰機(jī)采用物理原理設(shè)計(jì)[9]，通過(guò)振動(dòng)將肺內(nèi)支氣管小氣道內(nèi)的分泌物以及代謝物排出體外，臨床上先用霧化吸入濕化稀釋?zhuān)儆谜駝?dòng)排痰機(jī)的力量松動(dòng)肺內(nèi)的痰液痰栓加以排除[10-11]，可提高和改善排痰效果。手法扣背排痰時(shí)，囑患者家屬協(xié)助患者拍背，教會(huì)其手法姿勢(shì)，做到五指并攏，手指關(guān)節(jié)微曲，掌呈凹式，以肺底由外向內(nèi)，由下向上扣拍，使痰液向肺門(mén)方向流動(dòng)，力量的強(qiáng)弱以患者能承受為宜。③術(shù)后復(fù)查胸片、心電圖、血尿常規(guī)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理術(shù)后并發(fā)癥。④塵肺患者大多病程長(zhǎng)，病情加重，呼吸功能逐漸下降，并發(fā)癥增多，食欲減退，會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)欠佳。再加上患者來(lái)自全國(guó)各地，飲食習(xí)慣不同，飯菜不合口味影響其進(jìn)食會(huì)影響鉀離子變化，護(hù)理中要鼓勵(lì)其多進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者少量多餐，進(jìn)食高蛋白、高熱量、多種維生素易消化飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚(yú)肉、新鮮蔬菜、富含鉀離子的水果等[12-13]。要注意不宜過(guò)飽，忌煙酒等辛辣食物。飲食應(yīng)溫?zé)?，盡量不食冷飲，特別不應(yīng)喝含氣飲料，以防膈肌上抬，導(dǎo)致患者呼吸困難加重。鼓勵(lì)患者進(jìn)食，繼續(xù)補(bǔ)鉀治療3 d，有低鉀血癥表現(xiàn)者要密切監(jiān)測(cè)。⑤健康指導(dǎo)：囑患者術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，戒煙酒，對(duì)患者講述吸煙對(duì)健康的影響，特別是肺灌洗術(shù)后更需戒煙酒。一些病情較輕的患者，在病情緩解期往往對(duì)戒煙酒認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有認(rèn)清吸煙的危害性，仍抽煙、酗酒。對(duì)于此類(lèi)患者，通過(guò)圖片、宣傳手冊(cè)、廣播、電視等形式使其認(rèn)識(shí)到不良的生活方式習(xí)慣對(duì)健康的危害性及對(duì)肺灌洗的療效影響，從而主動(dòng)糾正不良的生活習(xí)慣，利于肺功能康復(fù)。⑥注意保暖，防止上呼吸道感染：塵肺病患者由于粉塵對(duì)巨噬細(xì)胞的破壞，免疫功能下降，抵抗力較差，加上肺灌洗后肺部抵抗能力差，著涼后易導(dǎo)致感冒而引起急性上呼吸道感染或肺部感染，加重病情[14]。因此，術(shù)后要保持居室空氣新鮮，避免吸入煙霧、粉塵和刺激性氣體。室溫恒定在18～22℃為宜；根據(jù)氣溫變化及時(shí)增減衣服，以防著涼；一旦出現(xiàn)感染癥狀及早就醫(yī)，控制病情。流感期間要避免去公共場(chǎng)所，不與流感患者接觸，可服用板藍(lán)根沖劑預(yù)防。加強(qiáng)肺功能鍛煉，包括呼吸肌鍛煉與全身性運(yùn)動(dòng)，如步行、上樓梯等。建議脫離粉塵環(huán)境，加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥，定期復(fù)查。⑦呼吸功能鍛煉：根據(jù)患者最大的呼吸耐受能力，制定個(gè)體化呼吸康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，采取一對(duì)一宣教，幫助指導(dǎo)訓(xùn)練項(xiàng)目。術(shù)前可讓患者在最大呼吸耐受水平上連續(xù)步行或慢跑、戶外行走，打太極拳、練氣功、踏車(chē)等，以增加患者的活動(dòng)能力且助于術(shù)后恢復(fù)。指導(dǎo)患者練習(xí)縮唇呼吸、腹式呼吸和全身性呼吸等呼吸操，借以提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時(shí)小氣道過(guò)早陷閉，以利肺泡氣排出，提高通氣量，減少耗氧量，改善呼吸功能，從而減輕呼吸困難，提高活動(dòng)耐力。具體方法：縮唇呼吸[15]，用鼻吸氣，由口徐徐呼氣，呼氣時(shí)嘴唇縮成吹笛狀，氣體經(jīng)縮窄的嘴唇緩慢呼氣，吸氣與呼氣之比為1∶2或1∶3。腹式呼吸[16]，患者取立位或坐位，左右手分別放在腹部或胸前，全身肌肉放松。吸氣時(shí)用鼻吸氣，盡力挺腹，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，緩呼深吸，增進(jìn)肺泡通氣量，7～8次/min，2次/d，10～20 min/次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后咳嗽、咳痰、胸悶等不適癥狀改善時(shí)間觀察組(3.0±0.8)d，對(duì)照組(5.3±1.1)d，兩組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)后并發(fā)癥：觀察組低氧血癥3例，低鉀血癥7例，肺不張3例；對(duì)照組低氧血癥12例，低鉀血癥19例，肺不張11例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者術(shù)后癥狀改善時(shí)間及并發(fā)癥情況比較[(±s)，n]

表1 兩組患者術(shù)后癥狀改善時(shí)間及并發(fā)癥情況比較[(±s)，n]

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

?

3 討論

大容量全肺灌洗是目前治療塵肺病有效的方法之一，動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)[17]，肺灌洗術(shù)后肺泡基底膜存在一過(guò)性充血、水腫，但24～48 h恢復(fù)正常。肺灌洗術(shù)后由于一過(guò)性肺水腫，患者會(huì)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、低氧等不適，因此，加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要，術(shù)后有效的康復(fù)可以減輕癥狀，改善氧和，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。術(shù)后康復(fù)護(hù)理不再拘泥于一般護(hù)理，而是從呼吸鍛煉、保持良好的生活方式、心理護(hù)理與氧療體療等全面結(jié)合，加強(qiáng)宣教，改善患者的生活質(zhì)量，從而提高肺灌洗療效，利于患者恢復(fù)。

塵肺病的治療是多方位的，在有效的肺灌洗后，要加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)，進(jìn)行健康教育、有效的心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)，矯正患者不良的生活方式、預(yù)防感冒、合理氧療、呼吸功能康復(fù)鍛煉。本組研究中通過(guò)積極有效的術(shù)后康復(fù)護(hù)理，觀察組患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組；并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。表明在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上配合積極有效的術(shù)后康復(fù)護(hù)理，對(duì)改善患者呼吸功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善患者的不適癥狀，恢復(fù)身體健康，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳學(xué)信，周洪恩，楊成林.大容量肺灌洗治療塵肺病155例療效觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15 (2)：244-246.

[2]陳志遠(yuǎn)，張志浩，車(chē)審言，等.規(guī)范的大容量肺灌洗術(shù)治療塵肺病[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005(85)：2856-2858.

[3]李德鴻.塵肺病[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2010：59-66.

[4]韓志國(guó)，馬國(guó)宣，王繼成，等.大容量全肺灌洗治療塵肺病手術(shù)中的麻醉效果[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2010(28)：61-62.

[5]張振國(guó)，陳剛.大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程[M].2版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2016：63-93.

[6]常偉紅.大容量全肺灌洗術(shù)治療塵肺病的護(hù)理[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2012，21(2)：141-143.

[7]孫玉香.大容量全肺灌洗術(shù)麻醉恢復(fù)期的精細(xì)化護(hù)理[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2017，20(1)：72-76.

[8]劉宏，楊宏，范書(shū)英.塵肺患者54例的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(26)：6477.

[9]黃金鵬.G5振動(dòng)排痰機(jī)在老年患者術(shù)后肺部體療中的應(yīng)用[J].臨床護(hù)理雜志，2007，6(1)：24-25.

[10]吳小鳳.振動(dòng)排痰機(jī)配合霧化吸入治療慢性阻塞性肺氣腫療效觀察[J].臨床護(hù)理雜志，2012，11(6)：23-24.

[11]楊蔚，王燕，席文，等.G5振動(dòng)排痰機(jī)在ICU老年肺部感染病人排痰護(hù)理中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2013(3)：33-34.

[12]殷佩君，陳旦敏.塵肺患者的康復(fù)護(hù)理觀察[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，19(11)：567.

[13]朱念瓊.臨床護(hù)理[M].北京：高等教育出版社，2002：152-167.

[14] 余承菊.老年煤工塵肺患者的護(hù)理體會(huì)[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，9(4)：549.

[15]曲維香.標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1996：79-80.

[16]倪居，云琳.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].上海：同濟(jì)大學(xué)出版社，2008：21.

[17]胡國(guó)昌，曾因明，陳世超，等.大容量全肺灌洗對(duì)犬肺形態(tài)學(xué)的影響[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995(15)：231-234.