《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》解讀

胡樹罡,王 磊, 郭 蘭

(1.江蘇省老年醫(yī)院心臟康復(fù)科,南京210024;2.廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科,廣州510080)

眾所周知,心血管疾病是21世紀(jì)影響我國公民健康的重大公共衛(wèi)生問題.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)在中國經(jīng)過30年的發(fā)展,已成為冠心病患者最重要的血運(yùn)重建手段.2014年中國PCI手術(shù)已達(dá)500 946例,并且以10%～20%的速度逐年增長(zhǎng),位居世界第二.盡管如此,PCI術(shù)后患者仍面臨運(yùn)動(dòng)功能減退、情緒焦慮、生活質(zhì)量下降等多方面問題.因此,發(fā)達(dá)國家已廣泛實(shí)施了心臟康復(fù)治療策略予以應(yīng)對(duì),并已形成完善的理論和實(shí)踐體系,其中運(yùn)動(dòng)康復(fù)是個(gè)中基石.但在中國,心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的開展卻仍然處于起步階段,大多數(shù)心血管醫(yī)生尤其是廣大介入醫(yī)生對(duì)于心臟康復(fù)的理論和實(shí)踐缺乏了解.故而,在目前尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)形成中國指南的情況下,為了規(guī)范和指導(dǎo)PCI術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)組織了心臟病學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科專家,在參考了大量國外相關(guān)指南及研究的基礎(chǔ)上,結(jié)合我國實(shí)際情況,共同編寫了《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱共識(shí))[1].

該共識(shí)主要闡述了3個(gè)方面的內(nèi)容:①運(yùn)動(dòng)康復(fù)的相關(guān)機(jī)制及循證醫(yī)學(xué)證據(jù);②運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)施,包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)前的評(píng)估、運(yùn)動(dòng)處方的制訂和實(shí)施,以及場(chǎng)地人員的要求等;③常見并發(fā)癥的康復(fù).

1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的相關(guān)機(jī)制

運(yùn)動(dòng)康復(fù)的有益機(jī)制主要包括以下3點(diǎn).

(1)中心作用,指運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)心血管系統(tǒng)的直接作用,主要為心肌內(nèi)在收縮性相應(yīng)提高,心臟側(cè)支循環(huán)形成,冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備提高,延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展和抑制PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄等.心臟康復(fù)的中心作用是康復(fù)治療對(duì)疾病本質(zhì)的作用,不僅涉及康復(fù)治療的長(zhǎng)期性,而且為康復(fù)治療的預(yù)防價(jià)值奠定基礎(chǔ),但中心效應(yīng)的取得需要較高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度刺激.

(2)外周作用,指心臟之外的組織和器官,尤其是肺、骨骼肌、自主神經(jīng)發(fā)生的適應(yīng)性改變,且這種改變?cè)谥械瓦\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度刺激下即可取得,是公認(rèn)的心臟康復(fù)治療的重要機(jī)理.

(3)危險(xiǎn)因素控制.冠心病是多因素綜合作用的結(jié)果,因此在冠心病防治中危險(xiǎn)因素的控制是必須的.有規(guī)律地長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)有助于改善高血脂、高血壓、糖代謝異常、血液高凝狀態(tài),并能控制體重、幫助戒煙以及改善情緒睡眠等.

該共識(shí)中也列出了相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(見表1).

2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)施

該共識(shí)中推薦的實(shí)施流程和方式遵循了一般心臟康復(fù)流程,即評(píng)估、危險(xiǎn)分層、制訂運(yùn)動(dòng)處方并實(shí)施、再評(píng)估、修訂運(yùn)動(dòng)處方、離院評(píng)估,并在此基礎(chǔ)上又針對(duì)PCI手術(shù)的特點(diǎn)提出了依據(jù)單多支血管病變及PCI手術(shù)實(shí)施方式所劃分危險(xiǎn)分層的標(biāo)準(zhǔn).此外,還著重強(qiáng)調(diào)了康復(fù)教育和冠心病重癥監(jiān)護(hù)室(cardiac care unit,CCU)階段早期康復(fù)的重要性和必要性.

2.1 評(píng)估及危險(xiǎn)分層

所有患者在參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行以下幾方面的評(píng)估:①詳盡的病史;②一般功能評(píng)估(危險(xiǎn)因素、心絞痛、心功能分級(jí)、全身臟器功能及日?；顒?dòng)能力等);③有氧運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估,其中以心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise test,CPET)為最佳;④骨骼肌力量評(píng)估;⑤柔韌性、協(xié)調(diào)性、平衡能力及心理等多方面評(píng)估.在此基礎(chǔ)上進(jìn)行危險(xiǎn)分層(見表2),其中將急診PCI、部分重建PCI、多支病變劃為中高危,并未嚴(yán)格區(qū)分,在缺乏充足循證證據(jù)前,實(shí)際操作時(shí)應(yīng)該以安全第一,依病情采取“就高不就低”的原則.

表1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Table 1 Evidences of the exercise rehabilitation

表2 PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層Table 2 Risk stratif i cation of the post-PCI exercise

2.2 運(yùn)動(dòng)處方的制訂

運(yùn)動(dòng)療法是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容,個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方主要包含運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)等內(nèi)容.

(1)運(yùn)動(dòng)形式:就目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)與心血管病的研究成果來看,有氧耐力訓(xùn)練和力量性訓(xùn)練是心血管病患者運(yùn)動(dòng)方式的良好選擇,建議心血管病患者的最佳運(yùn)動(dòng)方案為以有氧耐力訓(xùn)練與間歇力量性訓(xùn)練相結(jié)合為主,以柔韌平衡及協(xié)調(diào)訓(xùn)練為輔.

(2)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大小直接關(guān)系到心血管病患者的鍛煉效果,應(yīng)區(qū)別對(duì)待,故該共識(shí)中特別按危險(xiǎn)分層高低給出了推薦的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,以確保鍛煉安全有效.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以達(dá)到AT水平為最佳,超過80%VO2max的運(yùn)動(dòng)雖然對(duì)刺激中心效應(yīng)有利,但存在一定危險(xiǎn)性.

(3)運(yùn)動(dòng)時(shí)間:共識(shí)按危險(xiǎn)分層推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間是指達(dá)到有效心率的運(yùn)動(dòng)時(shí)間,應(yīng)當(dāng)除去熱身和放松時(shí)間.另外,由于運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相配合會(huì)影響運(yùn)動(dòng)量的大小,當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大時(shí),持續(xù)時(shí)間應(yīng)相應(yīng)縮短;當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小時(shí),持續(xù)時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng).對(duì)于年齡小、病情輕、體力好的患者,可采用前一種較大強(qiáng)度短時(shí)間的配合,而年老者和肥胖者應(yīng)采用強(qiáng)度較小持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)較為合適.

(4)運(yùn)動(dòng)頻率:一般以1周3～5次為宜,具體視運(yùn)動(dòng)量的大小而定.如果每一次的運(yùn)動(dòng)量較大,可間隔1～2天,但不要超過3天,如果每次運(yùn)動(dòng)量較小且患者身體允許,每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)一次最為理想.而對(duì)于抗阻訓(xùn)練則不提倡每天進(jìn)行,應(yīng)當(dāng)給予肌肉充分的恢復(fù)時(shí)間,一般認(rèn)為間隔48 h較適宜.

(5)實(shí)施注意事項(xiàng):除了一般心臟康復(fù)的實(shí)施要求以外,共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)了PCI術(shù)后的特殊情況,如穿刺部位的保護(hù)、抗血小板聚集和抗凝藥物導(dǎo)致的出血傾向以及存在其他并發(fā)癥時(shí)的處理建議.

2.3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)分期

PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)分期(見表3)大致與常規(guī)冠心病康復(fù)分期相似,主要區(qū)別在于住院期康復(fù)的具體內(nèi)容不同,推薦擇期PCI的患者在術(shù)前即開始進(jìn)行一定的運(yùn)動(dòng)康復(fù)以提高手術(shù)耐受力,利于預(yù)后和為術(shù)后康復(fù)打下基礎(chǔ).

表3 PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)分期Table 3 Stages of the post-PCI exercise rehabilitation

2.4 運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序

該共識(shí)在常規(guī)冠心病康復(fù)程序的基礎(chǔ)上分別制訂了住院期和門診康復(fù)的具體程序,并按危險(xiǎn)分層具體化了住院期康復(fù)程序,推薦了中高危和低危患者住院康復(fù)的能量消耗水平、運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、宣教、日常生活安排和注意事項(xiàng)等內(nèi)容.臨床實(shí)踐中可根據(jù)患者對(duì)Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)和能力作個(gè)體化調(diào)整.對(duì)于手術(shù)及時(shí)、術(shù)后恢復(fù)良好的患者可以靈活合并步驟或縮短程序時(shí)間;對(duì)于病情較重、對(duì)程序的某一步有異常反應(yīng)的患者,應(yīng)將每一步或某一步延長(zhǎng),直到不再出現(xiàn)異常反應(yīng)時(shí),再進(jìn)行下一步.對(duì)梗死后心絞痛、有嚴(yán)重的合并癥(如嚴(yán)重感染、糖尿病、血栓和栓塞癥、急性心包炎、呼吸功能或腎功能衰竭等)和并發(fā)癥(如嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心衰等)的患者,應(yīng)減少活動(dòng)或推遲到病情穩(wěn)定后再開始進(jìn)入運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序,但仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期被動(dòng)康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用,而不是一味等待.PCI術(shù)后患者通過血運(yùn)重建在很大程度上消除了心肌缺血風(fēng)險(xiǎn),因此在Ⅱ期康復(fù)過程中,應(yīng)在安全的基礎(chǔ)上提倡相對(duì)較高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,推薦以AT設(shè)定強(qiáng)度.當(dāng)強(qiáng)度低于AT時(shí),雖然安全性得以提高,但康復(fù)治療效果卻顯著降低.Ⅲ期康復(fù)程序的具體訓(xùn)練內(nèi)容大致和Ⅱ期一致,只是運(yùn)動(dòng)康復(fù)可在家中自行進(jìn)行,不需要在醫(yī)院監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng),但仍需定期給予預(yù)防和康復(fù)服務(wù),內(nèi)容包括維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,繼續(xù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)和糾正危險(xiǎn)因素,堅(jiān)持循證用藥以及社會(huì)心理狀態(tài)的恢復(fù).此外,該共識(shí)還強(qiáng)調(diào)了藥物治療的必要性并簡(jiǎn)單論述了部分對(duì)運(yùn)動(dòng)有影響的藥物(見表4).

表4 不同藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響Table 4 Inf l uences of the diあerent medicine on the exercise tolerance

2.5 開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)的設(shè)備場(chǎng)地及人員要求

該共識(shí)提出了設(shè)備場(chǎng)地的基本配置方案和進(jìn)階配置方案,各機(jī)構(gòu)在設(shè)立時(shí)可依據(jù)方案內(nèi)容靈活搭配,但必須保證有氧訓(xùn)練設(shè)備、心電血壓監(jiān)護(hù)以及搶救器材的配置.

心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)團(tuán)隊(duì)的基本構(gòu)成為心內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療師和護(hù)士,有條件的應(yīng)配以臨床藥師、營養(yǎng)師、心理師更佳.所有人員都應(yīng)通過基本的心內(nèi)科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科培訓(xùn),熟練掌握冠心病基本治療、CPET操作及結(jié)果解釋、運(yùn)動(dòng)處方的制訂和實(shí)施以及心肺復(fù)蘇搶救等方面的技能.

3 術(shù)后常見并發(fā)癥的處理

該共識(shí)將PCI術(shù)后主要并發(fā)癥大致歸為以下4類.

(1)血管徑路并發(fā)癥,如皮下出血瘀斑、皮下血腫、感染、假性動(dòng)脈瘤、腹膜后血腫、夾層、血栓形成、動(dòng)靜脈瘺等.處理上以嚴(yán)格遵循術(shù)后臨床規(guī)范為基礎(chǔ),術(shù)后一周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)穿刺側(cè)肢體,輔以物理治療等被動(dòng)康復(fù)措施,并視情況盡早開展活動(dòng),避免完全制動(dòng).

(2)冠狀動(dòng)脈及循環(huán)并發(fā)癥,如冠狀動(dòng)脈痙攣、夾層、穿孔、無復(fù)流現(xiàn)象、支架脫載、心臟壓塞、各種惡性心律失常、氣栓、急性肺栓塞等.出現(xiàn)這類并發(fā)癥時(shí),應(yīng)當(dāng)暫?？祻?fù)訓(xùn)練,先進(jìn)行臨床搶救處理.

(3)非血管并發(fā)癥,最常見的是拔管綜合征,多發(fā)于經(jīng)股動(dòng)脈入徑,拔管后30 min患者應(yīng)避免劇烈活動(dòng),并密切觀察血壓、心率、心電圖、面色及表情的變化,詢問有無頭暈及惡心,以減少或避免拔管綜合征的發(fā)生.若活動(dòng)中發(fā)生拔管綜合征,應(yīng)及時(shí)停止活動(dòng),保持臥位并給予臨床處理.

(4)長(zhǎng)期臥床制動(dòng)所致的并發(fā)癥,如肌肉萎縮、壓瘡、呼吸功能減退等,對(duì)于這類患者推薦增加肢體活動(dòng),進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、呼吸排痰訓(xùn)練等,加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理.除非病情不允許,否則不主張患者完全臥床制動(dòng)休息,應(yīng)盡一切可能給予早期康復(fù)干預(yù).

4 結(jié)束語

《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》的制訂為規(guī)范和科學(xué)指導(dǎo)PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供了初步的參照,但仍需通過大量的高質(zhì)量研究提供循證支持,并在未來根據(jù)實(shí)際運(yùn)用中暴露出的問題和新情況予以修訂,對(duì)于實(shí)踐過程中遇到的特殊情況也需要按實(shí)際情況實(shí)行特殊問題特殊處理.

參考文獻(xiàn):

[1]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2016,24(7):361-369.