腦灰質(zhì)異位癥的MRI表現(xiàn)及分型

劉維林 ，謝 晟

（1.吉林省白山市中心醫(yī)院 CT-MRI科，吉林白山 134300；2.中日友好醫(yī)院 放射科，北京 100029）

腦灰質(zhì)異位癥（gray matter heterotopia，GMH）是一種較少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)先天性發(fā)育異常，是指在胚胎時(shí)期大腦皮層發(fā)育過(guò)程中，神經(jīng)母細(xì)胞移行中途受阻而聚集在室管膜下、腦白質(zhì)、皮質(zhì)內(nèi)的一種先天性顱腦畸形。1859年Jungel首次報(bào)道1例異位的皮質(zhì)病變，后來(lái)Rudolph Virchow正式使用灰質(zhì)異位這個(gè)術(shù)語(yǔ)。腦灰質(zhì)異位可以單獨(dú)存在，也可以與其他顱腦發(fā)育畸形并存[1]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為反復(fù)頻繁的癲癇發(fā)作及部分癲癇發(fā)作、發(fā)作性意識(shí)障礙、精神智力發(fā)育異常、神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受損等[2]。GMH發(fā)病率比較低，目前其臨床診斷主要依靠MRI檢查。我們回顧性分析32例GMH患者的MRI表現(xiàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集中日友好醫(yī)院2011年3月～2016年11月經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)的GMH病例32例。其中男13例、女19例；年齡2～76歲，平均28歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)癲癇發(fā)作20例、智力發(fā)育異常1例、肢體運(yùn)動(dòng)障礙1例、先天性耳聾1例、焦慮癥1例、無(wú)明顯誘因性頭暈、頭痛8例。

1.2 方法

32例檢查者分別采用Philips Healthcare，Philips Medical Systerm，GE Signa HDxt 1.5T 和GE Discovery MR750 3.0T磁共振系統(tǒng)進(jìn)行顱腦掃描，采用以下掃描條件：SE序列T1WI：TR 380～500ms，TE 9 ～15ms；T2WI：TR 2800 ～8000ms，TE 80 ～105ms，F(xiàn)LAIR：TR 3600 ～8000ms，TI 2000 ～2400ms，TE 90～120ms。 橫軸位層厚 5～8mm，層間隔1～2mm，矢狀位層厚5mm，層間隔 1mm。部分病例必要時(shí)行冠狀位掃描。32例患者中有3例多次行磁共振掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用發(fā)生率描述，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病灶數(shù)目

32例患者共發(fā)現(xiàn)病灶40處。單灶24例、雙灶8例。

2.2 病灶部位及形態(tài)

位于大腦皮質(zhì)下10個(gè)，占25%（10/40），其中非室管膜下結(jié)節(jié)型8個(gè)，占20%（8/40），位于左側(cè)額葉3個(gè)、右側(cè)額葉3個(gè)、右側(cè)顳葉1個(gè)、左側(cè)頂葉1個(gè)；非室管膜下彌漫型2個(gè)，占5%（2/40），位于同一患者的雙側(cè)額葉皮質(zhì)下。位于室管膜下30個(gè)，占75%（30/40），病灶呈局限結(jié)節(jié)型即室管膜下結(jié)節(jié)型19個(gè)，占47.5%（19/40），其中位于側(cè)腦室前角旁4個(gè)，位于側(cè)腦室體部8個(gè)（其中位于同一患者雙側(cè)腦室體部3例），位于側(cè)腦室后角旁7個(gè)；病灶表現(xiàn)為彌漫型即室管膜下彌漫型11個(gè)，占27.5%（11/40），其中位于雙側(cè)室管膜下彌漫型4例，單側(cè)室管膜下彌漫型3個(gè)。

表1示本組病例不同病變部位的癲癇發(fā)作情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，病變部位與癲癇發(fā)作無(wú)顯著性相關(guān)（P＞0.05）。

表1 本組GMH病變部位與癲癇發(fā)作情況

表2 本組GMH是否合并顱腦畸形與癲癇發(fā)作情況

2.3 合并其它顱腦畸形改變

GMH合并其他顱腦畸形病例共21例，其中合并腦裂畸形16例，典型病例圖1、2（見(jiàn)封二），小腦發(fā)育異常2例，透明隔缺如2例，典型病例圖3、4（見(jiàn)封二），胼胝體發(fā)育不全1例，圖5、6（見(jiàn)封二）。表2示，本組病例是否合并顱腦畸形的癲癇發(fā)作情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，GMH是否合并顱腦畸形與癲癇發(fā)作無(wú)顯著性相關(guān)（P＞0.05）。

2.4 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為反復(fù)癲癇發(fā)作20例、智力發(fā)育異常1例、肢體運(yùn)動(dòng)障礙1例、先天性耳聾1例、焦慮癥1例、無(wú)明顯誘因性頭暈、頭痛8例。本組病例中GMH合并嚴(yán)重臨床癥狀者22例，輕微臨床癥狀或無(wú)明顯異常臨床表現(xiàn)患者10例。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)理

GMH是一種神經(jīng)元移行異常所致的先天性皮質(zhì)發(fā)育畸形的疾病。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，神經(jīng)元從側(cè)腦室壁上的胚生發(fā)組織中沿放射狀排列的膠質(zhì)纖維向外移行以形成大腦皮層，在移行的途徑中發(fā)生任何阻滯就可發(fā)生GMH。放射狀膠質(zhì)纖維的完整性是神經(jīng)元完成移行的重要條件之一，該構(gòu)架的損害可導(dǎo)致神經(jīng)元的移行不能完成。在這個(gè)神經(jīng)元移行的過(guò)程中，有一種化學(xué)接觸物質(zhì)使移行細(xì)胞同放射狀膠質(zhì)纖維相互作用，從而促使移行細(xì)胞沿著纖維向遠(yuǎn)測(cè)移行。但是，當(dāng)這種趨化因子的濃度明顯降低時(shí)，神經(jīng)元就與膠質(zhì)纖維分離開(kāi)來(lái)，而在正常顱腦發(fā)育過(guò)程中，這種分離只發(fā)生于大腦皮質(zhì)中[3]。在這個(gè)神經(jīng)元移行的過(guò)程中，導(dǎo)致這種化學(xué)接觸物質(zhì)濃度明顯降低的原因很多，遺傳、感染、中毒、輻射、缺血、缺氧等等，都是GMH的誘發(fā)原因[4]。

3.2 分型與臨床表現(xiàn)

Jacob（1936年）將灰質(zhì)異位癥分為室管膜下（結(jié)節(jié)）型和板層型，后者病灶位于皮層或深部腦白質(zhì)中。自1988年Barkovich等發(fā)現(xiàn)帶狀灰質(zhì)異位（又稱雙皮質(zhì)綜合癥）后，把灰質(zhì)異位癥分為室管膜下型、局灶型和彌漫型，后兩者與室管膜不相連。局灶型相當(dāng)于板層型GMH。彌漫型為帶狀灰質(zhì)異位癥，帶狀灰質(zhì)異位癥亦稱為雙皮質(zhì)綜合征，該類型在皮層下白質(zhì)內(nèi)形成一層灰質(zhì)帶，與皮層平行，表現(xiàn)為病灶處的灰質(zhì)帶內(nèi)、外各有一層白質(zhì)，將其與腦室及皮層分開(kāi)，整個(gè)皮層從軟腦膜至室管膜之間可分為皮質(zhì)-白質(zhì)-灰質(zhì)帶-白質(zhì)四層結(jié)構(gòu)。本組研究將腦灰質(zhì)異位病灶是否位于室管膜下分為室管膜下型，非室管膜下型，根據(jù)病灶的大小及累及范圍分為結(jié)節(jié)型（病灶＜3cm）和彌漫型。即按照以上方法將GMH分為室管膜下結(jié)節(jié)型、室管膜下彌漫型、非室管膜下結(jié)節(jié)型及非室管膜下彌漫型4種類型。本組研究中腦灰質(zhì)異位病灶中：非室管膜下結(jié)節(jié)型8個(gè)，表現(xiàn)為與皮層相連的異位灰質(zhì)向白質(zhì)區(qū)過(guò)度的延伸，呈不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀，受累的皮質(zhì)變薄，局部腦溝減少，腦溝深度變淺；非室管膜下彌漫型2個(gè)，表現(xiàn)為與皮層相連的異位灰質(zhì)向白質(zhì)區(qū)過(guò)度的延伸，呈不規(guī)則條片狀或彌漫型，受累的皮質(zhì)變薄，腦溝減少、變淺；室管膜下結(jié)節(jié)型19個(gè)，表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)狀灰質(zhì)異位灶（病灶＜3cm）緊貼側(cè)腦室表面或突入側(cè)腦室；室管膜下彌漫型11個(gè)，表現(xiàn)為彌漫性條片狀或多發(fā)結(jié)節(jié)狀異位灰質(zhì)緊貼于側(cè)腦室表面或突入側(cè)腦室內(nèi)，導(dǎo)致腦室壁形態(tài)不規(guī)則，病變可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。

GMH的主要臨床表現(xiàn)包括：反復(fù)頻繁的癲癇發(fā)作、部分癲癇發(fā)作、發(fā)作性意識(shí)障礙、精神智力發(fā)育異常、神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受損等。其中反復(fù)頻繁的癲癇發(fā)作及部分癲癇發(fā)作是GMH的最常見(jiàn)的臨床癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道約80%的腦灰質(zhì)異位患者出現(xiàn)不同程度的癲癇發(fā)作[6]。癲癇發(fā)作的類型多樣，包括全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、失張力跌倒發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、簡(jiǎn)單部分性發(fā)作等，其中以全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作最為常見(jiàn)。本組研究患者中20例有反復(fù)癲癇發(fā)作病史，其中確診為部分型癲癇發(fā)作僅有1例，其余19例均以全身強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作為主。臨床表現(xiàn)有明顯其他異常包括：智力發(fā)育異常1例、肢體運(yùn)動(dòng)障礙1例；本組研究患者中臨床表現(xiàn)還包括：先天性耳聾1例、焦慮癥1例及無(wú)明顯誘因性頭暈、頭痛8例。

本組病例中臨床表現(xiàn)以反復(fù)癲癇發(fā)作為主19例，部分性癲癇發(fā)作患者1例，所以在本組研究32例病例中，臨床表現(xiàn)為癲癇的患者有20例，占62.5%（20/32），與以往文獻(xiàn)中80%的腦灰質(zhì)異位患者表現(xiàn)為癲癇發(fā)作[6，7]相比基本符合，可能由于本組研究數(shù)據(jù)較少和入組年齡偏大的原因 （平均年齡28歲），臨床表現(xiàn)為癲癇的GMH患者比例略低于以往文獻(xiàn)。同時(shí)將反復(fù)癲癇發(fā)作和考慮為部分性癲癇發(fā)作的20例腦灰質(zhì)異位病例的病灶進(jìn)行分析，其中室管膜下型12例、非室管膜下型僅8例；12例室管膜下型中彌漫型7例、結(jié)節(jié)型5例；非室管膜型下8例中，非室管膜下結(jié)節(jié)型7例、非室管膜下彌漫型僅1例。雖然本組研究中，室管膜下型和非室管膜下型GMH是否引起臨床癲癇發(fā)作無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但以反復(fù)癲癇發(fā)作和部分性癲癇發(fā)作為主要癥狀的20例患者中，室管膜下結(jié)節(jié)型和非室管膜下結(jié)節(jié)型共12例，占60%（12/20），與以往文獻(xiàn)報(bào)道中的結(jié)論：GMH中結(jié)節(jié)狀的腦灰質(zhì)異位臨床表現(xiàn)為癲癇，腦灰質(zhì)異位病變較大時(shí)臨床表現(xiàn)為中度或者嚴(yán)重的發(fā)育延遲、偏癱伴癲癇[8]基本相符。

筆者同時(shí)發(fā)現(xiàn)在反復(fù)癲癇發(fā)作和部分性癲癇發(fā)作的20例病例中，大部分合并其他腦裂畸形，其中室管膜下彌漫型7例 （5例合并有其他腦裂畸形、1例合并有胼胝體發(fā)育異常）；室管膜下結(jié)節(jié)型5例 （1例合并小腦萎縮、1例合并有顳葉腦回發(fā)育異常、1例合并有腦裂畸形同時(shí)合并透明隔缺如）；非室管膜下結(jié)節(jié)型7例（5例合并有其他腦裂畸形、1例合并小腦發(fā)育異常）。雖然本組研究中，GMH是否合并腦裂畸形與引起臨床癲癇發(fā)作無(wú)顯著性相關(guān)，但本組GMH合并癲癇發(fā)作的20例患者中，有15例（75%）同時(shí)合并不同程度的其他顱腦發(fā)育異常，因此筆者認(rèn)為GMH患者是否引起癲癇發(fā)作，不能完全依靠腦灰質(zhì)異位的分型和發(fā)病部位，是否合并其他腦發(fā)育畸形是引起GMH患者癲癇發(fā)作的另一重要原因。將腦灰質(zhì)異位臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作的病例簡(jiǎn)單分為結(jié)節(jié)型、彌漫型、室管膜下型與非室管膜下型考慮并不全面，必須將GMH臨床表現(xiàn)和分型以及是否合并其他顱腦發(fā)育異常綜合考慮，才能對(duì)臨床診治提供幫助。

3.3 GMH的MRI診斷及鑒別診斷

在MRI圖像上，腦灰質(zhì)異位病灶在各個(gè)序列的信號(hào)總是與正常腦灰質(zhì)的信號(hào)保持一致，并且增強(qiáng)后應(yīng)無(wú)明顯異常強(qiáng)化改變，其中室管膜下型可有占位效應(yīng)，表現(xiàn)為腦室壁局限性或者彌漫性變形，較大者可突入腦室內(nèi)，似腦室內(nèi)占位性病變；非室管膜下型無(wú)占位效應(yīng)，周圍無(wú)水腫，相應(yīng)層面白質(zhì)帶明顯變薄[9]。MR是診斷腦灰質(zhì)異位的最理想的影像學(xué)檢查方法，MRI軟組織分辨率高，它可以完整顯示組織的解剖結(jié)構(gòu)，MRI的圖像直觀，并且可在多個(gè)方位上顯示病變，在GMH的診斷上明顯優(yōu)于CT和其他影像學(xué)檢查方法[5]。鑒別診斷：室管膜下型腦灰質(zhì)異位應(yīng)與結(jié)節(jié)性硬化相鑒別。結(jié)節(jié)性硬化也常發(fā)生于室管膜下，但常伴有鈣化，CT上表現(xiàn)為高密度影，MRI圖像 T1WI，T2WI均為低信號(hào)，有時(shí)結(jié)節(jié)周圍被厚薄不均的高信號(hào)環(huán)所包繞，增強(qiáng)后非鈣化部分可見(jiàn)強(qiáng)化；結(jié)節(jié)型腦灰質(zhì)異位應(yīng)與閉唇型腦裂畸形及腫瘤相鑒別。閉唇型腦裂畸形側(cè)腦室壁有典型的尖角狀裂隙，在形態(tài)上可以相區(qū)別。腦腫瘤的信號(hào)改變與灰質(zhì)信號(hào)不同，且常伴有瘤周水腫，而異位的灰質(zhì)與正常的灰質(zhì)信號(hào)相同。彌漫型腦灰質(zhì)異位應(yīng)與無(wú)腦回畸形相鑒別，無(wú)腦回畸形影像表現(xiàn)與灰質(zhì)異位相似，但并不均勻典型的皮質(zhì)一白質(zhì)一灰質(zhì)帶一白質(zhì)的“雙皮層”結(jié)構(gòu)，鑒別不難[10]?？傊?，對(duì)臨床表現(xiàn)可疑GMH患者行MRI檢查，在T1WI、T2WI及FLAIR序列上均可清楚顯示與正?；屹|(zhì)信號(hào)一致的異位灰質(zhì)病灶，結(jié)合臨床表現(xiàn)及腦灰質(zhì)異位的分型，MRI檢查很大程度上提高了臨床對(duì)GMH診斷的準(zhǔn)確性，為臨床診斷及治療提供更多、更有價(jià)值的影像信息。

圖1、圖2 同一患者，女性，26歲。圖1：T2WI，圖2：T1WI。左側(cè)額頂葉交界區(qū)腦回形態(tài)不整，結(jié)構(gòu)紊亂，周圍腦溝、腦裂變深，深層白質(zhì)及左側(cè)腦室表面見(jiàn)灰質(zhì)信號(hào)影；（多腦回畸形+灰質(zhì)異位）。圖3、圖4 同一患者T2WI，女性，41歲。右側(cè)中央溝及中央后溝明顯加深，其旁見(jiàn)灰質(zhì)信號(hào)，中央溝與右側(cè)側(cè)腦室相通，透明隔缺如；右側(cè)側(cè)腦室內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣灰質(zhì)信號(hào)。（右側(cè)腦裂畸形，透明隔缺如。右側(cè)側(cè)腦室內(nèi)結(jié)節(jié)樣灰質(zhì)異位。）圖5、圖6 同一患者，女性，30歲。圖5：T2WI；圖6：T2WI-FLAIR。雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下見(jiàn)多發(fā)壁上灰質(zhì)結(jié)節(jié)；胼胝體壓部、嘴部缺如。（室管膜下灰質(zhì)異位，伴胼胝體壓部、嘴部發(fā)育不全）。

圖1 患者術(shù)后病理。1a（HE×40）：結(jié)腸中分化腺癌；1b（HE×200）：甲狀腺纖維結(jié)締組織中見(jiàn)腺管樣排列，為腺癌浸潤(rùn)；1c、1d（EnVision×400）分別為Villin（+）、CDX-2（+），符合結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移。

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