介入治療定位膜在腰椎背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)中的應(yīng)用

劉曉明 陳金生 盧振和 方澤臧 萬(wàn) 麗

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科，廣州510260）

疼痛科的特色技術(shù)是微創(chuàng)治療，行深部組織穿刺時(shí)，為了病人安全及治療的準(zhǔn)確性，很多需要X線透視下引導(dǎo)進(jìn)行精準(zhǔn)的穿刺。定位不準(zhǔn)確將導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加手術(shù)創(chuàng)傷[1]，而定位不準(zhǔn)確導(dǎo)致的反復(fù)透視，也造成病人及醫(yī)護(hù)人員暴露在X線輻射下的時(shí)間延長(zhǎng)[2]。機(jī)體較長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)或間斷受X線照射且達(dá)到一定劑量時(shí)，組織中的細(xì)胞將被電離輻射滅活，從而引起造血組織損傷為主的放射性損傷，甚至導(dǎo)致白血病及皮膚癌[3]。因病人身高、體重等個(gè)體差異，穿刺之前需使用金屬物進(jìn)行定位皮膚穿刺點(diǎn)。傳統(tǒng)的做法是使用針頭、克氏針、彎鉗等放置在體表定位穿刺點(diǎn)（見(jiàn)圖1），也有網(wǎng)格狀定位器應(yīng)用于骨科手術(shù)治療[3]，但存在不易準(zhǔn)確定位、透視時(shí)間長(zhǎng)、定位器容易移位、非無(wú)菌等問(wèn)題，因此，我科自行研發(fā)并在2011年始使用該介入治療定位膜于臨床（見(jiàn)圖2）?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

方 法

1.一般資料

觀察2015年6月到2016年7月在我科住院的腰椎間盤(pán)突出癥病人（100例），行腰椎背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，使用新型定位網(wǎng)組（A組n= 50），傳統(tǒng)定位組（B組n= 50）。該術(shù)式的全過(guò)程經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，術(shù)前全部病人均簽署知情同意書(shū)。所有病人均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：①腰腿痛，典型根性痛表現(xiàn)及體征；②癥狀、體征與影像學(xué)改變一致；③病變節(jié)段神經(jīng)診斷性阻滯陽(yáng)性。同時(shí)排除局部穿刺點(diǎn)感染、合并嚴(yán)重其他臟器疾病、凝血功能障礙者、急進(jìn)性馬尾綜合癥、骨性椎管狹窄、未控制的代謝性疾病或懷孕的等有穿刺禁忌證的病人，并除外安裝心臟起搏器者。

2.研究方法

（1）主要儀器設(shè)備及配件 西門(mén)子DSA數(shù)字減影機(jī)，設(shè)置每次透視的管電壓(KVP)125 KV、管電流為208 mA，波寬為40 ms；介入治療定位膜（國(guó)家實(shí)用新型專利號(hào)2011204858776）；穿刺針（北琪射頻穿刺針）。

（2）病人取俯臥位，腹下墊枕，標(biāo)記筆畫(huà)出雙側(cè)髂骨、棘突、棘間隙，常規(guī)消毒鋪巾。

（3）定位方法：正位透視下顯示所治療的腰椎節(jié)段并調(diào)節(jié)至視野中心（見(jiàn)圖3A），斜位透視下顯示椎體的下終板前后緣成一直線，將上關(guān)節(jié)突調(diào)節(jié)至椎體上緣的后1/2處，靶點(diǎn)位于椎弓根下方（見(jiàn)圖3B），放置介入治療定位膜于球管皮膚投影區(qū)（見(jiàn)圖3C），透視下顯示靶點(diǎn)在介入定位膜的位置并用定位筆在體表定位（見(jiàn)圖3D），標(biāo)記完成后移除介入定位膜，進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉（見(jiàn)圖3E），根據(jù)記錄從開(kāi)始透視到定出體表穿刺點(diǎn)的透視次數(shù)，時(shí)間，病人接受電離輻射的劑量。

（4）穿刺針經(jīng)體表穿刺點(diǎn)穿刺以“管狀位”進(jìn)針，到達(dá)靶點(diǎn)。

（5）穿刺操作均為同一組熟悉該治療的醫(yī)師操作。

3.觀察指標(biāo)

定位過(guò)程中記錄穿刺成功率、用于體表定位時(shí)所用的透視次數(shù)、穿刺操作時(shí)間和病人接受電離輻射的劑量及治療并發(fā)癥。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人的一般資料

兩組病人的年齡、身高、體重均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05，見(jiàn)表 1）。

表1 研究對(duì)象的臨床特征(n = 50,x±SD)Table 1 The clinical characteristics of the two groups (n = 50,x±SD)

2.新型定位膜組的病人在所使用的透視次數(shù)、時(shí)間和病人接受電離輻射的劑量較傳統(tǒng)定位膜組明顯減少（P＜ 0.01，見(jiàn)表2）。

3.兩組穿刺成功率均為100% 。

4.均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，如：無(wú)局部出血、血腫、感染等。

討 論

隨著疼痛科的發(fā)展，微創(chuàng)介入治療成為疼痛科治療重要組成部分，醫(yī)師在進(jìn)行有關(guān)疼痛介入治療的過(guò)程中，需要安全、準(zhǔn)確的靶點(diǎn)穿刺[4]。目前醫(yī)師大多使用X射線透視引導(dǎo)下進(jìn)行“管狀位”穿刺[5]。在穿刺之前，在病人皮膚表面作出穿刺路徑的體表標(biāo)志是極其重要的步驟。在X線引導(dǎo)穿刺治療中傳統(tǒng)的體表定位方法所使用的工具，比如用針頭、克氏針、彎鉗等方法[6]多為臨時(shí)選取。缺點(diǎn)是：金屬標(biāo)記物小，需多次移動(dòng)調(diào)整金屬物在皮膚的位置再透視，金屬針或鉗容易滑脫，硬物容易拱起影響皮膚定位的精準(zhǔn)性。因反復(fù)透視定位增加了病人和醫(yī)師輻射劑量，定位不準(zhǔn)確會(huì)影響治療效果甚至損傷病人重要組織。Imanishi等[7]認(rèn)為在一次照射中受檢者體表劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到引起確定性效應(yīng)損傷所需的劑量，但當(dāng)受檢者或操作者接受多次醫(yī)療照射時(shí)，尤其是在同一時(shí)期接受過(guò)多次醫(yī)療照射，其對(duì)身體的確定性效應(yīng)損傷(如脫發(fā)等)可能不應(yīng)被忽略。

X射線是一種電離輻射，X射線照射人體時(shí)，會(huì)引起物質(zhì)的原子或分子電離使蛋白分子鏈斷裂、核糖核酸或脫氧核糖核酸的斷裂，破壞一些對(duì)物質(zhì)代謝有重要意義的酶等，甚至可直接損傷細(xì)胞結(jié)構(gòu)。如果能夠快速準(zhǔn)確的定位，可能減少醫(yī)患雙方受輻射的時(shí)間和放射量，減少病人重要組織的損傷，如甲狀腺、性腺等，節(jié)省手術(shù)時(shí)間和儀器損耗。

我科在臨床中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，2009年制作了金屬定位網(wǎng)（見(jiàn)圖4），設(shè)有的網(wǎng)格與標(biāo)記線，可在X射線影像介導(dǎo)下進(jìn)行體表準(zhǔn)確的定位，在臨床上使用減少了多次移動(dòng)針頭定位的缺點(diǎn)。但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)金屬網(wǎng)容易滑脫及在軀體上拱起，2011年再次改進(jìn)材料，發(fā)明了介入治療定位膜（見(jiàn)圖2），并申請(qǐng)了國(guó)家實(shí)用新型專利。該定位膜采用一次性單面無(wú)紡布制成，金屬材料描制網(wǎng)格線，并附帶單獨(dú)消毒的甲紫筆，供手術(shù)臺(tái)上使用。術(shù)中，定位膜可緊密附在治療部位的皮膚上，手術(shù)臺(tái)上X透視定位后用甲紫筆在病人皮膚的相應(yīng)定位點(diǎn)作標(biāo)志。方便了醫(yī)生在X線下準(zhǔn)確體表定位進(jìn)針點(diǎn)，有效減少病人與醫(yī)師的放射性損傷。本研究表明使用新型定位網(wǎng)貼膜進(jìn)行腰椎靶點(diǎn)穿刺，在透視次數(shù)、所使用的時(shí)間和病人接受電離輻射的劑量均明顯少于傳統(tǒng)定位組。減少了病人及醫(yī)師的輻射劑量，縮短了手術(shù)時(shí)間。間接增加了X線儀器的使用壽命，降低了醫(yī)療成本。

圖1 傳統(tǒng)定位方法Fig.1 Traditional locating method

表2 兩種定位方法透視次數(shù)、所使用的時(shí)間和病人接受電離輻射的劑量比較 (n = 50,x±SD)Table 2 Comparison including the times of X-ray scan when positioned, the time of surgery , the dose of ionizing radiation received by the patient between the two groups (n = 50,x±SD)

圖2 介入治療定位膜（無(wú)菌）Fig.2 The new type locating fi lm

圖3 透視下靶點(diǎn)定位方法Fig.3 Target location method under X-ray scan

圖4 金屬定位網(wǎng)Fig.4 Metal positioning network

使用新型定位膜進(jìn)行體表定位，可有效減少透視次數(shù)，縮短治療時(shí)間，減少病人及治療醫(yī)師接受電離輻射的劑量，同時(shí)節(jié)約醫(yī)療成本，該定位膜設(shè)計(jì)輕巧，結(jié)構(gòu)合理，操作簡(jiǎn)單，臨床值得推廣應(yīng)用。

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