對1395個夫精人工授精治療周期的臨床分析

李道云，高紅艷*，孔 祥

（常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

宮腔內(nèi)夫精人工授精（artif i cial insemination by husband，AIH）技術(shù)是將丈夫的精液在實驗室經(jīng)過一系列的處理后去除精漿，集合活動力較強精子，以非性交方式將精子置入女性宮腔內(nèi)，使精子與卵子自然結(jié)合，從而獲得受孕的一種治療不孕癥的有效方法。近年來對 AIH 的研究在全球范圍內(nèi)有一定的進展，但 AIH 的臨床妊娠率（clinical pregnancy rate，CPR）卻受較多因素的影響，故現(xiàn)將蘇北人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心1395個AIH周期的臨床治療效果進行回顧性分析，探究治療過程中影響AIH的CPR的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年至2016年度因不孕癥原因至蘇北人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進行AIH 治療的夫妻715例，共1395個治療周期。按排卵方案將資料分為2組：自然周期組；促排卵周期組。按子宮內(nèi)膜厚度將資料分為3組：5～6 mm組；7～12 mm組；≥13 mm組。按子宮內(nèi)膜類型將資料分為3組：A型組；B型組；C型組。按授精時機將資料分為3組：排卵前單次授精組；排卵后單次授精組；排卵前后雙次授精組。本研究資料的女方年齡范圍20～44歲，平均（29.26±3.86）歲。按衛(wèi)生部規(guī)范的檢查要求，在進入治療周期前夫妻雙方各項常規(guī)檢查均無異常。男方精液納入AIH治療的標(biāo)準(zhǔn)為:近兩年內(nèi)至少有三次精液分析和一次精子形態(tài)分析試驗[1]；精液量不低于0.5 mL，精子密度≥5×10^6/mL，A級精子≥10%或A+B級精子≥30%。女方納入AIH治療的標(biāo)準(zhǔn)：女方年齡在45歲以內(nèi)，并且有正常的排卵周期或經(jīng)促排卵藥物治療后能夠排卵；女方必須在近兩年查證雙側(cè)輸卵管至少有一側(cè)通暢。本中心1395個治療周期均符合以上篩選標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 排卵處理

自然周期：月經(jīng)規(guī)律且能夠自行排卵者采用自然周期，從月經(jīng)周期的第11天開始行經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育狀況、子宮內(nèi)膜的厚度及類型，當(dāng)優(yōu)勢卵泡發(fā)育直徑≥18 mm時，同時測量尿黃體生成素峰（尿LH峰），肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000 IU。

促排卵周期：排卵障礙、月經(jīng)稀發(fā)（≥35天）女方采用促排卵藥物治療。月經(jīng)周期的第10天開始通過經(jīng)陰道超聲動態(tài)監(jiān)測，當(dāng)監(jiān)測到一個優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm或兩個優(yōu)勢卵泡直徑≥16 mm時，陰道超聲測量此時子宮內(nèi)膜厚度及類型，同時測量尿LH峰，肌肉注射HCG 5000～10000 IU。

1.3 精液的采集與授精

男性禁欲3～7天，通過手淫方式采集精液，在實驗室內(nèi)予密度梯度離心法收集活力較強的精液備用。女方常規(guī)清洗后，予專用導(dǎo)管將收集的夫精精液緩慢推入子宮腔內(nèi)，術(shù)后抬高臀部，仰臥休息30 min后離院。

1.4 授精時機

（1）排卵前單次授精：監(jiān)測到有一個優(yōu)勢卵泡≥18 mm或兩個優(yōu)勢卵泡≥16 mm時，肌注HCG 5000～10000 IU一次，次日經(jīng)陰道超聲監(jiān)測優(yōu)勢卵泡仍存在，行人工授精，術(shù)后第一天復(fù)查B超提示優(yōu)勢卵泡消失；（2）排卵后單次授精：B超檢測到成熟卵泡后肌注HCG 5000～10000 IU一次，連續(xù)B超監(jiān)測優(yōu)勢卵泡消失后行人工授精；（3）排卵前后雙次授精：B超監(jiān)測到成熟卵泡后肌注HCG 5000～10000 IU一次，次日B超提示優(yōu)勢卵泡存在時及連續(xù)B超監(jiān)測卵泡消失后各給予一次人工授精。

1.5 子宮內(nèi)膜類型及厚度的檢查

在行人工授精當(dāng)天記錄子宮內(nèi)膜厚度及類型。各指標(biāo)的測定及分型方法如下：子宮內(nèi)膜厚度：在子宮縱切面測量子宮內(nèi)膜的最大垂直距離。子宮內(nèi)膜類型：按Gonen分型標(biāo)準(zhǔn)分為三型： （1）A型：典型的三線型；（2）B型：為中部孤立回聲；（3）C型：呈均質(zhì)強回聲，無宮腔中線回聲[2]。

1.6 黃體支持

人工授精后當(dāng)日即開始予黃體支持治療，持續(xù)14天，如果確定妊娠則繼續(xù)應(yīng)用黃體支持治療到妊娠8～10周。大量研究顯示在人工授精治療后給予黃體支持可提高妊娠結(jié)局[3]。

1.7 妊娠診斷

人工授精后第14天，即行檢測血HCG，陽性則為生化妊娠，停經(jīng)天數(shù)達35天時行陰道超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)有孕囊、胚芽及原始心管搏動，確診為臨床妊娠。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 自然周期與促排卵周期AIH的比較

自然周期組的女方平均年齡為28.58±3.56歲，促排卵周期的平均年齡為29.73±3.99歲，兩組周期女方年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），促排卵周期的女方平均年齡比自然周期組大；兩組周期AIH的CPR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0．68＞0.05），兩組CPR無明顯差別。見表1。

表1 自然周期與促排卵周期AIH的女方年齡、臨床妊娠率比較

2.2 子宮內(nèi)膜因素對AIH的臨床妊娠率的影響

所有治療周期按子宮內(nèi)膜的厚度及類型進行分組，對子宮內(nèi)膜的厚度各組間及子宮內(nèi)膜的類型各組間的臨床妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.523和P=0.683，＞0.05）。見表2及表3。

表2 子宮內(nèi)膜厚度對AIH的臨床妊娠率的影響

表3 子宮內(nèi)膜類型對AIH的臨床妊娠率的影響

2.3 授精時機對AIH臨床妊娠率的影響

對排卵前單次人工授精、排卵后單次人工授精、排卵前后雙次人工授精組的臨床妊娠率進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022＜0.05），排卵后單次人工授精的臨床妊娠率高于排卵前單次人工授精的臨床妊娠率。見表4。

表4 授精時機對AIH的臨床妊娠率的影響

3 討 論

AIH的臨床妊娠率全世界報道不一，大致在10%～15%左右[4]，本項臨床資料得出該中心的2009～2016年度人工授精的臨床妊娠率為9.96%。大量研究資料對AIH的CPR的影響因素進行了分析，主要包括促排卵藥物類型、年齡、不孕年限、注入前向運動精子數(shù)、輸卵管通暢度、子宮內(nèi)膜厚度及類型等。本文主要從排卵方案、子宮內(nèi)膜厚度及類型、授精時機方面對AIH的CPR影響進行了回顧性分析，目的是為了尋找可提高妊娠率的途徑，避免不利因素。

本研究對自然周期組與促排卵周期組中女方年齡進行了比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），該結(jié)論與大量研究考慮年齡因素對于不孕癥影響的結(jié)論相符，均提示女方年齡越大，每周期獲卵質(zhì)量以及獲卵率就越低[5]，故需要對年齡較大的女性施行促排卵方案以提高獲卵率。本研究計算得出促排卵周期AIH的臨床妊娠率為10.37%，稍高于自然周期AIH的臨床妊娠率，但兩組的CPR比較，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，可能由于在促排卵周期中獲卵雖多，但子宮內(nèi)膜組織發(fā)育、成熟延遲，導(dǎo)致雌激素受體、孕激素受體降調(diào)滯后，“種植窗”時期子宮內(nèi)膜容受性降低，并未提高CPR，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)高排卵、低妊娠率的差異[6]。因此對于無排卵障礙的不孕癥夫婦，應(yīng)考慮首選自然周期，它相對于促排卵周期：操作簡單、副作用低、成本低且成功率相當(dāng)。

本實驗按子宮內(nèi)膜厚度及類型分別進行分組，比較各組間臨床妊娠率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮如內(nèi)膜厚度達到5 mm以上，子宮容受性較好，受精卵可以著床，不影響CPR。與劉文靜等人的研究結(jié)果一致[7]。

人工授精時機的選擇主要依據(jù)經(jīng)陰道超聲檢測到的卵泡情況及尿LH值，分為排卵前單次授精、排卵后單次授精以及排卵前后雙次授精。對排卵前單次授精、排卵后單次授精及雙次授精三組的臨床妊娠率進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)現(xiàn)排卵后單次人工授精的臨床妊娠率高于排卵前單次人工授精以及雙次授精的臨床妊娠，這與Ghanem等的研究結(jié)果相一致[8]。原因可能有：（1）優(yōu)勢卵泡正常排卵后卵子在體內(nèi)可存活24 h～48 h，而處理后的精子其受精能力只能維持12 h左右，故而排卵后授精可相對的縮短精子與卵子相遇的時間；（2）排卵前授精是精子在生殖道內(nèi)等待卵子，因此對精子的要求高，而排卵后授精的情況正好與之相反，因男性精液異常原因進行AIH治療的夫婦，其夫方精子質(zhì)量相對于因女性宮頸因素、性交障礙等因素導(dǎo)致的不孕癥的夫方較差，因此對于這部分因素的夫婦選擇排卵后人工授精可提高總體臨床妊娠率。有研究顯示排卵前后各進行一次人工授精，其臨床妊娠率明顯高于排卵后單次人工授精[9]。也有研究提示雙次人工授精妊娠率與排卵前單次人工授精臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。本資料中排卵前后雙次人工授精無一例成功受孕，可能考慮原因是：（1）本研究資料中接受雙次授精的周期例數(shù)過少，僅17例，結(jié)果有一定誤差；（2）患者自身排卵異?？赡?，如小卵泡排卵，不易受精；（3）雙次人工授精增加了患者的心理壓力，導(dǎo)致機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使的子宮內(nèi)膜產(chǎn)生相關(guān)炎癥因子，使得受精卵不易于著床。

綜上所述，不孕患者AIH治療中，自然周期和促排卵周期CPR相似，年齡較大的女性建議行促排卵方案；子宮內(nèi)膜厚度及類型不影響CRP；排卵后單次人工授精，可提高夫精人工授精的CRP。實驗需進一步增加雙次人工授精的治療周期，從而探討該授精時機的效果，彌補此項研究的不足。

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