黃慶玲,樂發(fā)國,蔣成剛,張婷,雷莉,王延江,高東
失眠癥是一種常見的睡眠障礙,通常以入睡困難、睡眠維持困難、早醒等夜間失眠癥狀伴白天功能受損為主要表現(xiàn)。在全球范圍內(nèi)約25%成年人有失眠癥狀,其中6%~10%達(dá)到失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。 2002年美國國民健康訪問調(diào)查顯示,相比于非失眠患者,失眠癥患者伴發(fā)焦慮抑郁風(fēng)險增加5.64倍,伴發(fā)充血性心衰的風(fēng)險增高2.24倍[2-3]。失眠癥的治療方式目前主要包括藥物治療、物理治療、認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy,CBT)及補(bǔ)充替代治療等。其中,CBT短期(4~8周)治療效果與鎮(zhèn)靜催眠藥物相比療效相當(dāng),且療效持久,無藥物所致不良反應(yīng),已被WHO推薦為治療失眠癥的一線方法[4]。但在實際臨床應(yīng)用中,因受到時間、空間、患者需求量大及治療師缺乏等諸多因素的影響,臨床工作者難以有效、大量地實施傳統(tǒng)一對一、面對面的CBT[5]。因此,在失眠癥患者中如何高效地實施CBT成為當(dāng)前臨床的主要任務(wù)之一[6]。具備效率高、影響力大等優(yōu)勢的團(tuán)體CBT(group CBT,GCBT)逐漸受到重視[7]。本研究比較GCBT及藥物兩種治療方法對失眠癥患者的睡眠及情緒的改善情況,旨在探索GCBT應(yīng)用于失眠癥的療效。
1.1 研究對象 收集2016年3月-2017年6月就診于陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院(野戰(zhàn)外科研究所)神經(jīng)內(nèi)科以及睡眠心理中心的失眠癥患者。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①性別不限,年齡18~70歲;②符合失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],即存在失眠主訴及白天功能損害,且至少≥3次/周、病程≥3個月;③鎮(zhèn)靜催眠藥物使用<4次/周;④GCBT組患者同意停止使用鎮(zhèn)靜催眠藥物;⑤小學(xué)及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心力衰竭、腫瘤等嚴(yán)重軀體疾??;②合并重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征者;③入組前1年內(nèi)存在酒精或藥物依賴等;④目前合并重型精神疾病者;⑤既往接受過CBT干預(yù)且治療失??;⑥藥物、軀體疾病、耳鳴等原因?qū)е碌睦^發(fā)性失眠癥;⑦孕婦及哺乳期婦女、輪班工作制者。本研究獲本院倫理委員會審批,所有患者受試前均對研究內(nèi)容及方法知情并自愿參加研究,同時簽署知情同意書。
1.3 入組方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的失眠癥患者隨機(jī)納入GCBT組以及藥物組。
1.4 收集資料 包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、煙酒茶咖啡等使用情況、近1個月內(nèi)鎮(zhèn)靜催眠藥使用情況等。另外,記錄患者入組前1周上床時間、入睡潛伏期(sleep onset latency,SOL)、入睡后總覺醒次數(shù)(number of awakenings,NOA)、覺醒時間(wake after sleep onset,WASO)、起床時間、總臥床時間(time in bed,TIB)以及總睡眠時間(total sleep time,TST)等。根據(jù)TST、TIB計算睡眠效率(sleep efficiency,SE),即SE=TST/TIB×100。采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[9]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[10]及失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(insomnia severity index,ISI)[11]對失眠患者的睡眠及情緒進(jìn)行評估。
1.5 干預(yù)方法 所有患者每天記錄睡眠日記,包括SOL、WASO、TST、TIB、NOA、上床時間、起床時間、其他等條目。治療第4周及治療第8周再次進(jìn)行HAMA、HAMD、ISI評估。
1.5.1 GCBT組 共進(jìn)行8次封閉式GCBT,每周1次,每次75min,每個團(tuán)體8~10人,由兩位醫(yī)師指導(dǎo)(均具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、國家二級心理咨詢師資質(zhì))。具體實施過程如下:第1周,自我介紹,介紹團(tuán)體治療規(guī)則、治療理念、治療方法全貌,向成員介紹睡眠日記,指導(dǎo)成員記錄睡眠日記,設(shè)置每周日程。成員描述自己的睡眠問題及治療目標(biāo)。第2周,正式開始治療??偨Y(jié)上周睡眠日記,用圖表表示,回顧睡眠日記,與成員討論TIB與TST不匹配等問題,用PPT等形式介紹失眠的行為模式,討論失眠易感因素、誘發(fā)因素、維持因素,制定上床時間、起床時間等睡眠限制、刺激控制的具體策略,幫助患者制定實踐計劃。第3周,總結(jié)睡眠日記,用圖表表示。評估治療獲益,了解依從性。對于不依從者,了解不依從原因。必要時,采用認(rèn)知重建技術(shù)等處理非依從性。評判在床時間是否可以增加。教會成員用PPT等形式講解一系列睡眠衛(wèi)生問題;為每個成員制定方案;制定一個保持到指定上床時間的計劃;布置家庭作業(yè)。第4周,總結(jié)圖示睡眠日記。評估治療獲益,了解依從性。對于不依從者,了解原因并處理問題。團(tuán)體成員一起討論或提問,找出各個成員遇到的問題及困惑,進(jìn)行針對性睡眠健康教育。進(jìn)行放松訓(xùn)練(如漸進(jìn)性肌肉放松法)。評判是否向上滴定總睡眠時間。布置家庭作業(yè);重新評定HAMA、HAMD、ISI量表。第5周,總結(jié)圖示睡眠日記。評估治療獲益,繼續(xù)滴定總睡眠時間。對于負(fù)性睡眠信念進(jìn)行認(rèn)知重建。每位成員均參加討論且均可提問。進(jìn)行放松訓(xùn)練(如腹式呼吸)。布置家庭作業(yè)。第6周,回顧睡眠日記記錄,評估治療獲益,同時找出成員遇到的問題,大家參與討論。進(jìn)行放松訓(xùn)練;小組領(lǐng)導(dǎo)者根據(jù)睡眠日記情況,給每位成員制定個性化的睡眠處方,且布置家庭作業(yè)。第7周,回顧睡眠日記中所顯示的參數(shù),評估治療獲益,找出問題,討論解決。進(jìn)行放松訓(xùn)練;繼續(xù)滴定總睡眠時間;布置家庭作業(yè)。第8周,總結(jié)圖示睡眠日記。評估整個過程中治療獲益?;仡櫴叩男袨楸憩F(xiàn)、討論維持臨床獲益方法。鼓勵患者對于殘余癥狀做好準(zhǔn)備,討論復(fù)發(fā)時如何處理,并發(fā)展出適應(yīng)性的認(rèn)知行為策略。重新評定HAMA、HAMD、ISI量表。
1.5.2 藥物組 患者睡前30min口服3.75~7.50mg佐匹克隆(天津華津制藥有限責(zé)任公司,7.5mg/粒,國藥準(zhǔn)字H20010680),1次/d。共治療8周。每日記錄睡眠日記,治療前、治療第4周、第8周末時評定HAMA、HAMD、ISI量表。
1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示,一般人口學(xué)資料比較采用獨立樣本t檢驗,不同時段兩組患者睡眠參數(shù)及量表評分采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 一般情況 共241例失眠癥患者符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法,分為GCBT組及藥物組,其中GCBT組128例,藥物治療組113例,共治療8周。兩組性別、婚姻狀況、近1個月內(nèi)鎮(zhèn)靜催眠藥使用者、失業(yè)或退休人數(shù)、煙酒茶或咖啡使用情況、年齡、受教育年限、失眠病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。治療第8周時,GCBT組23例、藥物治療組29例患者未及時完成睡眠日記,通過電話隨訪獲取相關(guān)參數(shù)并納入統(tǒng)計。
2.2 睡眠參數(shù)、焦慮抑郁水平、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)比較 治療前,兩組SOL、TST、TIB、SE、NOA、HAMA、HAMD及ISI的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療第4周時,藥物治療組SOL、NOA、SE、TST及ISI與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。GCBT組SOL、TIB、SE、HAMA及ISI與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組SOL、TST、TIB、NOA及ISI的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),SE、HAMA及HAMD的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療第8周時,GCBT組SOL、TST、TIB、SE、NOA、HAMA、HAMD及ISI與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與治療第4周比較,SOL、TST、TIB、NOA、HAMA、HAMD及ISI的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與治療前比較,藥物治療組SOL、TST、SE、NOA、HAMA及ISI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),TIB、HAMD差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與治療第4周比較,SOL、SE、HAMA及ISI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組SOL、SE、NOA、HAMA、HAMD及ISI的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),TST、TIB的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。
表1 兩組患者入組時一般情況比較Tab.1 Baseline characteristics of two groups
表2 兩組患者睡眠日志參數(shù)、焦慮抑郁情緒、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)比較 (±s)Tab.2 Changes of sleep parameters, anxiety and depression level, insomnia severity index in two groups (±s)
表2 兩組患者睡眠日志參數(shù)、焦慮抑郁情緒、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)比較 (±s)Tab.2 Changes of sleep parameters, anxiety and depression level, insomnia severity index in two groups (±s)
GCBT.Group cognitive behavioral therapy; HAMD.Hamilton depression scale score; HAMA.Hamilton anxiety scale score.SOL.Sleep onset latency; TST.Total sleep time; TIB.Time in bed; SE.Sleep efficiency; NOA.Number of awakenings; ISI.Insomnia severity index; (1)P<0.05 compared with before treatment; (2)P<0.05 compared with 4 weeks treatment; (3)P<0.05 compared with pharmacotherapy group
SOL 70.01±29.77 67.71±30.01 42.78±20.16(1)(3) 35.82±17.75(1) 33.14±15.76(1)(2)(3) 39.91±17.06(1)(2)TST 292.84±51.11 301.15±55.22 309.82±48.82(3) 348.73±35.51(1) 345.82±36.28(1)(2) 334.87±33.55(1)TIB 441.12±40.13 429.88±32.24 387.57±28.22(1)(3)410.05±32.66 417.83±30.24(1)(2) 423.79±36.34 SE 66.39±13.72 70.02±15.05 79.84±9.07(1) 84.86±8.46(1) 82.71±8.54(1)(3) 78.02±9.33(1)(2)NOA 2.07±1.33 2.11±0.99 1.94±1.02(3) 1.56±0.89(1) 0.97±0.79(1)(2)(3) 1.62±0.91(1)HAMA 17.88±6.02 18.13±6.16 15.02±5.24(1) 16.04±4.90 11.55±2.97(1)(2)(3) 14.81±3.45(1)(2)HAMD 16.25±5.88 16.34±5.72 15.41±4.25 15.12±5.37 12.51±3.72(1)(2)(3) 15.70±4.11 ISI 21.12±5.63 21.92±5.98 18.56±4.03(1)(3) 13.98±3.25(1)(3) 12.12±3.69(1)(2)(3) 15.87±3.74(1)(2)
失眠癥是臨床常見疾病,可以單獨出現(xiàn),也可與其他軀體或者精神疾病共存。失眠癥不僅降低患者生產(chǎn)力,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),造成醫(yī)療資源耗費(fèi),而且會增加抑郁、焦慮、藥物或酒精濫用、自殺、高血壓、交通事故等風(fēng)險[12-13]。目前,失眠癥的治療方法包括CBT、鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗抑郁藥物、褪黑素受體激動劑、褪黑素、中醫(yī)中藥、針灸、光照療法、太極等諸多方式[14],但是,目前僅鎮(zhèn)靜催眠藥物及CBT被證實有效[15]。其中,鎮(zhèn)靜催眠藥物可迅速改善睡眠狀況,但長期使用有藥物依賴及認(rèn)知功能損害等風(fēng)險[16]。CBT是根據(jù)失眠癥患者不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知行為特點而制定的綜合治療方案[17-18],主要包括睡眠限制(減少在床時間、提高睡眠效率,使TIB接近于平均睡眠時間,但須TIB≥5h)、刺激控制(在床、臥室及睡眠之間建立良性條件反射)、認(rèn)知療法(針對患者對睡眠的錯誤認(rèn)知進(jìn)行認(rèn)知重建等)、放松訓(xùn)練(包括腹式呼吸、肌肉放松訓(xùn)練等)、睡眠健康教育(包括限制濃茶、咖啡和酒精等攝入,適當(dāng)鍛煉、規(guī)律飲食、睡眠環(huán)境舒適、溫度適宜、避免日間小睡)等,不僅可改善睡眠且療效持久,因其安全、有效性已被多個指南推薦為失眠癥的一線療法。但是,CBT治療方案操作復(fù)雜、方法難以掌握、治療周期長、起效慢、治療費(fèi)用昂貴、治療師缺乏等諸多限制因素,GCBT的實施與推廣已經(jīng)成為當(dāng)下醫(yī)療資源稀缺背景下的一種必然趨勢。
在本試驗中,治療第4周時,藥物治療組SOL、NOA、TST等睡眠參數(shù)及ISI均較治療前有改善,但HAMA、HAMD與治療前比較無明顯改善,表明佐匹克隆可改善患者睡眠,但未改善患者焦慮抑郁水平;GCBT組SOL、TIB及SE較治療前有改善,但TST較治療前未見明顯增加,可能由于GCBT實施時間尚短,未完全起效;HAMA、ISI較治療前有改善,表明GCBT不僅可改善患者睡眠狀況,減輕失眠嚴(yán)重程度,而且能降低患者焦慮水平,與既往研究[19]結(jié)果一致;藥物治療組SOL、NOA及ISI明顯低于GCBT組,可能原因是藥物起效快,而GCBT起效慢[19]。
治療第8周時,藥物治療組SOL、SE、ISI較治療第4周有所反彈,提示藥物可能存在耐受;GCBT組SOL、TST及ISI等較治療第4周均有改善,提示GCBT起效較慢;HAMA、HAMD較治療前、治療第4周均有改善,提示GCBT對患者焦慮抑郁有改善作用,但起效也較慢。兩組SOL、SE、HAMA、HAMD及ISI等差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示GCBT對睡眠的改善優(yōu)于佐匹克隆,而且對焦慮抑郁水平的改善也優(yōu)于佐匹克隆。GCBT對睡眠參數(shù)的改善,可能與下列因素相關(guān):第一,與睡眠限制、刺激控制等療法有關(guān),增加睡眠的內(nèi)在動力,減少患者在床上進(jìn)行與睡眠無關(guān)的活動,重新建立床、臥室及睡眠之間的條件性反射,可改善上述睡眠參數(shù)[20-21];第二,失眠癥團(tuán)體患者間有相似體驗,團(tuán)體中患者實現(xiàn)自助及互助,共同探討解決問題的方法,可改善睡眠[22];第三,GCBT干預(yù)過程中,得益于團(tuán)體內(nèi)成員之間的模仿性、利他性等因素影響,通過成員之間相互觀察、學(xué)習(xí)、鼓勵等方式的人際互動及支持,促進(jìn)成員的疾病康復(fù)及社會功能改善,同時能提高治療依從性,強(qiáng)化治療效果[23]。焦慮抑郁水平、失眠嚴(yán)重程度的下降,可能與睡眠好轉(zhuǎn)相 關(guān)[24],也可能與治療過程中采用的認(rèn)知重建、放松治療等相關(guān),這與前期研究結(jié)果相一致[25]。
綜上所述,本研究對GCBT及藥物對失眠癥患者的療效進(jìn)行比較,結(jié)果顯示GCBT及藥物對睡眠參數(shù)、焦慮水平及失眠嚴(yán)重程度均有改善,且GCBT對抑郁也有所改善,盡管GCBT起效慢于藥物,但療效優(yōu)于藥物,值得臨床上推廣應(yīng)用。但是本研究尚存在一定的不足之處。首先,GCBT組部分患者依從性較差,可能與治療周期長、起效速度慢等相關(guān),在今后的研究中如何提高GCBT組患者依從性是重要研究方向。第二,GCBT起效慢,可能會影響患者依從性,直接影響治療效果,在今后的研究中,短期藥物治療等加快失眠改善速度的手段可與GCBT相結(jié)合,加快GCBT起效速度。第三,在GCBT實施過程中,部分患者由于路途遙遠(yuǎn)、工作忙碌等原因,參加團(tuán)體治療障礙較多,如何適當(dāng)縮短GCBT治療周期、通過電話網(wǎng)絡(luò)等形式實施CBT方案等,須進(jìn)一步探討;第四,諸多失眠患者合并腫瘤、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等,在今后的團(tuán)體治療中,可針對團(tuán)體特征設(shè)計適宜的治療方案;第五,GCBT與傳統(tǒng)面對面實施CBT對失眠癥患者的療效差異尚不清楚,須進(jìn)一步探討。第六,GCBT對失眠癥患者長期療效如何尚不清楚,可進(jìn)一步行相關(guān)研究探討這一問題。
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