宗兆文,張連陽,秦昊,陳思旭,張琳,楊磊,李曉雪,鮑全偉,劉道城,賀思豪,沈岳,張戎,趙玉峰,鐘孝政,全軍災(zāi)難醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)及青年委員會(huì)
準(zhǔn)確的傷情評估和診斷是檢傷分類及治療的基礎(chǔ),我軍目前尚沒有相關(guān)的指南和規(guī)范。因而,全軍災(zāi)難醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)及青年委員會(huì)組織編寫了《我軍戰(zhàn)傷傷情評估和診斷方法的專家共識(shí)》,并于2017年8月在天津召開的第二屆全軍災(zāi)難醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)年會(huì)上統(tǒng)一論證確定了本專家共識(shí)的終稿,以期為我軍戰(zhàn)時(shí)戰(zhàn)傷的診斷提供借鑒。
本專家共識(shí)中的證據(jù)和意見推薦級(jí)別主要參照牛津循證醫(yī)學(xué)中心推薦的標(biāo)準(zhǔn)和臨床醫(yī)學(xué)研究中一些常用的標(biāo)準(zhǔn)[1-3](表1)。但由于戰(zhàn)傷救治的特殊性(如無法開展隨機(jī)雙盲試驗(yàn)等),因而在意見推薦級(jí)別上,我們結(jié)合使用GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)(GRADEs of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)[4]。GRADE標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)是在證據(jù)級(jí)別低、缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)時(shí),也能夠根據(jù)綜合評價(jià)提出較強(qiáng)的推薦意見,因此適用于戰(zhàn)傷傷情評估和診斷方法的意見級(jí)別推薦。本文對每條意見同時(shí)給出證據(jù)級(jí)別和意見推薦級(jí)別,表述方式為:證據(jù)級(jí)別/意見推薦級(jí)別。
共識(shí)意見1:戰(zhàn)時(shí)傷情評估和診斷是檢傷分類、救治及后送的基礎(chǔ)和依據(jù)(C級(jí)/Ⅰ類)。
共識(shí)意見2:由于戰(zhàn)傷救治的特殊性,戰(zhàn)時(shí)對傷情多數(shù)僅能做出快速評估和判斷,且需要在后續(xù)各個(gè)救治階梯中不斷地修正和完善(D級(jí)/Ⅰ類)。
戰(zhàn)時(shí)對傷員進(jìn)行準(zhǔn)確的傷情判斷、評估和診斷是檢傷分類和實(shí)施救治、后送的基礎(chǔ)及依據(jù)[5]。不同于平時(shí),戰(zhàn)傷的傷情評估和診斷有以下特殊性[5]:一是戰(zhàn)場條件下各種輔助檢查設(shè)備有限,且受戰(zhàn)爭環(huán)境的影響,有時(shí)條件不允許也無法對傷員進(jìn)行仔細(xì)的查體和輔助檢查,因而多數(shù)情況下只能對傷情做出初步評估和大致判斷,只有在早期救治機(jī)構(gòu)后的各級(jí)救治階梯才有可能做出較為準(zhǔn)確的診斷;二是戰(zhàn)時(shí)損傷通常較重,且容易出現(xiàn)批量傷員,因而需要使用簡單、快速、有效的方法進(jìn)行傷情判斷,特別是在戰(zhàn)現(xiàn)場急救和緊急救治階段;三是在不同救治階梯中,對于傷情的判斷或診斷重點(diǎn)不同,使用的傷情評估方法也不同;四是戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷診斷是一個(gè)連續(xù)的過程,需要在后續(xù)救治階梯中不斷地修正和完善。
表1 共識(shí)中進(jìn)行證據(jù)推薦和評價(jià)采用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1-4]Tab.1 Grading standard for the evidence evaluation and recommendations in the current consensus[1-4]
因?yàn)閷?漆t(yī)院的評估方法基本與平時(shí)無差別,本共識(shí)僅介紹我軍現(xiàn)行救治階梯下戰(zhàn)現(xiàn)場急救、緊急救治和早期救治3個(gè)救治階段中戰(zhàn)傷傷情的評估方法。需要指出的是,在即將頒布的《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》中,對現(xiàn)有的救治階段進(jìn)行了調(diào)整,擬將現(xiàn)有緊急救治階段的救治范圍分解整合到戰(zhàn)現(xiàn)場急救和早期救治兩個(gè)階段,在該規(guī)則頒布后,本共識(shí)將依據(jù)新版戰(zhàn)傷救治規(guī)則進(jìn)行調(diào)整。
由于核化生武器和新概念武器損傷的診斷具有特殊性,本共識(shí)未納入這兩大類損傷的評估和診斷方法。
共識(shí)意見3:戰(zhàn)現(xiàn)場傷情評估需在無敵人火力威脅的情況下進(jìn)行(D級(jí)/Ⅰ類)。
共識(shí)意見4:推薦使用MARCH(massive hemorrhage, airway, respiration, circulation, hypothermia)順序法進(jìn)行快速傷情評估,依次評估傷員有無致命性大出血、氣道阻塞、張力性氣胸和開放性氣胸、循環(huán)功能障礙和低體溫,且應(yīng)在傷情評估的同時(shí)對致命性傷情進(jìn)行處理(B級(jí)/Ⅱa類)。
共識(shí)意見5:推薦使用戰(zhàn)地檢傷分類評分法(field triage score,F(xiàn)TS)或簡單分類及快速救治法(simple triage and rapid treatment,START)評估及確定傷員傷情輕重和后送的優(yōu)先順序(B級(jí)/Ⅱa類)。
共識(shí)意見6:綜合MARCH順序法和START法評估結(jié)果,給傷員佩帶紅、黃、藍(lán)、黑四種顏色的標(biāo)識(shí),分別代表緊急處置、優(yōu)先處置、常規(guī)處置和期待處置(D級(jí)/Ⅱa類)。
戰(zhàn)現(xiàn)場傷情評估的首要前提是環(huán)境安全,要求在無敵人火力威脅或在有效掩體保護(hù)的情況下進(jìn)行。戰(zhàn)現(xiàn)場傷情評估要突出快速準(zhǔn)確,即在盡量短的時(shí)間內(nèi)確認(rèn)威脅生命的傷情并進(jìn)行快速處理。推薦使用MARCH的順序進(jìn)行快速傷情評估,使用FTS或START法評估及確定傷員救治和后送的優(yōu)先順序。
2.1 MARCH順序法評估威脅生命的傷情 平時(shí)的創(chuàng)傷救治中,一般推薦使用ABCDE的順序?qū)麊T進(jìn)行現(xiàn)場的傷情評估,而從阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭中美軍的經(jīng)驗(yàn)可見,戰(zhàn)時(shí)傷情評估順序需要改變以適應(yīng)戰(zhàn)時(shí)的需求。他們建議使用MARCH順序法進(jìn)行傷情評估[6]。其中,“M(massive hemorrhage)”是指有無致命性大出血,“A(airway)”是指是否存在氣道阻塞,“R(respiration)”是指有無張力性氣胸、開放性氣胸等,“C(circulation)”是指有無失血性休克等,而“H(hypothermia)”是指是否存在低體溫。這一檢查順序的理由是,伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭的數(shù)據(jù)分析顯示,大出血、氣道阻塞和張力性氣胸等是陣亡傷員中可預(yù)防性死亡(preventable death)的重要原因[7-8],而大出血是首要原因(占80%以上),第二位是急性氣道阻塞或呼吸障礙(占10%~15%),第三位是張力性氣胸(占5%)。因而美軍推薦將檢查是否存在大出血放在了傷情評估的第一位。與ABCDE的另一個(gè)不同是MARCH增加了低體溫檢查,這是因?yàn)榈腕w溫是構(gòu)成嚴(yán)重創(chuàng)傷患者“死亡三角”中非常重要的獨(dú)立因素之一,對戰(zhàn)傷傷員預(yù)后有至關(guān)重要的影響[9]?!八劳鋈恰笔侵竾?yán)重創(chuàng)傷患者在傷后出現(xiàn)代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙三種病理狀態(tài),主要是由機(jī)體大量失血、復(fù)蘇時(shí)大量輸血輸液等導(dǎo)致的全身生理內(nèi)環(huán)境紊亂引起。一旦出現(xiàn)“死亡三角”,提示傷員處于生理的極限狀態(tài),死亡的風(fēng)險(xiǎn)極高。
2.2 START法 START法廣泛應(yīng)用在災(zāi)害救援中評估批量傷員,美國、英國、澳大利亞及部分北約國家的軍隊(duì)?wèi)?zhàn)時(shí)也使用此方法進(jìn)行檢傷分類[10-11]。該評估方法可概括為“30-2-can-do”法則。其中“30”是指呼吸頻率是否超過30次/min,“2”指毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否大于2s,而“can-do”指傷員是否可聽從命令行走。通過評估將傷員分為四類,即緊急處置、優(yōu)先處置、常規(guī)處置和期待處置,分別為傷員佩帶紅、黃、藍(lán)、黑四種顏色的標(biāo)識(shí),并據(jù)此確定傷員救治和后送順序。
需要指出的是,我軍現(xiàn)行的傷情標(biāo)記(以下簡稱傷標(biāo))分為5種顏色,紅色示出血,白色示骨折,黑色示傳染病,藍(lán)色示放射損傷,黃色示毒劑中毒,其顏色代表的含義與SRART等方法中的標(biāo)記不同。為與國際接軌,在即將頒布的《2016版戰(zhàn)傷救治規(guī)則》中,擬采用紅、黃、藍(lán)、黑四種顏色的傷員標(biāo)識(shí),分別代表緊急處置、優(yōu)先處置、常規(guī)處置和期待處置。
2.3 FTS法 Eastridge等[12]推薦采用FTS法進(jìn)行戰(zhàn)現(xiàn)場傷情評估,認(rèn)為該法簡單易行。評估指標(biāo)包括橈動(dòng)脈搏動(dòng)和格拉斯哥昏迷指數(shù)-運(yùn)動(dòng)評分兩項(xiàng)。如果橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱/消失或運(yùn)動(dòng)評分小于6,給予0分;而如果脈搏正?;蜻\(yùn)動(dòng)評分正常,給予1分。二項(xiàng)指標(biāo)評分相加總分可為0、1和2分。對比分析顯示,F(xiàn)TS是一個(gè)簡單實(shí)用的方法,在戰(zhàn)場環(huán)境下可為一線急救人員提供一種簡單的分類方法,并且可以很好地預(yù)測死亡率和住院時(shí)間。
共識(shí)意見7:推薦在緊急救治機(jī)構(gòu)內(nèi)使用MARCH順序法進(jìn)行傷情評估,判斷需要緊急處理的傷情(B級(jí)/Ⅱa類)。
共識(shí)意見8:推薦在緊急救治機(jī)構(gòu)內(nèi)使用簡易戰(zhàn)傷計(jì)分法或START法確定傷員的收容、救治和后送優(yōu)先級(jí)別(C級(jí)/Ⅱa類)。
緊急救治階段的傷情評估主要目的是識(shí)別需要緊急處理的傷情,并按照傷情輕重進(jìn)行收容、救治和后送分類。一般仍可推薦按照MARCH順序法進(jìn)行傷情評估,識(shí)別需要進(jìn)行緊急處理的傷情,如大出血和氣道的補(bǔ)充處理、需要臨時(shí)分流的大血管損傷等。我軍簡易戰(zhàn)傷計(jì)分法[13]和START法較為實(shí)用,可作為救治和后送分類的基礎(chǔ)。平時(shí)常用的院前評估方法,如CRAMS評分法[14-15]、創(chuàng)傷評分(trauma score,TS)、基于檢傷分類修正的創(chuàng)傷評分(triage-revised trauma score,RTS)[16]等在戰(zhàn)時(shí)仍有一定的實(shí)用性,特別是CRAMS評分法[5]。經(jīng)過上述評估后,確定傷員收容、救治和后送的優(yōu)先順序,并由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)評估結(jié)果填寫傷票,記錄傷員的傷情和治療情況。START法如前述,CRAMS法推薦參見相關(guān)文獻(xiàn)[14-15],接下來只介紹簡易戰(zhàn)傷計(jì)分法。
簡易戰(zhàn)傷計(jì)分法的觀察指標(biāo)主要有呼吸頻率、收縮壓和神志三項(xiàng),總分12分。戰(zhàn)傷總計(jì)分5分以下(含5分)者定義為危重傷傷員,6~9分定義為重傷傷員,10~11分定義為中度傷傷員,12分定義為輕傷傷員(表2)[13]。
表2 簡易戰(zhàn)傷計(jì)分法[13]Tab.2 Abbreviate scoring method for combat casualty[13]
共識(shí)意見9:戰(zhàn)時(shí)早期救治機(jī)構(gòu)內(nèi),可結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查,對傷員病情做出較為準(zhǔn)確的診斷(D級(jí)/Ⅱa類)。
共識(shí)意見10:推薦使用AMPLE法進(jìn)行病史詢問,明確傷員的過敏史、藥物使用史、既往史,包括是否懷孕、最后進(jìn)食情況、損傷機(jī)制等(B級(jí)/Ⅱa類)。
共識(shí)意見11:推薦在戰(zhàn)時(shí)早期救治機(jī)構(gòu)內(nèi)采用“CRASH PLAN”的順序進(jìn)行重點(diǎn)查體。需注意穿刺對判斷有無胸腹腔臟器的損傷幫助很大(C級(jí)/Ⅱa類)。
共識(shí)意見12:考慮到早期救治機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)備配備有限的情況,推薦使用血常規(guī)、生化檢查、血?dú)夥治?、凝血三?xiàng)檢測等對傷員進(jìn)行綜合評估(C級(jí)/Ⅱa類)。
共識(shí)意見13:推薦使用B超協(xié)助診斷腹腔出血、血?dú)庑?、血管神?jīng)損傷和輕型顱腦外傷等(B級(jí)/Ⅰ類)。
共識(shí)意見14:早期救治機(jī)構(gòu)內(nèi)傷員的診斷至少應(yīng)包括:①損傷部位和性質(zhì)診斷;②損傷并發(fā)癥診斷;③并存疾病診斷;④損傷嚴(yán)重度評分(C級(jí)/Ⅱa類)。
共識(shí)意見15:在早期救治機(jī)構(gòu)內(nèi),需要結(jié)合多種指標(biāo)綜合判斷,進(jìn)而識(shí)別需要實(shí)施損傷控制手術(shù)的傷員。目前,一般認(rèn)為需要實(shí)施損傷控制手術(shù)的指征包括:①嚴(yán)重臟器損傷伴大血管損傷;②嚴(yán)重多發(fā)傷;③大量失血;④出現(xiàn)低體溫、酸中毒和凝血功能障礙;⑤上述指標(biāo)處于臨界值而預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過90min(B級(jí)/Ⅱa類)。
共識(shí)意見16:綜合致傷機(jī)制及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果預(yù)測和識(shí)別需要大量輸血的傷員,可提高戰(zhàn)傷傷員的救治成功率。目前證據(jù)顯示,當(dāng)傷員出現(xiàn)難以控制的大出血、近端肢體創(chuàng)傷性截肢、嚴(yán)重骨盆骨折以及堿缺失大于6mmol/L、血紅蛋白小于110g/L等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常時(shí),需要大量輸血的可能性大(A級(jí)/Ⅰ類)。
共識(shí)意見17:推薦使用國際紅十字會(huì)火器傷傷口分類法評估戰(zhàn)時(shí)傷口損傷類型和損傷嚴(yán)重程度,以指導(dǎo)創(chuàng)面處理(B級(jí)/Ⅱa類)。
共識(shí)意見18:建議綜合使用致傷機(jī)制、臨床癥狀、毀損肢體嚴(yán)重度評分、超聲多普勒和CT血管造影檢查等指標(biāo)判斷肢體毀損程度,以指導(dǎo)治療(B級(jí)/Ⅱa類)。
共識(shí)意見19:在早期救治機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷情嚴(yán)重程度評估,有利于救治分類、選擇治療方案和判斷預(yù)后,同時(shí)為相關(guān)臨床研究提供依據(jù)。推薦使用軍事版簡明損傷定級(jí)(military abbreviated injury scale,mAIS)/損傷嚴(yán)重度評分法(injury severity score,ISS) (mAIS/ISS)-2005或戰(zhàn)傷評分系統(tǒng)——軍事戰(zhàn)傷損傷量表(military combat injury scale,MCIS)評估傷員創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(B級(jí)/Ⅱa類)。
早期救治機(jī)構(gòu)的傷情評估有以下目的:①通過評估確定收容、救治和后送優(yōu)先順序。此時(shí),仍可使用簡易戰(zhàn)傷評分或其他民用院前評分的方法對傷員進(jìn)行快速評分和分揀。評估的方法和原則同上。②我軍早期救治中,配備有B超、X線檢查、血常規(guī)、血生化檢測等實(shí)驗(yàn)室檢測設(shè)備,傷員到達(dá)各醫(yī)療組后可結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查進(jìn)行傷情評估,做出較為精確的診斷,以指導(dǎo)在早期救治機(jī)構(gòu)內(nèi)的治療。③根據(jù)戰(zhàn)時(shí)的特殊需求,進(jìn)行火器傷傷口評估、毀損肢體嚴(yán)重度評分和需要大量輸血傷員評估等,以協(xié)助戰(zhàn)時(shí)特殊傷情的治療。④對傷員的損傷嚴(yán)重度進(jìn)行評估,以協(xié)助指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后和改進(jìn)治療方案。
4.1 戰(zhàn)時(shí)早期救治機(jī)構(gòu)中戰(zhàn)傷診斷方法
4.1.1 受傷史和既往史 了解傷員的負(fù)傷過程和受傷機(jī)制,以便于判斷可能存在的損傷。當(dāng)有效處理危及生命的急癥后,可遵循“AMPLE”順序了解傷員的既往病史和受傷史,其中字母的含義如下:A代表過敏史(allergies),M為目前使用的藥物(medications currently used),P為既往疾病/懷孕 (past illness/pregnancy),L為最后進(jìn)食情況(last meal),E為與損傷有關(guān)的事件/環(huán)境(events/environment related to the injury)[17]。
4.1.2 查體 戰(zhàn)時(shí)損傷通常較為嚴(yán)重,多發(fā)傷的概率高,因而需要進(jìn)行詳盡的查體,以防漏診。目前,一般推薦按照“CRASH PLAN”的順序進(jìn)行有重點(diǎn)的查體。其中,“C(cardiac)”指檢查心臟及循環(huán)系統(tǒng)是否存在損傷,“R(respiration)”指檢查是否存在胸部及呼吸系統(tǒng)損傷,“A(abdomen)”指檢查是否有腹部損傷,“S(spine)”指檢查是否有脊柱和脊髓損傷,“H(head and hypothermia)”指檢查是否有頭部損傷和低體溫,“P(pelvis)”指檢查是否有骨盆損傷,“L(limb)”指檢查是否有四肢損傷,“A(arteries)”指檢查是否有動(dòng)脈損傷,“N(nerve)”指檢查是否有神經(jīng)損傷。
穿刺等簡單易行的檢查方法對判斷有無胸腹腔臟器損傷的幫助很大,特別適合在戰(zhàn)時(shí)診治條件受限時(shí)使用。胸腔穿刺查出有血胸或氣胸,表明有肺和胸膜損傷;腹腔穿刺抽出膽汁、氣體或污物、不凝血,表明有血管或?qū)嵸|(zhì)臟器等的損傷。在診斷困難時(shí),診斷性腹腔灌洗通常更有意義。
4.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 我軍早期救治機(jī)構(gòu)中,可進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室檢查:
(1)血常規(guī)。對于戰(zhàn)傷傷員而言,血常規(guī)中需要關(guān)注的指標(biāo)有:①血紅蛋白量和血細(xì)胞比容。當(dāng)血紅蛋白量低于70g/L或者血細(xì)胞比容低于0.18時(shí),提示大量、急性失血,需要輸注紅細(xì)胞。②白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞的比值。其中白細(xì)胞總數(shù)高于10×109/L和中性粒細(xì)胞比值高于80%,是診斷戰(zhàn)傷后全身炎癥反應(yīng)綜合征的指標(biāo)之一。
(2)腎功能和血生化檢查。嚴(yán)重戰(zhàn)傷傷員會(huì)發(fā)生多種形式的水和電解質(zhì)紊亂,其中以低血鈉、低血鉀等情況常見。戰(zhàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查血生化,并多次復(fù)查,以了解傷員有無電解質(zhì)紊亂及電解質(zhì)紊亂的類型。
(3)血?dú)夥治觥K釅A平衡紊亂在戰(zhàn)傷傷員中意義重大。嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員發(fā)生的酸中毒、凝血功能異常、低體溫,構(gòu)成的所謂“死亡三角”是戰(zhàn)傷傷員死亡的重要原因[16]。此外,在失血性休克傷員中,評估液體復(fù)蘇能否成功的標(biāo)準(zhǔn)之一是能否使傷員的乳酸值盡快降到2mmol/L以下。研究表明,高乳酸持續(xù)的時(shí)間越長,創(chuàng)傷傷員的預(yù)后越差[18-19]。
(4)凝血功能檢查。嚴(yán)重戰(zhàn)傷傷員常由于大出血丟失凝血因子或失血性休克和嚴(yán)重組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝途徑而出現(xiàn)凝血功能紊亂,嚴(yán)重影響傷員預(yù)后。因此需要監(jiān)測嚴(yán)重戰(zhàn)傷傷員的凝血功能狀態(tài),通常使用凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值和D-二聚體等指標(biāo)來綜合判斷[20-21]。此外,還可使用血栓彈性描記圖監(jiān)測傷員的凝血功能狀態(tài),相比常規(guī)的凝血實(shí)驗(yàn)更準(zhǔn)確,可動(dòng)態(tài)監(jiān)測血栓形成、血小板功能、纖維蛋白原和纖溶等異常情況。目前,我軍在早期救治機(jī)構(gòu)中尚未配備血栓彈性描記儀,鑒于其在評估傷員凝血功能中的重要意義,預(yù)測會(huì)在不久的將來配備于我軍的早期救治機(jī)構(gòu)中[22]。
4.1.4 影像學(xué)檢查
(1)X線片檢查。X線片檢查對于診斷骨折脫位、氣胸、胸腔積血、胸腹腔的游離氣體等均有明確的意義,應(yīng)作為戰(zhàn)傷傷員的基礎(chǔ)檢查。但須注意的是,當(dāng)傷員損傷嚴(yán)重時(shí),搬動(dòng)過多會(huì)加重傷情,此時(shí)不應(yīng)為拍攝X線片而過多移動(dòng)傷員。
(2)計(jì)算機(jī)體層成像(CT)。螺旋CT在戰(zhàn)傷傷員的檢查中應(yīng)用價(jià)值很高,尤其對胸腹部創(chuàng)傷、復(fù)雜骨關(guān)節(jié)損傷、顱腦損傷和多發(fā)傷傷員的診斷具有明顯優(yōu)勢。在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中,美軍在Ⅲ級(jí)救治機(jī)構(gòu)內(nèi)配備了CT檢查設(shè)備,可對顱腦外傷、血管損傷、復(fù)雜胸腹部損傷進(jìn)行檢查,有效提高診斷的準(zhǔn)確性,降低了傷殘率[23-24]。我軍現(xiàn)行的早期救治機(jī)構(gòu)中尚未配備CT檢查設(shè)備,但鑒于其在診斷戰(zhàn)傷中的重要作用,預(yù)期在不久的將來,有望在早期救治機(jī)構(gòu)中配備CT檢查設(shè)備。
(3)B超。B超診斷具有方便快捷、無創(chuàng)、便攜等優(yōu)點(diǎn),對戰(zhàn)傷傷員可行床旁檢查,減少搬動(dòng)傷員可能帶來的附加損傷[25-27]。美軍更是在前線部署B(yǎng)超協(xié)助在戰(zhàn)現(xiàn)場急救階段診斷張力性氣胸等疾病,而在Ⅲ級(jí)救治機(jī)構(gòu)中,B超對提高神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腹部損傷和輕型顱腦外傷等診斷的準(zhǔn)確性也大有裨益[26-30]。
綜上,可根據(jù)戰(zhàn)傷傷員的病史、體格檢查和輔助檢查等做出相對明確的診斷。一般情況下,對戰(zhàn)傷傷員的診斷應(yīng)至少包括以下內(nèi)容[31]:①損傷診斷,應(yīng)具有唯一性,按照損傷部位+損傷性質(zhì)表述;②損傷并發(fā)癥診斷,應(yīng)包含傷員的病理生理狀態(tài)診斷;③并存疾病診斷;④傷員損傷嚴(yán)重度評估。同時(shí),戰(zhàn)時(shí)早期救治機(jī)構(gòu)內(nèi)傷情評估的一個(gè)重要目的是判斷出需要實(shí)施戰(zhàn)時(shí)損傷控制手術(shù)的傷員。目前,一般認(rèn)為需要實(shí)施損傷控制手術(shù)的指征[32]有:嚴(yán)重臟器損傷伴大血管損傷、嚴(yán)重多發(fā)傷及大量失血等,詳見前述共識(shí)意見15的相關(guān)內(nèi)容。
4.2 大量輸血的預(yù)測 嚴(yán)重戰(zhàn)傷傷員通常失血量大,需要采用以血液制品為中心的積極復(fù)蘇策略[33-34]。但由于通常僅有部分傷員需要實(shí)施損傷控制復(fù)蘇策略,正確識(shí)別這部分傷員既可節(jié)約珍貴的戰(zhàn)傷救治資源,也可提高傷員生存率。在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中,美軍的幾個(gè)團(tuán)隊(duì)對這一問題進(jìn)行了隨機(jī)、雙盲、多中心的研究,采用如下多個(gè)解剖、生理和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為檢測變量綜合識(shí)別可能需要大量輸血的患者。這些指標(biāo)包括[34-37]:①損傷機(jī)制,主要包括難以控制的軀干、腋窩或腹股溝大出血,近端肢體創(chuàng)傷性截肢,大范圍會(huì)陰傷口或嚴(yán)重骨盆骨折等;②出現(xiàn)以下任一檢測結(jié)果:收縮壓≤90mmHg和(或)心率≥120次/min;腹部超聲顯示腹腔大量出血;實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)堿缺失>6mmol/L、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥1.5、血紅蛋白<110g/L,或血細(xì)胞比容<0.32、pH值<7.25。
4.3 火器傷傷口評估 簡單快速地判斷火器傷損傷的嚴(yán)重程度,有助于指導(dǎo)清創(chuàng)等治療[38-39]。國際紅十字會(huì)火器傷傷口分類法具有簡單、實(shí)用、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn),可用于戰(zhàn)現(xiàn)場火器傷傷口的分類。其基本方法是通過創(chuàng)面入/出口直徑、有無空腔、有無骨折、有無大腦等重要結(jié)構(gòu)損傷、有無金屬彈片殘留等6個(gè)指標(biāo)綜合評估戰(zhàn)時(shí)火器傷損傷的嚴(yán)重程度和類型,為戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)面的清創(chuàng)等處理提供有用的信息(表3)[38-39]。
4.4 創(chuàng)傷性截肢的評估 四肢損傷的發(fā)生率在歷次戰(zhàn)爭中均是最高的[37]。在現(xiàn)代戰(zhàn)爭中,爆炸傷比例增加,導(dǎo)致創(chuàng)傷性截肢的發(fā)生率增加[40-41]。目前尚缺乏絕對的指標(biāo)來指導(dǎo)判斷截肢或保肢,一般情況下,傷員有大血管的破壞、主要神經(jīng)毀損傷、廣泛的肌肉軟組織損傷、高乳酸、熱缺血時(shí)間過長等情況,需考慮截肢[40-42]。同時(shí),毀損肢體嚴(yán)重度評分等可協(xié)助判斷是否需要進(jìn)行截肢治療。美軍在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭中的經(jīng)驗(yàn)顯示,綜合使用臨床癥狀、毀損肢體嚴(yán)重度評分、超聲多普勒和CT血管造影等檢查的血管損傷情況進(jìn)行評估,可提高判斷的準(zhǔn)確性[41-43]。
4.5 損傷嚴(yán)重程度評估方法 在早期救治機(jī)構(gòu)中進(jìn)行傷情嚴(yán)重程度評估,有利于救治分類、選擇治療方案和判斷預(yù)后,同時(shí)可為后期進(jìn)行相關(guān)臨床研究提供依據(jù)[5,44]。戰(zhàn)時(shí)診斷流程基本與平時(shí)相同,但民用AIS/ISS在評估戰(zhàn)傷損傷嚴(yán)重度時(shí),存在低估戰(zhàn)傷嚴(yán)重程度、對穿透傷評估不足等缺點(diǎn),因而美軍專門推出了適用于戰(zhàn)傷嚴(yán)重度評估的方法。
表3 國際紅十字會(huì)火器傷傷口評估分級(jí)[38-39]Tab.3 Red Cross classification of war wounds[38-39]
4.5.1 軍事版AIS/ISS-2005 戰(zhàn)時(shí)損傷和平時(shí)有諸多不同,如平時(shí)多為鈍性傷,戰(zhàn)時(shí)則以穿透傷多見,而簡明損傷定級(jí)(abbreviated injury scale,AIS)/損傷嚴(yán)重度評分法(injury severity score,ISS)對穿透傷的描述較少,用于戰(zhàn)傷嚴(yán)重度評估存在諸多不足。同時(shí),民用AIS/ISS評分沒有對燒傷和軟組織損傷給予足夠的權(quán)重。為此,美軍于2005年制定了軍事版AIS/ISS評分方法(mAIS/ISS-2005)。mAIS-2005損傷分區(qū)同AIS,分度也是1~6分,mISS也是取最嚴(yán)重的三個(gè)區(qū)域的分值平方后相加,總分也是1~75分。其主要變化包括:①強(qiáng)調(diào)了戰(zhàn)傷嚴(yán)重度高于平時(shí)損傷,將其損傷嚴(yán)重度分級(jí)上調(diào),大部分(92%)調(diào)高1分,部分調(diào)高2分,提示這類損傷在戰(zhàn)時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致死亡;②增加了胸部沖擊傷等在民用AIS中沒有而在戰(zhàn)時(shí)可見損傷的編碼[45-47]。2016年,由戰(zhàn)區(qū)聯(lián)合創(chuàng)傷救治體系和美陸外科研究所成員組成的專家組分析了戰(zhàn)傷登記數(shù)據(jù)庫中傷員評分情況,比較了mISS與民用ISS評估傷員損傷嚴(yán)重度的敏感性和特異性,結(jié)果發(fā)現(xiàn)mISS較民用ISS預(yù)測戰(zhàn)傷傷員死亡率的效果更好[48]。
4.5.2 軍事戰(zhàn)傷損傷分度 mAIS-2005較好地描述了穿透性戰(zhàn)傷,但缺乏描述戰(zhàn)傷異質(zhì)性和復(fù)雜性的項(xiàng)目。因此,2008年11月,在美國得克薩斯州圣安東尼奧美陸軍外科研究所召開了軍事?lián)p傷嚴(yán)重度評分峰會(huì),制定了新的戰(zhàn)傷評分系統(tǒng)——軍事戰(zhàn)傷損傷分度(MCIS)[49]。制定工作分為4個(gè)部分:①確定戰(zhàn)傷相關(guān)的解剖分區(qū)。MCIS將身體分為4個(gè)基本區(qū)域加1個(gè)多發(fā)傷區(qū)域:A區(qū)為頭頸部;B區(qū)為軀干部,包括胸部、腹部,以及骨盆帶、腋窩和腹股溝等交界區(qū),鎖骨和肩胛骨等;C區(qū)為上肢;D區(qū)為下肢; E區(qū)為多發(fā)區(qū)域損傷,代表損傷并不局限于上述四個(gè)區(qū)域中的一個(gè)。②界定適用于戰(zhàn)傷的損傷嚴(yán)重分度。③增加了戰(zhàn)時(shí)應(yīng)激性損傷、頭顱和腦組織撕脫損傷等損傷描述。④給特定的損傷或損傷群編碼。專家組推出了一個(gè)包含5位數(shù)字的編碼,共269種。其中,第1位和第2位數(shù)字分別代表損傷嚴(yán)重度和損傷區(qū)域,第3位數(shù)字代表損傷類型,第4位和第5位數(shù)字與前3位數(shù)字一起描述特定的損傷。在全部的269種編碼中,51種(19%)是在AIS 2005和2008版中無法編碼的,這些編碼簡單實(shí)用,可特異性地描述和區(qū)分戰(zhàn)傷種類,相比AIS-2008簡單且更適用于描述戰(zhàn)傷傷情[49]。同時(shí),MCIS與傷后傷員重返戰(zhàn)現(xiàn)場作戰(zhàn)能力的相關(guān)性較高,可較好地反映傷后傷員的作戰(zhàn)能力[49]。
4.5.3 生存概率評估 目前常用的生存概率評分方法有創(chuàng)傷和損傷嚴(yán)重程度評分法(trauma and injury severity score,TRISS)和創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評分法(a severity characteristic of trauma,ASCOT)等[50-51]。其中,TRISS法的計(jì)算公式為生存概率(Ps)=1/(1+e-b),其中b=b0+b1×RTS+b2×ISS+b3×A,e=2.718282,RTS為修正的創(chuàng)傷評分分值,ISS為損傷嚴(yán)重度評分分值,A為年齡參數(shù)(年齡<55歲,A=0;>55歲,A=1),b0、b1、b2、b3在鈍性傷和穿通傷兩種不同損傷機(jī)制中的權(quán)重值不同。ASCOT綜合評分是結(jié)合傷員的生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)、年齡和損傷類型而進(jìn)行評分。特點(diǎn)是年齡評分進(jìn)一步細(xì)化,解剖指標(biāo)在AIS-85的基礎(chǔ)上采用解剖要點(diǎn)評分,因而克服了ISS忽略多器官損傷的缺點(diǎn)。這兩種方法在戰(zhàn)時(shí)仍可被用于評估傷員的生存率,只是其中的AIS評分需更換為戰(zhàn)時(shí)軍事版AIS評分方法得到的分值。
主持人:
宗兆文、張連陽(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷外科,創(chuàng)傷燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)
執(zhí)筆者:
宗兆文(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷外科,創(chuàng)傷燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)、秦昊(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷外科)、陳思旭(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷外科)、張琳(白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校特診教研室)、楊磊(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷外科)
專家委員會(huì)成員姓名及單位:(按姓名漢語拼音排序)
包俊強(qiáng)(中央軍委機(jī)關(guān)事務(wù)局衛(wèi)生局) 鮑全偉(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 陳琳(中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局履約局) 陳思旭(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 杜國福(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 樊豪軍(解放軍武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院)賀禎(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 黃堅(jiān)(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 黃立嵩(解放軍海軍總醫(yī)院) 霍江濤(白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校) 敬建軍(解放軍蘭州陸軍總醫(yī)院) 蒯麗萍(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 李楠(解放軍401醫(yī)院) 李曉斌(白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校) 李曉東(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院) 李曉雪(解放軍武警總醫(yī)院) 劉國棟(中華創(chuàng)傷雜志編輯部) 劉輝(白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校) 劉同亭(解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院) 牛云飛(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院) 喬著意(解放軍324醫(yī)院)
秦昊(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 邱澤武(解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院) 任國輝(中國人民解放軍66069部隊(duì)衛(wèi)生連) 單毅(解放軍海軍總醫(yī)院) 沈岳(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 舒麗芯(海軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系) 蘇斌虓(空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院) 蘇佳燦(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院) 汪國棟(解放軍武漢總醫(yī)院) 王德文(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 王佳興(解放軍309醫(yī)院) 王琦(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 王志農(nóng)(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院) 吳蔚(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院) 楊磊(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 楊家治(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 楊健(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院)姚遠(yuǎn)(解放軍117醫(yī)院) 于博(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 岳帥(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 張斌(解放軍火箭軍總醫(yī)院) 張冠(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 張連陽(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 張琳(白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校) 張戎(新疆呼圖壁軍醫(yī)訓(xùn)練大隊(duì)) 張義(海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系) 張宇峰(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院) 張玉想(解放軍309醫(yī)院) 趙玉峰(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 周勝虎(解放軍蘭州陸軍總醫(yī)院) 宗兆文(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 左紅艷(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院)
轉(zhuǎn)載聲明:此共識(shí)的英文版本首次發(fā)表于Military Medical Research, 2018, 5: 6。此版本為中文翻譯版。
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