無積水腎盂結(jié)石行經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的方法及臨床療效

張小平，韋良昌，楊新彪

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，廣西 柳州 545001）

隨著經(jīng)皮腎鏡及逆行輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷完善，腎盂結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)處理取得了較大發(fā)展與進步，但經(jīng)皮腎鏡技術(shù)在處理無積水腎盂結(jié)石方面仍存較大難度及風(fēng)險，同時因經(jīng)皮腎鏡及逆行輸尿管軟鏡技術(shù)對術(shù)者要求較高，手術(shù)風(fēng)險較大，手術(shù)費用較高，在地市級以下醫(yī)院難以完全普及開展，但輸尿管硬鏡碎石技術(shù)與其兩者相比，情況基本相反，有其不可替代的優(yōu)勢，利用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)處理無積水腎盂結(jié)石是非常好的治療方法。本院2016年1月至2017年2月應(yīng)用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石技術(shù)治療無積水腎盂結(jié)石患者32例，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年1月至2017年2月應(yīng)用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石技術(shù)治療無積水腎盂結(jié)石患者32例，男20例，女12例，年齡21～67歲，平均44歲，右腎盂結(jié)石17例，左腎盂結(jié)石15例。其中5例術(shù)前檢查總腎功能輕度異常，27例術(shù)前檢查總腎功能正常。術(shù)前均行靜脈腎盂造影及泌尿系CT掃描+三維重建檢查，以了解集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石的位置、結(jié)石的形狀及結(jié)石的大?。?］。其中22例結(jié)石為不透X線陽性的結(jié)石，10例結(jié)石為透X線陰性結(jié)石，結(jié)石大小1.5～2.5 cm。結(jié)石排出標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后復(fù)查KUB和泌尿系CT檢查：①無結(jié)石殘留；②殘余結(jié)石。結(jié)石殘余碎片≤4 mm定義無結(jié)石殘留；結(jié)石殘余碎片＞4 mm定義為有結(jié)石殘留［2］。

1.2 方法 采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，患者截石位，采用小口徑6 Fr硬性的輸尿管鏡（wolf，德國），連續(xù)低壓灌泵沖洗來保持一個清晰手術(shù)視野，直視下經(jīng)斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進入腎盂，找到結(jié)石，鈥激光發(fā)生器（科醫(yī)人公司 Power Versa Pulse 60 w），使用365 mm激光纖維，碎石頻率10～15次/min，功率10～12 W［3-4］。依據(jù)腎盂結(jié)石的大小、形態(tài)、腎盂內(nèi)所處位置、腎盂腎盞形態(tài)等情況不同，結(jié)石碎石處理策略不盡相同，總結(jié)如下：①術(shù)中基礎(chǔ)體位要求：頭低腳高位約30度，健側(cè)臥位約45度，以預(yù)防碎石過程中較大碎石落入與輸尿管硬鏡成角較大的中下盞內(nèi)，以減少術(shù)后結(jié)石殘留［5］；②對于輸尿管硬鏡進入腎盂后，腎盂結(jié)石可完全顯露在碎石視野之內(nèi)，處理相對簡單，可采用“蠶食”法碎石直接碎石［6］，但要注意預(yù)防碎石過程中相關(guān)對較大的碎石落入與輸尿管硬鏡成角較大的腎盞內(nèi)，以免因碎石視野成角，無法將落入腎盞內(nèi)結(jié)石充分擊碎而導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留。建議如果術(shù)前基礎(chǔ)體位還不能滿足要求可以術(shù)中改行截石側(cè)臥位［7］。碎石開始部位應(yīng)從下盞口處開始，采用“蠶食”法碎石，盡量避免碎石過程中形成較大碎石顆粒，逐步將腎盂內(nèi)結(jié)石“蠶食”；③對于輸尿管硬鏡進入腎盂后，如果腎盂結(jié)石上半部分未能完全顯露在碎石視野之內(nèi)，碎石方法也是采用“蠶食”法碎石，但也要注意幾點問題及其處理方法。上半部分結(jié)石顯露困難如何處理，建議可由助手托舉患側(cè)腎臟或向碎石視野方向頂壓腎臟，以充分將結(jié)石顯露在碎石視野內(nèi)［8］。對部分經(jīng)碎石后仍相對偏大的殘石為預(yù)防其落入成角腎盞內(nèi)可使用輸尿管鉗將其鉗夾放到輸尿管上段或腎盂輸尿管連接部進行碎石，以盡量減少術(shù)后結(jié)石殘留。對于和碎石視野成角越來越明顯的殘留結(jié)石，我們在碎石過程中尤其要注意。碎石視野內(nèi)殘留下來的結(jié)石一定要有所保留，不能將碎石視野內(nèi)鈥激光光纖能夠接觸得到的結(jié)石全部擊碎，要注意保留下一部分結(jié)石，這時可以利用輸尿管鉗鉗夾住這個部分結(jié)石將其余未能顯露在視野內(nèi)的殘余結(jié)石拖入碎石視野，反復(fù)利用這種結(jié)石保留拖曳的方法可將原本成角無法看見的結(jié)石完全擊碎。同時設(shè)計好所殘留下的這個一部分結(jié)石也有技術(shù)要求，首先將鈥激光的碎石功力及頻率相對調(diào)低，這樣做就可以最大程度保證所預(yù)留的這一部分結(jié)石不會在碎石過程中崩裂，為接下來使用輸尿管鉗拖曳殘余結(jié)石做好準(zhǔn)備；④對于輸尿管硬鏡進入腎盂后，如果腎盂結(jié)石下半部分未能完全顯露在碎石視野之內(nèi)，碎石方法也是采用“蠶食”法碎石，關(guān)鍵是如何才能將腎盂內(nèi)未顯露在碎石視野內(nèi)的結(jié)石拖入碎石視野中，成功的關(guān)鍵在于處理和利用好可以顯露在碎石視野內(nèi)的這部分腎盂結(jié)石。當(dāng)腎盂內(nèi)結(jié)石被碎擊清除出一部分腎盂空間時，余下部分的腎盂結(jié)石就不宜繼續(xù)碎石處理，這時可將鈥激光的碎石功力及頻率相對調(diào)低，在碎石視野內(nèi)殘存部分結(jié)石的中部打出一個可以容納輸尿管鉗的小洞，將鈥激光的碎石功力及頻率相對調(diào)低的目的是為了保證接下來在殘留結(jié)石上打洞的時候結(jié)石不會崩裂［9］。將輸尿管鉗閉合插入結(jié)石洞中固定好，利用輸尿管硬鏡向腎下盞相反方向的挑拔力將腎盂下半部分結(jié)石逐漸挑拔入碎石視野當(dāng)中，繼續(xù)采用“蠶食”法碎石，同法反復(fù)幾次后可將原先未能顯露在碎石視野內(nèi)的下半部分結(jié)石完全挑拔出來進行碎石。以上所有碎石過程當(dāng)中均應(yīng)保持低腎盂內(nèi)壓，本質(zhì)就是減低腎盂容積壓力，在輸尿管硬鏡出水閥處接延長管一根，延長管另一頭接10 ml注射器，當(dāng)腎內(nèi)容積增大時可關(guān)閉輸尿硬管進水閥，使用注射器低壓抽水，這樣即可以更好地顯露結(jié)石，保持碎石視野清楚，又可以預(yù)防因腎盂內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的感染加重及出血。將結(jié)石細化呈小顆粒狀（小于4 mm），術(shù)后根據(jù)KUB、泌尿系CT或超聲復(fù)查情況，腎內(nèi)較大殘石或輸尿管石街患者，進行ESWL或再次輸尿管硬鏡碎石治療或取石治療，給予抗生素、藥物輔助排石，根據(jù)結(jié)石排出情況，“雙J”管保留4～8周［6-7］。

2 結(jié)果

本組32例患者均可經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下找見腎盂結(jié)石并順利進行碎石，平均手術(shù)時間為45 min（30～80 min），本組中有28例患者完整將整顆結(jié)石進行碎石，術(shù)后復(fù)查KUB及泌尿系CT掃描檢查提示無結(jié)石殘留。有3例患者因碎石過程中伴有腎盂黏膜出血，手術(shù)視野不清，加大沖水量后殘留結(jié)石落入成角腎盞內(nèi)無法找見致部分結(jié)石殘留，放置雙J管半個月后行ESWL治療，其中1例行ESWL治療1次后殘留結(jié)石完全排出，其中2例術(shù)后半個月及術(shù)后1個月分別2次行ESWL治療后殘留結(jié)石仍未完全排出，患者要求保守觀察；術(shù)后形成輸尿管石街患者1例，術(shù)后1個月后復(fù)查KUB仍提示原石街無明顯變化，予再次行經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)及更換雙J管，再次手術(shù)后1個月復(fù)查KUB提示無結(jié)石殘留。術(shù)后首次治療凈石率87.5%（28/32），總體凈石率93.7%（30/32）。本組患者無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。4例患者術(shù)前結(jié)石合并感染，術(shù)后體溫達38.5～39.5℃，經(jīng)抗生素抗感染及對癥治療，1～3 d后患者體溫恢復(fù)正常，3例患者術(shù)后有少量出血，未行特殊處理，8 h后尿色轉(zhuǎn)清，住院費用同經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)（URSL）費用相當(dāng)，術(shù)后住院4～6 d。

3 討論

腎結(jié)石并發(fā)梗阻容易引起腎臟不可逆性損傷，腎結(jié)石當(dāng)中又以腎盂內(nèi)結(jié)石最易并發(fā)腎盂口梗阻，導(dǎo)致腎功能損害[10]。腎盂結(jié)石早期及時有效的治療對于患腎功能的保護意義十分重大［11］。雖然隨著經(jīng)皮腎鏡及逆行輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷完善，腎盂結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)處理取得了較大發(fā)展與進步，但在處理無積水腎盂結(jié)石方面，經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)的難度及大出血風(fēng)險極大，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及結(jié)石復(fù)發(fā)率均相對較高[12]。雖然逆行輸尿管軟鏡技術(shù)在手術(shù)處理無積水腎盂結(jié)石當(dāng)中是首選，但因逆行輸尿管軟鏡技術(shù)對術(shù)者要求高，術(shù)中并發(fā)輸尿管損傷、感染性休克的風(fēng)險較大，且住院時間久、手術(shù)費用高［13］。在地市級以下醫(yī)院難以完全普及開展。EAU2014年最新推薦經(jīng)尿道輸尿管硬鏡手術(shù)是直徑＜10 mm腎結(jié)石的二線治療方法，但對無積水腎盂結(jié)石，可將結(jié)石大小選擇在1.5～2.5 cm［14-16］。本組患者術(shù)后首次治療凈石率87.5%，總體凈石率93.7%，未發(fā)生大出血及感染性休克病例，住院費用同URSL術(shù)費用相當(dāng)，術(shù)后住院4～6 d。本研究結(jié)果表明利用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)處理無積水腎盂結(jié)石是非常好的治療方法，并能取得很好的效果，手術(shù)難度不高，未發(fā)生明顯并發(fā)癥，住院日短，費用減少。

綜上所述，在對無積水腎盂結(jié)石患者治療中，采用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下的鈥激光碎石術(shù)清石效果良好，適合作為無積水腎盂結(jié)石的優(yōu)選治療方案加以推廣及應(yīng)用。