膽石病問答之膽石病非手術治療（上）

文/黃安華 胡海 葉芮琪 編輯/青鳥

1.治療膽囊結(jié)石最好的方法是哪種？

答：一個理想的治療方法應當具備以下條件。①對人體沒有損傷或損傷輕微；②保留膽囊功能；③治療效果可靠；④結(jié)石不再復發(fā)或延緩復發(fā)。但是迄今為止，臨床上還沒有找到理想的治療方法。100多年的膽囊切除手術，數(shù)十年的腹腔鏡膽囊切除術，兩者被公認為治療膽囊結(jié)石的金標準。但近年來，保膽取石術被越來越多的醫(yī)務人員和患者所接受。保留了正常功能的膽囊臟器、不需要分離膽囊三角從而減少了膽管損傷的發(fā)生率等優(yōu)勢給保膽取石術存留了巨大的空間。

預防結(jié)石的復發(fā)，需要從生活習慣、飲食、藥物、機體的代謝甚至基因等方面入手，但保留正常功能臟器的手術將是醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。

2.膽總管結(jié)石行ERCP+EST取石是外科手術范疇嗎？有哪些并發(fā)癥？

答：ERCP是“逆行胰膽管造影”的英文縮寫，指的是用十二指腸鏡逆行胰膽管造影，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。首先一般在口服利多卡因膠漿行局部表面麻醉后從口插入十二指腸鏡，鏡子一直到達十二指腸中段的位置。在此部位找到膽總管的開口（十二指腸乳頭），并從十二指腸鏡的頭端往十二指腸乳頭內(nèi)插入特制的各種導絲及工具。通過這些工具，就可以完成肝膽管系統(tǒng)/胰管的造影，及在此基礎上進行一系列的微創(chuàng)治療，如經(jīng)十二指腸乳頭膽總管結(jié)石取出術、十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）、經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術（EPT）、內(nèi)鏡下經(jīng)鼻膽汁引流術（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術（ERBD）等介入治療，由于不用傳統(tǒng)手術，創(chuàng)傷小、痛苦少、住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。所以ERCP原屬于內(nèi)鏡針對膽胰疾病的輔助診斷措施，進一步演化成微創(chuàng)治療，并非真正定義上的外科手術，可認為是保守治療方法的一種延伸。

ERCP在治療效果上有其優(yōu)勢，同時對技術要求也較高，如操作不當，也可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。①醫(yī)源性胰腺炎，也可能并發(fā)重癥胰腺炎。②膽道感染，引發(fā)化膿性膽管炎或進一步加重為敗血癥。③消化道或膽道穿孔，引發(fā)嚴重腹膜炎。④消化道或膽道內(nèi)出血，有時需急診手術探查止血。

3.膽囊內(nèi)查出一枚直徑10mm大小的結(jié)石，可以吃中藥排出嗎？

答：想法是好的，但實際上這是不可能的。結(jié)石要從膽囊排出必須具備兩大條件：一是膽囊有很好的收縮功能；二是結(jié)石外徑比膽囊管和膽總管小。

正常情況下，膽囊管內(nèi)徑只有2～3mm，并呈螺旋狀結(jié)構(gòu)，膽總管Oddi括約肌的出口也只有2mm左右，所以大于2mm的結(jié)石很難通過膽囊管排入膽總管。臨床上，經(jīng)常遇到膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊炎急性發(fā)作的患者，情況多危急。膽囊內(nèi)結(jié)石一旦排入膽總管也說明膽囊管的螺旋出口被損壞了，將導致今后膽囊內(nèi)結(jié)石不斷地排入膽總管。同時由于膽總管的出口關系，結(jié)石又很難排入腸道，往往導致臨床上出現(xiàn)膽總管結(jié)石梗阻，出現(xiàn)黃疸、膽管炎甚至胰腺炎等，加重病情。

4.膽囊結(jié)石可以采用震石排石嗎？

答：從道理上講，將結(jié)石打碎有利于排出，這是發(fā)明沖擊波碎石機的目的所在。但是國內(nèi)外醫(yī)學專家共幾百萬例的治療結(jié)果卻很不滿意，原因何在？

首先，膽囊結(jié)石不容易被擊碎，沖擊波碎石機對直徑大于15mm結(jié)石的碎石功效很低；其次，由于膽囊的解剖特點，通常直徑大于2mm的結(jié)石很難通過膽囊管排入膽總管；最后，臨床上膽囊結(jié)石治療真正有效的標準是全部消除結(jié)石，即溶石。只要留下一顆，就不算治療成功。

同時，碎石過程及結(jié)石排出過程都可能引起并發(fā)癥，如引發(fā)急性膽囊炎、急性膽管炎甚或急性胰腺炎，進一步加重病情，甚至危及生命。最后，即便結(jié)石清除干凈，以后仍面臨高復發(fā)率的問題。故這種方法在20世紀80年代后期曾盛行一時，現(xiàn)在已經(jīng)完全淘汰。

5.哪種結(jié)石可以吃藥溶解？

答：臨床上的確存在溶石治療手段，具體可分為口服溶石法、灌注溶石法及中藥溶石法。使用的口服溶石藥物主要有兩種：鵝去氧膽酸（CDCA）和熊去氧膽酸(UDCA）。這兩種藥物通過降低膽汁膽固醇的分泌使膽汁去飽和，不飽和膽汁則具有溶解膽固醇的作用，使膽石表面的膽固醇分子不斷地被溶解，膽石體積逐漸縮小以致完全溶解。常用中藥制劑有膽石溶消湯和溶石湯。其作用在于能夠改變?nèi)梭w內(nèi)在環(huán)境，排除血液內(nèi)產(chǎn)生結(jié)石的有毒物質(zhì)，去除其產(chǎn)生結(jié)石的物質(zhì)基礎，稍大的結(jié)石能使之逐步溶化、破碎變小而排出體外，清除內(nèi)毒素后，由于凈化了機體內(nèi)環(huán)境，從而防止結(jié)石復發(fā)。

在臨床使用中，僅有很少數(shù)膽囊結(jié)石可以通過服藥溶解，且條件要求十分苛刻。①膽囊功能基本正常；②結(jié)石為純膽固醇性的；③結(jié)石的直徑小于10mm；④堅持1～2年服藥。即便如此，也只有8%～10%的結(jié)石可出現(xiàn)被溶解情況。但是只要一停藥，結(jié)石又會長出來，基本屬于治標不治本的，臨床上較少應用。

6.膽囊結(jié)石掉入膽管形成膽總管結(jié)石有哪些治療措施？

答：膽總管結(jié)石根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石。膽囊內(nèi)結(jié)石不慎掉入膽總管即為后者類型。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石由于發(fā)作頻繁，每一次發(fā)作都會影響到肝功能，最終引起膽總管下端狹窄，治療原則應以盡早手術為主。首選ERCP膽總管取石加腹腔鏡膽囊切除術，即雙鏡療法。對ERCP取石失敗者，可以選擇微創(chuàng)腹腔鏡膽總管切開取石加膽囊切除術，少數(shù)患者需要開腹手術。

此外，可采用中西醫(yī)結(jié)合非手術治療：一般性膽管炎發(fā)作在有效的抗炎、解痙、鎮(zhèn)痛保守治療過程中使用一些中藥方劑舒肝、利膽作為輔助治療，可以起到一定效果。經(jīng)非手術治療不能在短時間內(nèi)緩解、好轉(zhuǎn)者，仍應及時進行ERCP和LC的雙鏡治療，以免發(fā)展成膽源性感染性休克等嚴重后果。

7.膽囊慢性炎癥如果沒有結(jié)石怎么辦?

答：膽囊慢性炎癥分兩類。一類是伴結(jié)石的；另一類是不伴結(jié)石的，被稱為無石性膽囊炎，它可能與變態(tài)反應或微生物感染有關，也可能是肝炎的一部分。臨床表現(xiàn)主要為上腹部脹痛、隱痛，進食油膩食物癥狀可以加重并經(jīng)常發(fā)生，影響日常生活和工作。對此類患者，早期可予口服利膽藥等觀察治療，一旦無效可予檢測膽囊功能，對那些喪失膽囊收縮、聚膽或排膽功能的膽囊，盡管沒有結(jié)石，也應盡早切除。

8.慢性膽囊炎吃中藥好還是西藥好？

答：因為慢性膽囊炎大都是由于膽汁分泌功能紊亂導致的炎癥，而非細菌感染所致，治療上中藥和西藥都有各自的優(yōu)勢，最好采用中西醫(yī)結(jié)合來治療，治療原則主要以消炎利膽為主。

可吃些利膽藥，如去氫膽酸片、膽酸鈉、膽舒膠囊、膽通、消炎利膽片等，以上藥物可任選一種或兩種進行配伍使用，通常以2～3個月為一個療程。當然也可請中醫(yī)大夫具體辨癥。中醫(yī)學認為，慢性膽囊炎多為肝膽郁熱、疏泄失常所致，當以清利肝膽、疏肝行氣、調(diào)理氣機為治，有時吃中藥會達到更好的效果。

當然，我們還是要認識到這一點，即所有藥物治療都是治標不治本，長遠觀察，還是有復發(fā)的可能。

9.膽結(jié)石保守治療，但易反復發(fā)作會對心臟有影響嗎？

答：雖然膽囊與心臟位置相距甚遠，但由于膽囊與心臟都受相同的神經(jīng)支配，有時膽囊內(nèi)高壓或劇烈疼痛可以通過神經(jīng)反射引起心臟血管收縮，減少心臟血供和引起心律改變，如果患者原來心臟就有問題，比如冠心病，那么就更有可能誘發(fā)或加重心臟疾病，臨床叫做“膽心綜合征”。如果存在這種情況，為了安全，更應在患者年齡不太大、身體條件尚好的情況下，盡早治療膽囊結(jié)石。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，對那些膽結(jié)石伴有心臟病的患者，一旦切除膽囊后，心臟情況也得以改善。

10.如果膽囊炎與慢性胃炎都存在，怎么辦？

答：在病情較輕時，這兩種病往往可以有大致相同的臨床表現(xiàn)。如果病情加重，出現(xiàn)典型的膽絞痛癥狀，同時B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大、膽囊壁增厚，或者有結(jié)石嵌頓等現(xiàn)象，當然可確定是膽囊炎。當兩種病情都存在時，通常是先治療膽囊炎，再治療胃炎。

對于癥狀不典型的患者，鑒別診斷常常使人舉棋不定。仍然應該先解決膽囊問題，再治療胃炎。因為膽囊的治療是立竿見影的，膽囊切除后仍有癥狀則可能是胃炎所致，應當集中力量治療胃炎。胃部手術的代價遠較切除膽囊為大，長期藥物治療很難確立其效果，因為治胃的藥通常對膽囊炎無效。

11.慢性膽囊炎經(jīng)常服用膽寧片治療，往往伴隨腹瀉，該如何調(diào)整用藥？

答：慢性膽囊炎患者在保守治療中經(jīng)常服用中藥膽寧片，其中不少患者會出現(xiàn)腹瀉癥狀。輕則大便次數(shù)增多，大便不成形；重則腹瀉。

中醫(yī)學認為膽囊炎多為肝膽郁熱、疏泄失常所致。而膽寧片是由大黃、虎杖、青陳皮等組成的中藥制劑，主要功效就是疏肝利膽、清熱通下，具有明顯的通便作用，這對緩解膽道的壓力、減輕炎癥有較好療效。遇到這種情況，可適當減量或改用其他利膽藥物，如消炎利膽片或膽舒膠囊等可有效減輕腹瀉癥狀。

腹瀉對于某些結(jié)石伴有便秘現(xiàn)象的患者可謂一舉兩得。不過仍應避免長期服用造成腸道對藥物的依賴，一旦停藥則可能會便秘加重，服用一段時間后還是應改用其他藥物。

12.膽囊炎在保守治療中采用解痙鎮(zhèn)痛措施，引發(fā)腹脹、排尿不暢怎么辦？

答：膽囊炎急性發(fā)作時經(jīng)常需要采用解痙鎮(zhèn)痛措施，使用藥物一般有鹽酸消旋山莨菪堿、阿托品等。胃腸解痙藥除了松弛平滑肌外，還會抑制人體腺體分泌，應用后會出現(xiàn)口干口渴、腹脹便秘、心跳加快、排尿困難等，要認清這是應用胃腸解痙藥的正常反應。

一般情況下，停藥2～3小時后這些癥狀會明顯緩解。癥狀較重的患者也可取平臥位，護理人員雙手掌重合放于膨隆的膀胱頂部，先輕輕按摩3～5分鐘，再用手掌由膀胱頂向下后方以適當力量持續(xù)擠壓膀胱，或配以熱毛巾濕敷，并囑患者用力排尿，多能奏效。

這類解痙止痛藥應用時需要注意：通常會使瞳孔擴大，使眼睛房水積聚，造成眼壓升高，故青光眼患者禁用；由于胃腸解痙藥能松弛膀胱逼尿肌，加重排尿困難，故前列腺增生患者禁用或慎用，必須使用時應考慮留置導尿。

13.慢性膽囊炎患者保守治療的話飲食應注意些什么？

答：實踐證明，飲食不當可誘發(fā)并加重膽囊炎的發(fā)病，不利于疾病的恢復。所以膽囊炎患者如果不考慮手術治療，則一定要調(diào)整好飲食。

慢性膽囊炎患者應多吃各種新鮮水果、蔬菜；低脂肪、低膽固醇食品；干豆類及其制品；選用植物油，不用動物油；多吃富含維生素A的食品，如胡蘿卜、番茄等。維生素A能減少膽固醇結(jié)晶的形成；增加食品中的蛋白質(zhì)和糖類（碳水化合物）的比例，以保證熱量需要和利于肝糖原的生成；增加進餐次數(shù)，每日應少食多餐以刺激膽汁分泌，減少膽囊中膽汁淤滯濃縮。

另外，平時忌食刺激性食物和酒類，少吃辛辣食品，少用甚至不用油煎、炸、烤、熏的烹調(diào)方法。

此外，膽囊炎患者還可以選用以下有輔助治療作用的藥膳，效果也不錯。如蒲公英茶、丹參郁金蜜、烏梅虎杖蜜等。

14.膽囊炎患者不宜吃什么？

答：膽囊炎的發(fā)作與飲食相關性很大，需要特別關注。

①進食高脂肪食品如蛋黃、肥肉、沒有魚鱗的魚等，容易引起膽囊的收縮，可以導致右上腹疼痛發(fā)作、惡心、嘔吐等。②忌食辣椒、咖喱等具有強烈刺激性的食物，忌酒及咖啡、濃茶。③少用炸、煎等重油方法烹調(diào)的食物。因為高溫油脂中含有丙烯醛裂解產(chǎn)物，可刺激膽道，引起膽道的痙攣導致膽囊炎的急性發(fā)作。同時，高脂肪飲食可以改變膽汁內(nèi)成分的含量，促使膽固醇結(jié)晶的析出，加重膽囊炎的病理過程，甚至演變成膽囊息肉和膽囊結(jié)石。

15.慢性膽囊炎患者為避免癥狀復發(fā)或加重，應堅持什么樣的生活方式？

答：慢性膽囊炎患者平時為了避免癥狀復發(fā)或加重，除了飲食控制外，養(yǎng)成良好的生活方式也很重要。①慢性膽囊炎患者要改變靜坐生活方式，多走動，多運動?？蛇m當參加一些體育活動，增強體質(zhì)，但運動不宜過量，因活動量過大，消耗大，需補充高熱量食物，這樣會大大增加膽囊的負擔。②注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累及經(jīng)常熬夜，因為過度疲勞是臨床上膽囊炎發(fā)作的常見誘因。③保持大便暢通，六腑以通為用，肝膽濕熱及大便秘結(jié)時，可以加重臨床癥狀。④保持良好的心態(tài)，要養(yǎng)性。長期家庭不睦、心情不暢的人可引發(fā)或加重此病，要做到心胸開闊，心情舒暢。

16.慢性膽囊炎長期保守治療會產(chǎn)生什么并發(fā)癥？

答：（1）膽囊積液。慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石者，當膽石阻塞于膽囊管時，膽囊黏膜不斷分泌的黏液使膽囊緩慢地無痛地逐漸擴張（如迅速地擴張會引起疼痛），引起膽囊積液腫大。若無急性炎癥發(fā)生，則膽汁為無菌的，此時右上腹可捫及一無痛性腫大的膽囊。膽囊積液應與因膽總管緩慢阻塞引起膽囊擴張相區(qū)別，膽囊擴張不是由黏液分泌引起，且出現(xiàn)黃疸。

（2）白膽汁。膽囊管阻塞膽囊積液的早期，金黃色膽汁逐漸變稠厚，數(shù)周后膽汁中的膽色素被分解、吸收后，膽囊黏膜又不斷分泌無色的黏液，那時膽囊內(nèi)的積液變成無色透明，俗稱為“白膽汁”。

（3）石灰乳膽汁。糊狀、乳狀或膠狀石灰石樣沉積于膽囊內(nèi)被稱之為石灰乳膽汁。1.3%～3.4%的膽石癥手術患者可見有石灰乳膽汁。男女之比為1∶2.7。這種狀況也多為慢性長期的膽囊收縮排泄功能喪失所致，應該盡早手術治療。

（4）瓷器樣膽囊。所謂瓷器樣膽囊是膽囊壁的鈣化，似瓷器樣硬而易碎。發(fā)病男女之比為1∶3，平均發(fā)病年齡為54歲，癌變率大于25%。應該引起重視，盡早手術切除。