淺談椎間盤源性腰痛的發(fā)病機(jī)制

王蓬飛，邢俊標(biāo)，楊一帆，田 偉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301700）

椎間盤源性腰痛是指患者的腰椎間盤發(fā)生纖維環(huán)內(nèi)破裂或椎間盤炎后，其椎間盤內(nèi)的疼痛感受器受到病變部位的刺激而產(chǎn)生的腰痛癥狀。椎間盤源性腰痛在狹義上特指因椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)破裂而引起的腰痛，該病患者并不存在根性癥狀，也不存在神經(jīng)根受壓或椎體移位的情況。臨床上常將這一特性作為鑒別椎間盤源性腰痛與其他椎間盤退變性腰痛（如腰椎間盤突出引起的腰痛、腰椎退行性椎間盤疾病性腰痛和腰椎節(jié)段性不穩(wěn)引起的腰痛等）的依據(jù)。作為一種獨(dú)立的疾病，椎間盤源性腰痛的概念及分類雖然較為清晰，但該病的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。本文回顧了歷年的文獻(xiàn)資料，分別從中醫(yī)和西醫(yī)的角度就椎間盤源性腰痛的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了探討。

1 椎間盤源性腰痛的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

1.1 生物力學(xué)改變

腰椎間盤具有維持脊柱的穩(wěn)定性和靈活性的作用，同時(shí)也具有分散外部作用力和緩沖載荷的重要作用。肥胖、肌肉耐力減退、腰椎間盤受應(yīng)力瞬時(shí)改變等情況均會或快或慢地導(dǎo)致腰部的生物力學(xué)發(fā)生改變或失衡，而一旦這種變化超出了椎間盤的承受能力，就會引發(fā)椎間盤源性腰痛。張靜靜[1]等研究人員在《腰椎間盤力學(xué)行為仿真與蠕變實(shí)驗(yàn)》中的研究結(jié)果顯示，在對椎間盤施加軸向正壓載荷、載荷增大、速率增大、組合及持續(xù)靜力時(shí)，纖維環(huán)承受的應(yīng)力最大，且最容易被破壞。此外，載荷速率越大，椎間盤的應(yīng)變能力就越小。肥胖是導(dǎo)致腰椎間盤發(fā)生生物力學(xué)改變的重要因素。李軍[2]的研究結(jié)果顯示，體重超重、長期保持固定的工作體位等因素是引發(fā)腰椎間盤退變的危險(xiǎn)因素。肌肉耐力減退也是導(dǎo)致腰椎間盤發(fā)生生物力學(xué)改變的主要因素。李男[3]的研究結(jié)果顯示，腹背肌、臀肌及下肢肌等肌肉力量減退或激活異常都會使腰椎間盤的生物力學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變。角南昌三[4]認(rèn)為，腰痛是腹肌肌力低下、脊柱保護(hù)作用不足的重要表現(xiàn)。因此，臨床醫(yī)師常會鼓勵(lì)該病患者積極地進(jìn)行肌力鍛煉，以提升其脊柱對椎間盤的保護(hù)作用。寧興明[5]等研究人員發(fā)現(xiàn)，讓患者做五禽戲及進(jìn)行核心肌力訓(xùn)練不僅能明顯改善其腰痛的癥狀，還能通過增強(qiáng)其腹背肌的耐力起到改善其脊柱活動(dòng)度的作用。

1.2 椎間盤炎性因子與自我修復(fù)

脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性發(fā)生失衡會造成椎間盤損傷、纖維環(huán)破裂。在椎間盤進(jìn)行自我修復(fù)的過程中，會產(chǎn)生相應(yīng)的炎性因子、血管及肉芽組織。彭寶淦[6]等研究人員發(fā)現(xiàn)，在椎間盤源性腰痛患者的椎間盤組織中，有一條從髓核至纖維環(huán)外層的血管化肉芽組織條帶區(qū)，并且在其間存在1個(gè)或多個(gè)裂隙。這是因?yàn)樵谧甸g盤缺乏血供、持續(xù)處于應(yīng)力狀態(tài)或椎間盤組織受損后，其在激發(fā)免疫反應(yīng)及進(jìn)行自我修復(fù)的過程中產(chǎn)生的生長因子使髓核細(xì)胞發(fā)生了分化，進(jìn)而導(dǎo)致整個(gè)椎間盤發(fā)生退變。譚清實(shí)[7]等研究人員發(fā)現(xiàn)，椎間盤源性腰痛患者的椎間盤髓核細(xì)胞基質(zhì)退變嚴(yán)重，其髓核組織中存在大量的炎性細(xì)胞因子。

1.3 軟骨終板功能改變

軟骨終板能夠控制椎間盤的營養(yǎng)滲透、防止髓核突入椎體及承接緩沖負(fù)荷。當(dāng)人體的椎間盤發(fā)生損傷或退變時(shí)，軟骨終板的生理功能也會隨之改變，進(jìn)而導(dǎo)致椎間盤營養(yǎng)不足，引發(fā)椎間盤細(xì)胞死亡及椎間盤退變。莊汝杰[8]的研究結(jié)果顯示，下腰痛的疼痛程度與患者M(jìn)odicⅠ型、Ⅱ型面積的改變率密切相關(guān)，且ModicⅠ型、Ⅱ型面積的改變率與終板炎性因子TNF-ɑ的濃度呈正相關(guān)性。

1.4 先天性因素

先天性因素也被臨床上視為誘發(fā)椎間盤源性腰痛的因素之一。經(jīng)筆者查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前尚欠缺體質(zhì)因素造成椎間盤源性腰痛的相關(guān)研究，僅發(fā)現(xiàn)王迪[9]對一例先天性L4～L5椎間盤缺如病例進(jìn)行了研究。但是，這一研究方向值得我們進(jìn)行深入的統(tǒng)計(jì)研究。

1.5 鈣代謝因素

鈣質(zhì)是骨骼的重要組成部分。鈣質(zhì)攝入不足或利用率偏低均是誘發(fā)椎間盤退變及脊柱退變的重要因素。李德強(qiáng)[10]的研究結(jié)果顯示，增加對鈣質(zhì)的攝入量可明顯提升AIS患者的骨礦物質(zhì)含量。劉青華[11]的研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松是引發(fā)或加速椎間盤退變的重要原因。吳志宏[12]的研究結(jié)果顯示，CaM表達(dá)異常并非繼發(fā)于側(cè)凸后椎間盤應(yīng)力改變，而可能是導(dǎo)致IS全身性改變的原發(fā)因素。

2 椎間盤源性腰痛的中醫(yī)病因病機(jī)

2.1 從痹證與腎功能方面進(jìn)行探討

中醫(yī)認(rèn)為，椎間盤源性腰痛屬于“腰痹”的范疇，屬于痹證的一種類型。痹證多因重感于邪先發(fā)風(fēng)寒濕等六淫之痹，病久不去者則發(fā)五體痹，五體痹入深則發(fā)五藏痹?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕氣也”。痹證多因經(jīng)脈滯澀、榮衛(wèi)行遲、皮膚不榮所致。馬玉琛[13]分別從痹病、痹癥、痹阻三方面提出對痹的看法，擴(kuò)展了對這類患者進(jìn)行治療的思路。馬建[14]等研究人員在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，椎間盤源性腰痛的辨證分型以寒濕痹阻型最為多見，且往往以虛實(shí)夾雜的虛證為主要特征。李滿意[15]將腰痹的病因病機(jī)歸納為腎虛腰府失養(yǎng)、六淫外邪雜至、腰部勞損致氣血痹阻、不通不榮。筆者認(rèn)為，椎間盤源性腰痛的發(fā)病誘因關(guān)鍵是跌撲閃挫，或腎藏虛損，而后感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪。從腎的功能來看，《素問·痿論》中認(rèn)為：“腎主身之骨髓”；《素問·六節(jié)藏象論》中認(rèn)為：“腎者，主蟄，封藏之本……其充在骨”。因此，在治療椎間盤源性腰痛時(shí)，堅(jiān)持從腎論治的原則可取得良好的治療效果。《王宏坤教授從腎論治腰痹經(jīng)驗(yàn)舉隅》[16]、《六味地黃丸對椎間盤源性腰痛的作用機(jī)制》[17]等文獻(xiàn)中均對此治療原則給予了肯定。總之，中醫(yī)將椎間盤源性腰痛的病因簡要概括為感受風(fēng)、寒、濕邪、血瘀、腎虛，將該病的病理機(jī)制歸納為腎虛不固、外邪阻絡(luò)、營衛(wèi)不通、筋脈不榮、虛實(shí)夾雜。

2.2 從經(jīng)筋方面進(jìn)行探討

《靈樞·經(jīng)筋第十三》中提出：“足太陽之筋，起于足小趾……腹筋急，引缺盆及頰”?？梢?，太陽經(jīng)筋與少陰經(jīng)筋共同構(gòu)成了人體背部相互協(xié)調(diào)的力環(huán)，而背部的太陽經(jīng)筋、少陰經(jīng)筋與腹部的陽明經(jīng)筋共同構(gòu)成了人體前后相互協(xié)調(diào)的力環(huán)。人體的脊柱主要是靠這兩條力環(huán)來維持穩(wěn)定。這兩條力環(huán)一旦失衡，就會導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，進(jìn)而出現(xiàn)椎間盤變性破壞、脊柱側(cè)彎、脊柱曲度等改變。《素問·生氣通天論》中認(rèn)為：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長。緛短為拘，馳長為痿”，強(qiáng)調(diào)了筋柔骨正的重要性。這一觀點(diǎn)與現(xiàn)代生物力學(xué)理論、肌筋膜理論不謀而合，也進(jìn)一步證實(shí)了外邪、飲食五味、正氣對經(jīng)筋及脊柱的穩(wěn)定性具有一定程度的影響。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，中醫(yī)與西醫(yī)在研究椎間盤源性腰痛的病理機(jī)制方面各有成果，也各具特點(diǎn)，且在某些方面具有共通之處。西醫(yī)更加注重生理解剖理論和依賴先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，這對西醫(yī)的診療思維及進(jìn)一步的發(fā)展有一定的局限性。中醫(yī)則更重視整體觀和個(gè)體差異，在進(jìn)行臨床診療工作中的靈活性及主觀性更強(qiáng)，但至今仍未有關(guān)于腰痹的較為統(tǒng)一的辯證分型方法。目前，椎間盤造影術(shù)是臨床上普遍認(rèn)可的診斷椎間盤源性腰痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于受到醫(yī)療條件及醫(yī)療費(fèi)用等因素的影響，這種檢查方法并不具有普遍適用性，甚至對椎間盤源性腰痛的研究造成了嚴(yán)重的限制。筆者相信，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步和醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，人們定會對椎間盤源性腰痛進(jìn)行越來越深入的研究，進(jìn)一步明確該病的發(fā)病機(jī)制。