基于“軍字一號”系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)管理系統(tǒng)開發(fā)與應(yīng)用

孫文橋　石 磊*　彭 瀅　何 建

根據(jù)國務(wù)院辦公廳“關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見”(國辦發(fā)[2015]38號)，實現(xiàn)到2017年醫(yī)院藥品占比降低到30%，衛(wèi)生材料占比≤20%，充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，強化醫(yī)保基金收支預(yù)算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平和服務(wù)質(zhì)量。為此，本研究利用信息化技術(shù)，結(jié)合自身需求，制定了一套完整的駕照式醫(yī)療服務(wù)管理系統(tǒng)融入HIS的解決方案，實現(xiàn)“駕照式”醫(yī)療服務(wù)管理系統(tǒng)和“軍衛(wèi)一號”的無縫連接[1-2]。

“駕照式”醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管是借鑒交通管理中駕照式管理辦法的理念，對醫(yī)生在執(zhí)行政策法規(guī)和醫(yī)院自身管理要求的同時，結(jié)合戴明循環(huán)(plan do check action，PDCA)管理方式和精細化管理理念，進行全過程的“駕照式”醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管[3]。

1　“駕照式”醫(yī)療服務(wù)管理系統(tǒng)

基于“軍字一號”系統(tǒng)的“駕照式”醫(yī)療服務(wù)管理系統(tǒng)在下達醫(yī)囑時，如有違規(guī)行為系統(tǒng)可進行事前“電子狗”預(yù)警提示，事中與事后醫(yī)政管理部門進行“電子監(jiān)控”審核與抓拍醫(yī)生的違規(guī)行為，將自動抓拍到的違規(guī)行為展示給醫(yī)政管理部門進行點評，并生成處罰單據(jù)讓臨床醫(yī)生限時申訴，如果超出申訴時間系統(tǒng)自動扣分，當滿分12分扣完為止，系統(tǒng)自動停止醫(yī)生的處方權(quán)，需繼續(xù)考試學習之后方能獲得12分，有資格開具醫(yī)囑，從而實現(xiàn)完整的智能化醫(yī)生處方權(quán)的閉環(huán)管理(如圖1所示)。

圖1　智能化醫(yī)生處方權(quán)的閉環(huán)管理示圖

2　醫(yī)院醫(yī)療管理中存在的問題

解放軍第210醫(yī)院自1999年12月開通“軍字一號”系統(tǒng)以來，缺少信息化監(jiān)管平臺，存在的主要問題如下。

(1)藥占比、材料占比及自費項目占比居高不下，缺少了事前的環(huán)節(jié)控制。

(2)不合理用藥，其中包括抗菌藥物、輔助治療藥物、抗腫瘤藥物和激素類藥物等藥品的不合理使用，藥品的管理迫切需要從終末管理轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)節(jié)管理和過程管理。

(3)處方點評結(jié)果、醫(yī)保智能審核未能第一時間服務(wù)于臨床，合理用藥監(jiān)測、處方點評等系統(tǒng)未形成有效的閉環(huán)管理，成為信息孤島，缺少平臺化監(jiān)管理念。

(4)醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用逐年猛增，對適應(yīng)癥用藥、醫(yī)保總額、次均費用和單病種費用的管控越來越困難。

(5)全國各地醫(yī)保中心開始實行“醫(yī)保智能審核”，對醫(yī)院傳出的院結(jié)算患者的醫(yī)保費用進行計算機智能輔助審核，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)或不符合醫(yī)保報銷政策的費用，直接進行扣款不給予撥付，從而直接導(dǎo)致醫(yī)院的損失[5]。

(6)醫(yī)保政策及醫(yī)保費用的監(jiān)管迫切需要從終末管理轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)節(jié)管理和過程管理，需要將醫(yī)保政策在費用未發(fā)生之前及時地告知臨床醫(yī)務(wù)人員、護士或費用錄入人員，減少醫(yī)院的扣款。

(7)現(xiàn)有的HIS重點還是在事后監(jiān)測，與統(tǒng)計分析缺少對醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)院管理制度的要求進行環(huán)節(jié)性、過程性監(jiān)管，無法滿足現(xiàn)有政策法規(guī)的要求或管理制度的要求。

(8)醫(yī)保辦和藥劑科迫切需要采用一套更加有效的信息化手段，及時高效地進行事前干預(yù)、事中監(jiān)督和事后分析環(huán)節(jié)性和過程性的監(jiān)督管理。

3　“駕照式”積分制處方權(quán)管理總體架構(gòu)

“駕照式”積分制處方權(quán)管理系統(tǒng)所需的數(shù)據(jù)都是來自于現(xiàn)有的HIS和醫(yī)保系統(tǒng)，醫(yī)院通過數(shù)據(jù)維護工具定義或錄入自已需要提示的內(nèi)容數(shù)據(jù)，通過無縫銜接技術(shù)進行嵌套后展現(xiàn)給前臺工作站。1個平臺5個庫以及“駕照式”醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)用模式成為“駕照式”醫(yī)療服務(wù)管理系統(tǒng)的核心，如圖2、圖3所示。

圖2　1個平臺5個庫架構(gòu)圖

圖3　“駕照式”醫(yī)療服務(wù)管理模式示圖

4　“駕照式”醫(yī)療管理系統(tǒng)軟件流程設(shè)計

“駕照式”積分制處方權(quán)管理系統(tǒng)是為醫(yī)院各職能部門提供一個醫(yī)囑事中和事后在線監(jiān)測、審批、查詢與統(tǒng)計分析的工作站系統(tǒng)。系統(tǒng)將根據(jù)各職能部門所關(guān)心的問題、統(tǒng)計數(shù)據(jù)和監(jiān)控結(jié)果等進行不同類別地進行分類與展示。

4.1　用戶管理

系統(tǒng)根據(jù)HIS業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的用戶數(shù)據(jù)提取和用戶手動設(shè)置，對操作系統(tǒng)的用戶屬性進行新增、修改、刪除等操作，配置用戶屬性主要內(nèi)容有：隸屬組織、邏輯單位、用戶角色等。根據(jù)用戶職能的不同對用戶進行個性化角色配置，保證每個用戶各司其職。

4.2　字典管理

系統(tǒng)根據(jù)HIS業(yè)務(wù)字典數(shù)據(jù)與系統(tǒng)內(nèi)部定義數(shù)據(jù)進行配對操作，并根據(jù)實際情況對字典進行新增、修改、刪除等操作，如性別字典、手術(shù)等級字典、價表類別字典等，使HIS端與系統(tǒng)端基礎(chǔ)字典數(shù)據(jù)完美配對，保證系統(tǒng)正常運行。

4.3　結(jié)構(gòu)化查詢語言(structured query languege，SQL)配置

系統(tǒng)提供對數(shù)據(jù)獲取的動態(tài)SQL配置功能，根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)可能存在的變化，系統(tǒng)將獲取數(shù)據(jù)的SQL進行預(yù)設(shè)置，并且可以隨系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的變化，對其進行調(diào)整。保證系統(tǒng)功能的數(shù)據(jù)來源更加準確、完整。

4.4　數(shù)據(jù)同步

4.4.1字典數(shù)據(jù)同步

主要包括對HIS業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)中的基礎(chǔ)字典部分進行數(shù)據(jù)同步，該類數(shù)據(jù)為系統(tǒng)運行的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，內(nèi)容包含各類定義字典、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)字典等。

(1)獲取HIS價表項目字典語句如下：select

p.item_class ||'|'|| p.item_code ||'|'|| p.item_spec||'|'|| p.units ||'|'|| to_char(p.start_date，'yyyyMMddHH24miss') ||'|'|| to_char(p.enter_date，'yyyyMMddHH24miss') as primary_key，

p.item_class as item_class，

p.item_code as item_code，

p.item_name as item_name，

p.item_spec as item_spec，

p.units as units，

p.price as price，

p.prefer_price as prefer_price，

p.foreigner_price as foreigner_price，

p.performed_by as performed_by，

p.fee_type_mask as fee_type_mask，

p.class_on_inp_rcpt as class_on_inp_rcpt，

通過對各個路由度量合理的權(quán)重分配a=(a1,a2,a3,…,am),得到所有候選父節(jié)點的綜合評價值f(i)(i=1,2…n)。則具有最小(或最大)f(i)值對應(yīng)的候選父節(jié)點可優(yōu)先選為偏好父節(jié)點。而權(quán)重分配a=(a1,a2,a3,…,am)為一個單位矢量,aj表示第j個路由度量的權(quán)重系數(shù),該單位矢量應(yīng)滿足如下約束條件:

p.class_on_outp_rcpt as class_on_outp_rcpt，

p.class_on_reckoning as class_on_reckoning，

p.subj_code as subj_code，

p.class_on_mr as class_on_mr，

p.memo as memo，

p.start_date as start_date，

p.stop_date as stop_date，

p.operator as operator，

p.enter_date as enter_date，

p.item_class ||'|'|| p.item_code ||'|'|| p.item_spec||'|'|| p.units as unique_code

from price_list p

(2)獲取電子病歷字典語句如下：select

'default' as PK，

'' as DOCTYPE_ID，

'' as DOCTYPE_NAME，

'' as HOSTTYPE_ID，

0 as ORDER_VALUE，

0 as IS_REPEATED，

'' as START_TIMELINE，

'' as PERIOD_TIMELINE，

'' as DOC_RIGHT，

'' as APPLY_ENV，

'' as SIGN_FLAG，

null as MODIFY_TIME，

0 as IS_VALID，

0 as CAN_CREATE，

0 as IS_TOTAL_PAGE，

0 as IS_STRUCT，

0 as IS_END_EMPTY，

0 as NEED_COMBIN，

'' as TEMPLET_DATA，

0 as AUTO_MAKE_TITLE

from dual

(3)獲取醫(yī)保目錄字典語句如下：select

'default' as primary_key，

0 as directory_type，

'' as directory_code，

'' as directory_name，

'' as input_code，

'' as price_level，

'' as selfpayproportion，

'' as limit_cost，

'' as specification，

'' as remark，

'default' as belong_directory

from dual

…………

4.4.2在院數(shù)據(jù)同步

對HIS業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)中的在院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行同步，主要包含：在院患者信息、在院患者醫(yī)囑明細、在院檢查明細、在院檢驗明細、在院手術(shù)明細、在院費用明細、電子病歷等，該數(shù)據(jù)作為在院分析服務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源。

(1)獲取在院患者醫(yī)囑如下：SELECT

'zyyy' as unit_code，

a.patient_id ||'|'|| a.visit_id ||'|'|| a.order_no||'|'|| a.order_sub_no as pk，

a.patient_id ||'|'|| a.visit_id as fk，

a.patient_id ||'|'|| a.visit_id ||'|'|| a.order_no as group_id，

a.PATIENT_ID as PATIENT_ID，

a.VISIT_ID as VISIT_ID，

a.ORDER_NO as ORDER_NO，

a.ORDER_SUB_NO as ORDER_SUB_NO，

a.REPEAT_INDICATOR as REPEAT_INDICATOR，

a.ORDER_CLASS as ORDER_CLASS，

a.ORDER_TEXT as ORDER_TEXT，

a.ORDER_CODE as ORDER_CODE，

a.DOSAGE as DOSAGE，

a.DOSAGE_UNITS as DOSAGE_UNITS，

a.ADMINISTRATION as ADMINISTRATION，

a.ENTER_DATE_TIME as ENTER_DATE_TIME，

case when a.START_DATE_TIME＜to_date('1980-1-1 00：00：01'，'yyyy-MM-dd HH24：mi：ss') or START_DATE_TIME＞to_date('2030-1-1 00：00：01'，'yyyy-MM-dd HH24：mi：ss') then null

else to_char(a.START_DATE_TIME，'yyyy-MM-dd HH24：mi：ss') end START_DATE_TIME，

case when a.STOP_DATE_TIME＜to_date('1980-1-1 00：00：01'，'yyyy-MM-dd HH24：mi：ss') or STOP_DATE_TIME＞to_date('2030-1-1 00：00：01'，'yyyy-MM-dd HH24：mi：ss') then null

else to_char(a.STOP_DATE_TIME，'yyyy-MM-dd HH24：mi：ss') end STOP_DATE_TIME，

a.FREQUENCY as FREQUENCY，

a.FREQ_COUNTER as FREQ_COUNTER，

a.FREQ_INTERVAL as FREQ_INTERVAL，

a.FREQ_INTERVAL_UNIT as FREQ_INTERVAL_UNIT，

a.FREQ_DETAIL as FREQ_DETAIL，

a.PERFORM_SCHEDULE as PERFORM_SCHEDULE，

a.ORDERING_DEPT as ORDERING_DEPT，

a.DOCTOR as DOCTOR，

a.STOP_DOCTOR as STOP_DOCTOR，

a.NURSE as NURSE，

a.ORDER_STATUS as ORDER_STATUS，

a.STOP_NURSE as STOP_NURSE，

a.FREQ_DETAIL as MEDICATE_CAUSE

FROM ORDADM.ORDERS a

where a.PATIENT_ID=? and a.VISIT_ID=?

(2)獲取在院患者費用明細如下：select

'zyyy' as unit_code，

a.patient_id ||'|'|| a.visit_id ||'|'|| a.item_no as pk，

a.patient_id ||'|'|| a.visit_id as fk，

a.patient_id as patient_id，

a.visit_id as visit_id，

a.item_no as item_no，

a.item_class as item_class，

a.item_name as item_name，

a.item_code as item_code，

a.item_spec as item_spec，

a.amount as amount，

a.units as units，

a.ordered_by as ordered_by，

a.performed_by as performed_by，

b.doctor as doctor，

a.costs as costs，

a.charges as charges，

a.billing_date_time as billing_date_time

from inp_bill_detail a

left join (

select t.ordering_dept，t.doctor from (

select row_number() over(partition by o.ordering_dept order by count(*) desc) rk，o.ordering_dept，o.doctor，count(*) as order_rows from orders o

where o.patient_id=? and o.visit_id=? group by o.ordering_dept，o.doctor) t where t.rk = 1

) b on a.ordered_by = b.ordering_dept

where a.patient_id=? and a.visit_id=?

…………

4.4.3門診數(shù)據(jù)同步

對HIS業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)中的門診業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行同步，主要包含門診患者信息、門診患者醫(yī)囑明細、門診檢查明細、門診檢驗明細、門診手術(shù)明細、門診費用明細及電子病歷等，該數(shù)據(jù)作為門診分析服務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源。

獲取門診患者就診主記錄：select

'zyyy' as unit_code，

to_char(m.visit_date，'yyyyMMddHH24miss')||'|'|| m.visit_no as pk，

m.visit_date as visit_date，

m.visit_no as visit_no，

m.clinic_label as clinic_label，

m.patient_id as patient_id，

m.name as name，

m.sex as sex，

m.age as age，

m.identity as identity，

m.charge_type as charge_type，

m.clinic_type as clinic_type，

m.insurance_type as insurance_type，

m.insurance_no as insurance_no，

m.first_visit_indicator as first_visit_indicator，

m.visit_dept as visit_dept，

m.visit_special_clinic as visit_special_clinic，

m.doctor as doctor，

m.registration_status as registration_status，

m.registering_date as registering_date，

m.operator as operator，

m.returned_date as returned_date，

m.returned_operator as returned_operator

from clinic_master m

where m.VISIT_DATE = to_date(?，'yyyy-MM-dd HH24：mi：ss') and m.visit_no = ?

4.4.4醫(yī)保數(shù)據(jù)同步

根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)實際情況，對醫(yī)院數(shù)據(jù)進行同步，該數(shù)據(jù)源為：前置機、HIS業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫、表格等，該數(shù)據(jù)作為醫(yī)保分析服務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源。獲取醫(yī)保患者醫(yī)保登記記錄：

SELECT

'default' as pk，

'default' as fk，

'' as visit_number，

'' as personal_number，

'' as payment_category，

'' as social_unit，

0 as proportion，

0 as visit_no，

0 as pay_line

FROM DUAL

where '1' = ? and '2' = ?

……

5　“駕照式”醫(yī)療管理系統(tǒng)的應(yīng)用

5.1　預(yù)警提示數(shù)據(jù)回寫

根據(jù)后臺分析服務(wù)的分析結(jié)果與系統(tǒng)各項臨界值設(shè)置，對分析結(jié)果中存在需要預(yù)警提示的患者進行數(shù)據(jù)回寫，數(shù)據(jù)回寫至源數(shù)據(jù)自動化(source data automation，SDA)數(shù)據(jù)庫中，保證其信息能夠按照分析結(jié)果在事前端對醫(yī)生進行預(yù)警信息提示，如圖4所示。

5.2　后臺數(shù)據(jù)分析

(1)醫(yī)保監(jiān)管分析將在院、出院及門診業(yè)務(wù)的醫(yī)保相關(guān)同步數(shù)據(jù)作為系統(tǒng)分析數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，針對醫(yī)保的各項具體指標對數(shù)據(jù)進行分析，得到醫(yī)保指標數(shù)據(jù)、醫(yī)保業(yè)務(wù)提示預(yù)警數(shù)據(jù)等[6]。分析出來的結(jié)果數(shù)據(jù)作為醫(yī)保數(shù)據(jù)展示與醫(yī)保預(yù)警提示的數(shù)據(jù)依據(jù)，如圖5所示。

圖6　合理用藥監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用效果示圖

圖5　醫(yī)保監(jiān)管分析界面圖

(2)合理用藥監(jiān)管分析根據(jù)在院、出院及門診業(yè)務(wù)的同步數(shù)據(jù)，主要針對醫(yī)生醫(yī)囑回寫數(shù)據(jù)進行事前監(jiān)管[7]。系統(tǒng)應(yīng)用效果如圖6所示。

5　結(jié)語

“駕照式”醫(yī)療服務(wù)管理系統(tǒng)在醫(yī)院中開發(fā)應(yīng)用后，規(guī)范了醫(yī)院診療行為，抗菌藥物使用率≤60%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40 DDDs以下，規(guī)范了激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應(yīng)用，加強臨床使用干預(yù)，推行個體化用藥，降低患者用藥損害[8-9]。藥品占比降低到30%，衛(wèi)生材料占比≤20%，充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，有效控制醫(yī)療成本，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管[10-11]。

[1]雷蕾，王玉乾，曹慧，等.“駕照式”分值管理在病歷質(zhì)控中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備，2016，29(17)：53-54.

[2]孫文橋，石磊，何健，等.基于"軍衛(wèi)一號"系統(tǒng)的銀醫(yī)自助系統(tǒng)在醫(yī)院中的開發(fā)與應(yīng)用[J].中國醫(yī)學裝備，2017，14(4)：124-127.

[3]熊麗麗，姬勁峰.PDCA循環(huán)在醫(yī)院臨床藥學管理中的應(yīng)用研究[J].數(shù)理醫(yī)藥學雜志.2017，30(2)：305-306.

[4]倪新興，陶釗，李玲，等.論我國臨床藥師處方權(quán)[J].中國藥房，2016，27(17)：2422-2424.

[5]李斯杰，王喬舒，郭雪清.基于醫(yī)保規(guī)則的智能審核平臺設(shè)計與應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2017，12(7)：69-71.

[6]王東進.堅持以風險防范為導(dǎo)向健全完善醫(yī)保監(jiān)管體系[J].中國醫(yī)療保險，2014(11)：5-7.

[7]陳航.論合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)研發(fā)的意義和價值[J].醫(yī)學信息學雜志，2009(12)：27-29.

[8]朱子輝，陳璐鷺.基層醫(yī)院臨床藥師干預(yù)對抗菌藥物合理應(yīng)用的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2016，9(4)：4-6.

[9]譚帥，洪華.遠端缺血預(yù)處理在腦梗死中應(yīng)用的研究進展[J].廣東醫(yī)學，2015，36(18)：2919-2921.

[10]王利.做強全民醫(yī)療保險助推健康中國建設(shè)[J].中國醫(yī)療保險，2016(10)：25-26.

[11]蘭志輝，周建明.利用“軍字一號”工程改進醫(yī)療成本核算的方法[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2000，7(6)：416.