肝癌伴門(mén)脈癌栓射波刀金標(biāo)植入術(shù)聯(lián)合氟尿嘧啶植入與護(hù)理干預(yù)*

童 芳　黃玉榮*　楊晨芳　郭 楠　胡鐵鋒　曲寶林

我國(guó)是肝癌大國(guó)，超過(guò)世界原發(fā)性肝癌的一半，其中70%～90%為肝細(xì)胞癌。而門(mén)靜脈癌栓(protal vein tumor thrombosis，PVTT)是肝細(xì)胞癌常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為44.0%～62.6%，不經(jīng)任何治療下的中位總生存期(overall survival，OS)僅為2.7個(gè)月[1-2]。近年來(lái)，立體定向放射治療(stereotactic body radiation therapy，SBRT)在治療小肝癌取得了可喜的成績(jī)，有效地提高了局部控制率和生存預(yù)后[3-7]。預(yù)先在腫瘤附近或瘤體內(nèi)植入金屬追蹤示物(金標(biāo))作為射波刀治療時(shí)的靶區(qū)定位引導(dǎo)，是保證體部腫瘤射波刀治療高度精確的一個(gè)關(guān)鍵性技術(shù)操作[8-9]。本研究根據(jù)肝癌伴門(mén)脈癌栓患者金標(biāo)植入前、植入中和植入后的特點(diǎn)及不良反應(yīng)，在診療過(guò)程中予以護(hù)理干預(yù)，并獲得了滿(mǎn)意的效果。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析2015年8月至2016年12月解放軍總醫(yī)院放療科應(yīng)用射波刀SBRT治療30例晚期肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)伴PVTT患者資料，其中男性25例，女性5例；年齡47～73歲，平均年齡57歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)12例，B級(jí)18例；腫瘤及腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(tumor node metastasis，TNM)分期為Ⅲb期19例，Ⅳa1期1例；病理類(lèi)型為肝細(xì)胞性肝癌9例，膽管細(xì)胞癌4例，無(wú)病理17例；肝炎類(lèi)型：乙型肝炎20例，丙型肝炎4例，無(wú)肝炎6例。所有患者在進(jìn)行此項(xiàng)治療前均已簽署檢查知情同意書(shū)。

1.2　納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)既往手術(shù)病理學(xué)診斷穿刺活檢證明為肝細(xì)胞肝癌或經(jīng)臨床診斷為原發(fā)性肝癌患者[10]；②門(mén)靜脈癌栓累及門(mén)靜脈主干、下腔靜脈或累及門(mén)靜脈一二級(jí)分支；③肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；④一般行為狀況ECOG≥2分；⑤Karnofsky評(píng)分均≥60分，且預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月；⑥患者血常規(guī)、肝腎功能等檢查未發(fā)現(xiàn)SBRT治療禁忌證。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出血傾向的患者，如血友病、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板減少達(dá)＜5×109/L；②大量腹水和中度黃疸；③嚴(yán)重貧血和一般情況差。

1.3　儀器與材料

所有患者均采用64排螺旋CT(德國(guó)西門(mén)子公司)；射波刀(美國(guó)Accuray)；國(guó)產(chǎn)3D數(shù)控立體定位儀(北京易亨同基科技公司和北京富地古醫(yī)藥研究所聯(lián)合研制)；1815、1810型PTC—DT型引流套管穿刺針(日本八光公司)；金標(biāo)由純度為99.9%的黃金制成，圓柱體，直徑1 mm，長(zhǎng)度3 mm；氟尿嘧啶植入劑(批號(hào)：20010826，規(guī)格：100 mg/瓶，蕪湖中人科技有限公司)。

1.4　治療方法

(1)患者在入院確定擬行射波刀治療后，完成常規(guī)術(shù)前檢查，包括體檢、生化、出凝血功能及心肺腎功能等檢查。所有病例均采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在CT引導(dǎo)定位、數(shù)控穿刺引導(dǎo)儀引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺操作。按需要擺體位，根據(jù)腫瘤大小、數(shù)量及部位，選定皮膚進(jìn)針點(diǎn)，并標(biāo)記清楚。

(2)用1%利多卡因4～8 ml進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，金標(biāo)置于氟尿嘧啶植入劑管腔內(nèi)備用，于預(yù)定皮膚穿刺點(diǎn)以18 G經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)穿刺針穿刺，經(jīng)CT證實(shí)穿刺針達(dá)到門(mén)脈癌栓后拔出針芯，觀(guān)察無(wú)血液或體液從套管針內(nèi)腔溢出后，將氟尿嘧啶植入劑與金標(biāo)一同從套管針尾端送入套管針內(nèi)腔，并用針芯將金標(biāo)、氟尿嘧啶植入劑沿套管針內(nèi)腔向前推出至套管針前端的預(yù)定部位組織內(nèi)。

(3)金標(biāo)植入完成后拔出PTC穿刺針，再經(jīng)CT掃描證實(shí)金標(biāo)位于門(mén)脈癌栓內(nèi)，且無(wú)出血等并發(fā)癥后用無(wú)菌敷料包扎皮膚穿刺針口，術(shù)畢。術(shù)后第2 d常規(guī)復(fù)查B超，以了解金標(biāo)位置及有無(wú)出血等情況。

1.5　護(hù)理干預(yù)方法

1.5.1穿刺前護(hù)理干預(yù)

(1)心理護(hù)理。為了使穿刺切除能夠順利進(jìn)行，對(duì)患者采取心理護(hù)理干預(yù)方法：①與患者加強(qiáng)溝通，通過(guò)適當(dāng)?shù)臏贤ㄕZ(yǔ)言與肢體交流，幫助患者樹(shù)立積極樂(lè)觀(guān)的心態(tài)以及戰(zhàn)勝疾病的信心[11]；②取得家屬配合，講解治療方法及護(hù)理評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行雙渠道心理支持；③當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)知存在偏差時(shí)進(jìn)行順勢(shì)引導(dǎo)，協(xié)助其建立正確的認(rèn)知行為，減輕患者心理壓力；④術(shù)前患者因害怕穿刺切除的疼痛，導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、不安、緊張等心理壓力。

(2)患者術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前訓(xùn)練患者呼吸節(jié)奏配合手術(shù)，講解配合呼吸的重要性，告知患者術(shù)中要求勻速呼吸，避免不規(guī)則呼吸及深長(zhǎng)呼吸，并訓(xùn)練患者聽(tīng)到屏氣口令后于呼氣末暫停呼吸，在手術(shù)醫(yī)生完成分步操作后會(huì)及時(shí)通知患者恢復(fù)呼吸。

1.5.2穿刺中護(hù)理干預(yù)

(1)清點(diǎn)穿刺所需物品，協(xié)助患者擺體位，平臥位或左側(cè)臥位。囑患者放松心態(tài)，保持平穩(wěn)的呼吸幅度，協(xié)助醫(yī)生在CT下定位，必要時(shí)行增強(qiáng)CT。

(2)患者在手術(shù)過(guò)程中缺乏安全感，需親切與患者聊天，以轉(zhuǎn)移其注意力。在進(jìn)行局部麻醉之前事先提示患者會(huì)偶有輕微疼痛，并給予心理安慰。手術(shù)過(guò)程中患者因恐懼導(dǎo)致緊張不安的情緒加重，需指導(dǎo)其平靜呼吸及放松全身肌肉等行為，以減輕其心理壓力。

(3)觀(guān)察患者的面部表情、出血情況及生命體征，對(duì)患者的心理情緒進(jìn)行判斷，如有出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)情況。在穿刺全程中輕握患者雙手，或撫摸其頭部，鼓勵(lì)患者積極配合穿刺。

1.5.3穿刺后護(hù)理干預(yù)

(1)發(fā)熱護(hù)理。對(duì)于體溫38 ℃的患者，讓其多飲水，使其體溫降至＜37 ℃。護(hù)理干預(yù)措施：①術(shù)前室內(nèi)常規(guī)紫外線(xiàn)消毒30 min，每季度對(duì)CT室床面、地板、治療車(chē)表面、醫(yī)護(hù)人員雙手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，符合要求方能進(jìn)行有創(chuàng)操作，以保證操作環(huán)境的安全；②操作中，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無(wú)菌操作；③注意定時(shí)檢測(cè)體溫變化，多飲水，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用退燒藥物。

(2)出血護(hù)理。穿刺前完善相關(guān)檢查，重點(diǎn)關(guān)注患者的凝血功能。對(duì)30例患者穿刺后前瞻性的給予止血藥物靜脈輸注。出血護(hù)理干預(yù)措施：①保持平臥位，局部加壓止血，密切檢測(cè)患者的心率、血壓、呼吸；②囑患者平臥位6～8 h，24 h內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)；③凝血機(jī)制障礙的患者，對(duì)其凝血系統(tǒng)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，情況嚴(yán)重或治療無(wú)明顯改善者，選擇其他治療方案；④穿刺過(guò)程中囑患者屏氣，避免咳嗽，防止由于呼吸幅度過(guò)大所引起穿刺定位不準(zhǔn)確，反復(fù)穿刺，減少出血的發(fā)生率。

(3)疼痛護(hù)理?；颊邆€(gè)體耐受痛域的差異以及精神緊張過(guò)度有關(guān)。遵醫(yī)囑予鹽酸嗎啡注射液5 mg皮下注射，同時(shí)予以心理護(hù)理20 min后癥狀緩解，其余患者均無(wú)疼痛癥狀。護(hù)理干預(yù)措施：①正確的評(píng)估疼痛的程度以及疼痛的原因，進(jìn)行心理療法，減輕患者的焦慮情緒；②介紹均勻呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等分散注意力的緩解疼痛方法；③保持適當(dāng)?shù)捏w位，采用側(cè)臥位或半臥位，使腹部肌肉松弛；④若疼痛不緩解，則遵醫(yī)囑運(yùn)用止疼藥；⑤疼痛影響睡眠者，可給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。

(4)低血壓的護(hù)理。暈厥在內(nèi)科臨床較常見(jiàn)，約占急診科患者的0.9%～1.7%，住院患者的 1%～3%[12]。護(hù)理干預(yù)措施：①要熟悉病情，了解病史，血容量不足的患者變換體位時(shí)勿過(guò)急、過(guò)猛，處置結(jié)束后囑其靜臥數(shù)分鐘待情緒穩(wěn)定后再緩慢離開(kāi)病床并以攙扶，直至確定其能安全行走；②有癥狀者平臥，取頭低足高位，以促進(jìn)血壓恢復(fù)，重者靜脈輸入葡萄糖注射液，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予升壓藥。

(5)低血糖的護(hù)理。低血糖性暈厥患者早期表現(xiàn)為乏力、面色潮紅、出汗、有饑餓感，進(jìn)而意識(shí)不清和暈厥，起病緩慢，恢復(fù)也緩慢，血糖可低于正常。護(hù)理干預(yù)措施：①有低血糖病史者空腹時(shí)禁止長(zhǎng)時(shí)間操作，應(yīng)在其進(jìn)食后再行處置，以防發(fā)作，要求禁食操作時(shí)可酌情含糖塊避免低血糖發(fā)生；②若有癥狀立即平臥，口服或靜脈注射高滲葡萄糖，必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診。

(6)飲食護(hù)理。術(shù)后2～4 h進(jìn)食清淡、易消化半流食，次日恢復(fù)清淡飲食。肝癌伴門(mén)脈癌栓患者，多有胃區(qū)不適、食欲下降等癥狀。對(duì)于肝功能不正常者，為預(yù)防肝性腦病應(yīng)進(jìn)食低蛋白飲食。腹腔積液和水腫患者給予低鹽飲食。

(7)嚴(yán)格消毒。因本研究患者80%為乙、丙肝陽(yáng)性，故必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，以防止交叉感染及醫(yī)院內(nèi)大環(huán)境的污染。

2　結(jié)果

(1)30例肝癌伴門(mén)靜脈癌栓患者接受射波刀治療前均行金標(biāo)植入術(shù)，術(shù)中經(jīng)CT證實(shí)穿刺針達(dá)到門(mén)脈癌栓，CT掃描證實(shí)金標(biāo)均位于計(jì)劃的門(mén)脈癌栓內(nèi)(如圖1所示)。

圖1　金標(biāo)植入術(shù)CT掃描圖像

(2)在金標(biāo)植入術(shù)中，植入金標(biāo)為3～6粒不等，術(shù)后3 d患者出現(xiàn)發(fā)熱1例，疼痛1例，數(shù)字評(píng)級(jí)量表(numerical rating scale，NRS)評(píng)分法評(píng)分6分，低血壓、低血糖暈厥1例，無(wú)出血發(fā)生。射波刀治療結(jié)束后隨訪(fǎng)3～19個(gè)月，中位總生存期為13.9個(gè)月，其靶病灶完全緩解5例(占16.7%)，部分緩解20例(占66.7%)，穩(wěn)定3例(占10%)，進(jìn)展2例(占6.6%)，有效率為83.4%；治療后1年累積生存率為45.0%；放射治療后無(wú)3級(jí)及＞3級(jí)的不良反應(yīng)發(fā)生；患者均無(wú)出血現(xiàn)象。生活質(zhì)量QOL評(píng)分未見(jiàn)明顯改變。

3　討論

金標(biāo)植入術(shù)中應(yīng)用氟尿嘧啶植入劑癌栓內(nèi)植入安全有效。氟尿嘧啶植入劑屬于一種緩釋劑，主要通過(guò)高分子骨痂及膜層技術(shù)進(jìn)行控制，氟尿嘧啶植入劑被植入體內(nèi)后將藥粒逐層滲透入體液中，微囊中的藥物可以在短時(shí)間內(nèi)釋放較高的藥物濃度，并在藥物濃度梯度的作用下，藥物形成穩(wěn)定的釋放速度逐層向膜外擴(kuò)散[13]。

專(zhuān)家組[14]報(bào)道，氟尿嘧啶植入劑已被用于包括胃癌在內(nèi)的其他腹部腫瘤的術(shù)中，目的是降低術(shù)后復(fù)發(fā)和腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，抑制并殺滅殘留腫瘤細(xì)胞，通過(guò)增強(qiáng)腫瘤區(qū)域的局部藥物濃度防止發(fā)生腫瘤增值或者在血流的作用下發(fā)生腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移[15-16]。同時(shí)，氟尿嘧啶植入劑藥粒將金標(biāo)和穿刺針芯阻隔開(kāi)，從物理角度避免了術(shù)畢拔針過(guò)程中的虹吸力將金標(biāo)拉回針道，從而防止金標(biāo)移位。適量的氟尿嘧啶血藥濃度也有利于控制針道種植概率。

在金標(biāo)植入術(shù)中，對(duì)于長(zhǎng)期處于病痛折磨伴有恐懼情緒的患者，進(jìn)行心理護(hù)理是十分必要的。在護(hù)理干預(yù)中，心理護(hù)理是有針對(duì)性的對(duì)患者的心理進(jìn)行疏導(dǎo)，術(shù)前向患者講解穿刺切除的相關(guān)目的、注意事項(xiàng)等認(rèn)知干預(yù)，可以使患者的治療依從性增加，有效幫助患者調(diào)節(jié)軀體功能，肝癌門(mén)脈癌栓是中晚期肝癌的表現(xiàn)，是預(yù)后不良的標(biāo)志。為此，護(hù)理人員需耐心、體貼與熱情的對(duì)待患者，取得信任并建立良好的護(hù)患關(guān)系，使其能積極配合手術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，如耐心的向患者講解金標(biāo)植入與射波刀治療關(guān)系，經(jīng)皮穿刺金標(biāo)植入的手術(shù)目的、醫(yī)學(xué)知識(shí)、注意事項(xiàng)、術(shù)中操作流程以及術(shù)后情況，減輕無(wú)助感和彌補(bǔ)對(duì)疾病知識(shí)的缺乏或不了解，增加對(duì)治療的依從性。

當(dāng)患者仍不能擺脫恐懼或者情緒波動(dòng)較大時(shí)，可采取較為有效的虛擬現(xiàn)實(shí)暗示療法，轉(zhuǎn)移患者注意力，進(jìn)而使患者更多地置身于虛擬與現(xiàn)實(shí)結(jié)合的精神過(guò)程中，以維持患者的積極放松狀態(tài)，使患者在良好的意識(shí)狀態(tài)下接受金標(biāo)植入術(shù)，以保證手術(shù)的順暢度，提高一次性穿刺成功率。由于穿刺過(guò)程中針尖可隨呼吸運(yùn)動(dòng)而發(fā)生與計(jì)劃進(jìn)針角度較大的偏差，易導(dǎo)致肝包膜以及肝實(shí)質(zhì)受到損害而引起大出血，因此呼吸訓(xùn)練對(duì)于金標(biāo)植入成功與否起關(guān)鍵作用。對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)，幫助消除穿刺疼痛及術(shù)中緊張對(duì)呼吸速率及呼吸幅度的影響，同時(shí)預(yù)埋留置針，建立靜脈通路。

本研究中的30例患者中疼痛1例，NRS評(píng)分法評(píng)分6分；1例患者站立后出現(xiàn)低血壓、低血糖暈厥。對(duì)于低血糖性暈厥患者的護(hù)理干預(yù)為即刻予以平臥位，低流量吸氧，心理護(hù)理，即刻遵醫(yī)囑靜脈輸入葡萄糖注射液10 min癥狀緩解。暈厥是因?yàn)橐贿^(guò)性全腦供血不足，而發(fā)生急性、短暫的、自限性的意識(shí)喪失。體位性低血壓性暈厥通常出現(xiàn)在體位改變時(shí)，發(fā)作時(shí)無(wú)先驅(qū)表現(xiàn)，多發(fā)生于以有血容量不足患者(外傷后恢復(fù)期)、空腹患者等。突然出現(xiàn)的暈厥伴血壓下降、面色蒼白，心率變化不大或稍增快，脈搏細(xì)弱，平臥后癥狀迅速緩解。

金標(biāo)植入術(shù)中應(yīng)用氟尿嘧啶植入劑癌栓內(nèi)植入雖然安全有效，但同時(shí)對(duì)于穿刺后的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理措施，通過(guò)完善的護(hù)理工作，提高患者的生存質(zhì)量，從而達(dá)到延長(zhǎng)患者生命期的目的。

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