核醫(yī)學(xué)科131I治療病房建設(shè)的選址與布局設(shè)計(jì)*

耿建華　陳英茂　鄭 容　田嘉禾　陳盛祖

甲狀腺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，在我國其發(fā)病率為10.16/100000，在所有癌癥發(fā)病中位列第8，且發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)[1-2]，在甲狀腺癌癥中大部分為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)。國內(nèi)外關(guān)于DTC的治療指南中[3-5]均將術(shù)后進(jìn)行131I治療列于其中，并且治療預(yù)后良好。131I治療DTC，使用劑量較大，會(huì)對(duì)周圍產(chǎn)生大劑量的照射，因此各國的防護(hù)法規(guī)均要求大劑量131I治療患者住院治療，當(dāng)患者體內(nèi)的活度降低到一定程度時(shí)方能出院[6-7]。

目前，我國131I治療專用病房需求持續(xù)增加，而關(guān)于131I治療專用病房建設(shè)方面的研究鮮有報(bào)道[8-10]。131I治療病房的建設(shè)除了考慮工作特點(diǎn)及流程外，重要的要考慮放射防護(hù)的特殊要求。本研究根據(jù)我國現(xiàn)行的相關(guān)政策法規(guī)、131I治療的技術(shù)特點(diǎn)、工作流程及工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)131I治療病房場(chǎng)所選址、布局設(shè)計(jì)進(jìn)行探討，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)核醫(yī)學(xué)科建設(shè)131I治療病房提供參考。

1　131I治療原理與工作流程

1.1　131I治療原理

DTC主要分為甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌，占甲狀腺癌的90%以上，由于其在一定程度上保留了甲狀腺濾泡細(xì)胞的功能，因此具有攝碘能力[11-12]。利用其攝碘生物學(xué)特性，DTC術(shù)后口服131I，131I被甲狀腺殘留組織及轉(zhuǎn)移灶選擇性攝取，人體內(nèi)其他組織基本不攝取131I，131I發(fā)出的β射線用于清除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織(也清除了隱匿在殘留甲狀腺組織中的微小DTC病灶，降低DTC的復(fù)發(fā)率及發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性)及其轉(zhuǎn)移灶，有特異性靶向治療優(yōu)勢(shì)。盡管131I最佳劑量的選擇存在一定的爭議，但是131I在DTC術(shù)后治療中所采用的活度無疑是較高的，活度范圍為1110～9270 MBq(30～250 mCi)[11]。因此，其專用病房的合理布局及防護(hù)尤為重要。

131I的物理性質(zhì)較適宜于體內(nèi)治療，半衰期為8.04 d，衰變方式為100%β衰變，主要的β射線能量為0.607 MeV(86%)及0.336 MeV(13%)，人體中β粒子最大射程2.5 mm，并且還伴隨發(fā)射γ射線，主要能量為364 keV(81%)，可用于顯像跟蹤131I在體內(nèi)的分布。但是131I易揮發(fā)，給放射防護(hù)帶來難度。

1.2　131I治療工作流程

131I治療甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移的臨床工作流程如圖1所示。

圖1　131I治療甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移流程框圖

1.2.1預(yù)約

按照臨床適應(yīng)癥預(yù)約收治患者。預(yù)約治療時(shí)間并囑患者進(jìn)行各種治療前準(zhǔn)備。

1.2.2住院

按照預(yù)約，對(duì)滿足治療條件的患者收治住院。

1.2.3宣教

宣教環(huán)節(jié)對(duì)患者放射防護(hù)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)除了對(duì)患者進(jìn)行臨床方面及住院期間生活方面的宣教外，最重要的是進(jìn)行放射防護(hù)方面的宣教，放射防護(hù)主要內(nèi)容如下。

(1)知情。告知該項(xiàng)治療為放射性內(nèi)照射治療，對(duì)自身及周圍會(huì)有照射，并簽署知情同意書。

(2)住院期間。①為了避免對(duì)他人及其環(huán)境的照射，住院期間患者不應(yīng)離開病房，通過視頻及對(duì)講和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通；②嚴(yán)禁醫(yī)護(hù)人員之外的人進(jìn)入病房；③送給患者的生活必需品，只能放在病房外的緩沖區(qū)(如圖1所示)；④避免患者間近距離接觸。

(3)出院標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)患者周圍劑量率或體內(nèi)活度的監(jiān)測(cè)或估算結(jié)果，當(dāng)滿足出院條件時(shí)，方可出院。

(4)出院后的放射防護(hù)。按照我國現(xiàn)行的臨床核醫(yī)學(xué)患者放射防護(hù)要求標(biāo)準(zhǔn)[13]并參考國際建議書等[6-7]資料，給患者提供出院后如何控制與家人的距離、出行時(shí)間及方式、工作時(shí)間等書面建議。對(duì)育齡婦女給出避免懷孕時(shí)間建議，對(duì)哺乳婦女給出停止哺乳時(shí)間的建議。

1.2.4口服131I

目前，我國市場(chǎng)供應(yīng)的用于治療甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移的131I藥物為碘[131I]化鈉口服液，應(yīng)在專門的場(chǎng)所進(jìn)行。

1.2.5專用病房

服用了131I藥物患者應(yīng)入住專用病房。

1.2.6監(jiān)測(cè)估算患者體內(nèi)活度

我國現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，“接受了131I治療的患者，其體內(nèi)的放射性活度降至低于400 MBq之前不得出院”[13-15]。因此，核醫(yī)學(xué)科應(yīng)配備測(cè)量患者體內(nèi)活度的設(shè)備或劑量率儀，用測(cè)量患者體內(nèi)活度的設(shè)備可以直接獲得患者體內(nèi)的總活度；也可采用劑量率儀測(cè)量患者周圍的劑量率，以此估算患者體內(nèi)的活度：測(cè)量距患者1 m處的劑量率，當(dāng)劑量率＜23 μSv/h時(shí)，可估算出患者體內(nèi)活度＜400 MBq[13]。

1.2.7出院

按照1.2.6，當(dāng)測(cè)量或估算出患者的體內(nèi)的活度＜400 MBq時(shí)，患者可以出院。

1.2.8全身131I掃描

口服131I第2～10 d內(nèi)，進(jìn)行單光子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(single-photon emission computed tomography，SPECT)全身131I掃描，通過SPECT圖像，觀察131I在患者體內(nèi)的分布，確定131I被殘存的甲狀腺組織和轉(zhuǎn)移灶攝取的情況。因此，建設(shè)131I治療病房的核醫(yī)學(xué)科，需配備SPECT(-CT)。

2　131I治療病房場(chǎng)所選址

如果在建設(shè)核醫(yī)學(xué)科時(shí)，131I治療病房和核醫(yī)學(xué)其他場(chǎng)所同時(shí)建設(shè)，131I治療病房的放射性區(qū)域應(yīng)選擇在核醫(yī)學(xué)科中相對(duì)獨(dú)立的一個(gè)區(qū)域，應(yīng)與核醫(yī)學(xué)其他的工作場(chǎng)所有明顯的分界。如果在核醫(yī)學(xué)科場(chǎng)所之外建設(shè)131I治療病房，其選址原則與核醫(yī)學(xué)科其他場(chǎng)所的選址[16-18]相似。選址是建設(shè)131I治療病房第一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如果選址不當(dāng)，將難以獲得合理的放射防護(hù)，不僅不易通過環(huán)境影響評(píng)價(jià)及職業(yè)病危害評(píng)價(jià)，也會(huì)在131I治療病房投入使用后，給放射防護(hù)及日常工作帶來困擾。131I治療病房選址的總原則如下。

2.1　封閉性

131I治療病房放射性區(qū)域應(yīng)為一封閉的場(chǎng)所，不可與其他的工作場(chǎng)所(包括核醫(yī)學(xué)其他工作場(chǎng)所)有交叉，患者住院后，只能在該封閉的場(chǎng)所活動(dòng)。

2.2　放射性廢氣及廢液排放

由于131I具有易揮發(fā)性，131I治療病房場(chǎng)所的放射性區(qū)域應(yīng)有獨(dú)立的通風(fēng)管道，通風(fēng)管道中應(yīng)有過濾裝置，并定期更換，更換的過濾裝置按放射性固體廢物處理。由于131I半衰期長，并且有外照射，因此131I治療住院患者的排泄物不能直接排到醫(yī)院的公共污水管道，應(yīng)先經(jīng)過衰變池的衰變，當(dāng)達(dá)到我國現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，方可排入醫(yī)院的公共污水管道；經(jīng)過醫(yī)院的污水處理后，才能排入市政污水管道。

2.3　面積標(biāo)準(zhǔn)

需滿足131I治療病房面積要求，按照我國現(xiàn)行的“綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)[建標(biāo)110-2008][19]”相關(guān)規(guī)定，核醫(yī)學(xué)科增加6張放射性核素治療病床，需增加230 m2。因此，6張病床的131I治療病房面積至少應(yīng)為230 m2。

2.4　放射防護(hù)

131I治療病房場(chǎng)所放射性區(qū)域的所有房間均需進(jìn)行左、右、前、后、上、下6面放射防護(hù)。

2.5　患者出口

131I治療病房場(chǎng)所的患者出口應(yīng)靠近核醫(yī)學(xué)科出口或者是獨(dú)立的出口，使其直接離開建筑物，避免使用公共出入口，以減少對(duì)公眾的照射。出院患者出口應(yīng)遠(yuǎn)離其他科室特別是婦產(chǎn)科及兒科，避免出院患者途經(jīng)婦產(chǎn)科、兒科及人員密集的門診大廳等區(qū)域，同時(shí)避免患者出院時(shí)與婦產(chǎn)科及兒科患者的流向交匯。

3　131I治療病房場(chǎng)所布局設(shè)計(jì)

131I治療病房場(chǎng)所布局設(shè)計(jì)是建設(shè)131I治療病房場(chǎng)所的第2個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。各功能單元的設(shè)置及布局應(yīng)從放射防護(hù)角度出發(fā)，根據(jù)131I治療病房的專業(yè)技術(shù)特點(diǎn)及工作流程進(jìn)行設(shè)計(jì)。

3.1　131I治療病房場(chǎng)所功能單元

首先按照工作量確定病床數(shù)量，再確定各功能單元的面積及布局?？傮w布局分為放射性工作區(qū)域與非放射性工作區(qū)域。確定各功能單元的面積時(shí)，應(yīng)考慮將來的發(fā)展。非放射性區(qū)域中，無需防護(hù)，而放射性區(qū)域需不同程度的防護(hù)。

3.1.1非放射性區(qū)域

(1)醫(yī)師工作室。醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫、醫(yī)囑等臨床工作的場(chǎng)所，該房間應(yīng)配備醫(yī)師工作站、與患者交流的視頻及對(duì)講系統(tǒng)等設(shè)施。

(2)護(hù)士站。護(hù)理人員進(jìn)行患者管理及病房管理等各項(xiàng)臨床工作的場(chǎng)所，該房間應(yīng)配備護(hù)士工作站、與患者交流的視頻及對(duì)講系統(tǒng)等設(shè)施。

(3)宣教室?；颊呖诜?31I治療藥物前，醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行宣教的場(chǎng)所。

(4)被服室。存放潔凈的患者被服及病房用品場(chǎng)所。

(5)值班室。醫(yī)師夜間值班室，該房間應(yīng)配備與患者交流的視頻及對(duì)講系統(tǒng)。

3.1.2放射性區(qū)域

(1)分裝室。核醫(yī)學(xué)科盡量訂購按照患者人份分裝的131I藥物，如果需要分裝，則應(yīng)配備分裝防護(hù)通風(fēng)廚，建議采用自動(dòng)分裝、機(jī)械手分裝或半自動(dòng)分裝，以減少分裝過程中對(duì)工作人員的照射。由于使用的131I活度高并且有揮發(fā)性，分裝通風(fēng)廚通風(fēng)風(fēng)量應(yīng)達(dá)到1 m/s[14]。分裝室與服藥室之間應(yīng)有藥物傳遞裝置，將分裝好的131I采用機(jī)械或自動(dòng)、半自動(dòng)的方式傳遞到服藥室，并且還應(yīng)有防護(hù)觀察窗或遠(yuǎn)程視頻系統(tǒng)及對(duì)講系統(tǒng)，用以觀察患者的服藥過程。工作人員進(jìn)入分裝室應(yīng)通過一個(gè)通過間，通過間應(yīng)配備表面污染檢測(cè)及劑量率檢測(cè)儀表及清洗設(shè)施。

(2)服藥室?；颊叻?31I治療藥物的場(chǎng)所，131I活度有揮發(fā)性，服藥場(chǎng)所應(yīng)有通風(fēng)設(shè)施，通風(fēng)風(fēng)量應(yīng)達(dá)到1 m/s[14]。至少應(yīng)有2名工作人員參與患者服藥，患者服藥前，首先識(shí)別其身份；患者服藥時(shí)，工作人員通過隔室防護(hù)觀察窗或遠(yuǎn)程視頻系統(tǒng)及對(duì)講系統(tǒng)指導(dǎo)患者服用131I治療藥物。服藥場(chǎng)所應(yīng)比鄰專用病房或者在專用病房內(nèi)。

(3)專用病房。服用131I治療藥物的患者專用的住院場(chǎng)所，專用病房宜單人間，每間病房最多不能超過2人，并且2人間需設(shè)置適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)屏蔽。病房中除了應(yīng)配備普通病房中的對(duì)講、電視及各種監(jiān)護(hù)等設(shè)施外，還應(yīng)配備電話、視頻監(jiān)視等設(shè)施。專用病房房間需上、下、前、后、左、右6面防護(hù)，房間中需有獨(dú)立的通風(fēng)管道。

(4)專用廁所。131I治療藥物主要通過尿路排泄，因此，131I治療患者尿中含高活度的131I，要求在131I治療病房場(chǎng)所配備患者專用廁所。

(5)衰變池。用于收集和存放住院患者專用廁所排放的131I放射性廢液，使該廢液自然衰變。由于131I半衰期較長，需要多個(gè)衰變池或罐，輪流使用，待衰變池中131I活度衰變降低到允許排放的標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入醫(yī)院內(nèi)的公共污水管道。衰變池分為地下池和罐裝兩種。根據(jù)每周的患者人數(shù)計(jì)算廢液產(chǎn)出量，按照廢液產(chǎn)出量及131I核素的半衰期設(shè)計(jì)衰變池的容量。

(6)固體放射性廢物暫存室。在131I治療過程中，會(huì)產(chǎn)生固體放射性廢物，按照我國現(xiàn)行的規(guī)定，放射性廢物由環(huán)保部門監(jiān)管，并且規(guī)定單位不能按照普通醫(yī)療廢物自行處置，按監(jiān)管部門規(guī)定進(jìn)行回收或解控。因此，需要一個(gè)暫存放射性廢物的房間，視需求決定面積。

(7)被服衰變室。在131I治療過程中，可能會(huì)對(duì)被服造成131I污染，故對(duì)被131I污染的被服要先進(jìn)行存放衰變，再進(jìn)行清洗使用。

(8)專用保潔間。在131I病房場(chǎng)所應(yīng)使用專用的保潔用品，不能和其他場(chǎng)所(包括核醫(yī)學(xué)其他放射性場(chǎng)所)混用，存放及清洗保潔用品須有專用的保潔間。

(9)放射源庫。對(duì)有儲(chǔ)存131I放射性藥物需求的科室，需要配備放射源庫，我國對(duì)放射性物品存儲(chǔ)庫制定了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于“劇毒化學(xué)品、放射源存放場(chǎng)所治安防范要求”[20]。此外，各地還有對(duì)放射性物品庫的具體要求，如北京市的地方標(biāo)準(zhǔn)“放射性物品庫風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和安全防范要求”，規(guī)定了放射性物品庫風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及各級(jí)別的要求，如要求配備雙人雙鎖、報(bào)警及視頻監(jiān)控等內(nèi)容[21]。

(10)專用淋浴間。患者在住院期間，有可能會(huì)造成自身皮膚131I污染，在131I病房場(chǎng)所應(yīng)配備專用的淋浴間，專用淋浴間可以與專用廁所共用。

(11)患者體內(nèi)活度或劑量率測(cè)量室。指患者出院前測(cè)量其體內(nèi)活度或周圍劑量率的場(chǎng)所，患者服用131I后2 d，開始監(jiān)測(cè)其體內(nèi)活度或通過劑量率評(píng)估體內(nèi)的活度，滿足出院條件的可以出院，建議采用遠(yuǎn)程測(cè)量方法監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)活度或周圍劑量率，目前，我國市場(chǎng)已有可以遠(yuǎn)程測(cè)量患者體內(nèi)活度的設(shè)備。也可以安裝固定式劑量率儀，通過劑量率儀主機(jī)及視頻監(jiān)視系統(tǒng)測(cè)量患者周圍劑量率，以此估算患者體內(nèi)劑量。

(12)患者通道及內(nèi)部門廳。指患者從服藥室到病房、從病房到出口的通道及131I治療病房場(chǎng)所內(nèi)部的通道及門廳。這些通道及門廳應(yīng)盡量距離短，并且為患者專用通道，無關(guān)人員不能進(jìn)入。131I治療患者不應(yīng)在通道及門廳內(nèi)近距離集聚，避免患者間的相互照射。在該區(qū)域中應(yīng)安裝對(duì)講及視頻監(jiān)視系統(tǒng)。

3.2　131I治療病房場(chǎng)所分級(jí)

按照我國現(xiàn)行的放射防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)GB18871-2002[15]的規(guī)定：非密封源工作場(chǎng)所分為甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)3級(jí)管理，從甲級(jí)到丙級(jí)，其危險(xiǎn)程度依次降低。當(dāng)場(chǎng)所中日等效最大操作活度＞4×109Bq時(shí)，該場(chǎng)所為甲級(jí)非密封源工作場(chǎng)所。

日等效操作量計(jì)算[15]為公式1：

日等效操作量=日實(shí)際操作量×毒性組別修正因子÷操作方式修正因子(1)

按照131I核素中毒的毒性組別，毒性組別修正因子=0.1；131I口服液治療中，其操作應(yīng)屬于簡單操作，操作方式修正因子=1[22]。

由公式(1)可得，當(dāng)131I日實(shí)際操作量＞4×1010Bq時(shí)，131I治療病房場(chǎng)所就達(dá)到了甲級(jí)非密封源工作場(chǎng)所。按照我國現(xiàn)行的監(jiān)管規(guī)定，甲級(jí)非密封源工作場(chǎng)所由國家環(huán)保部監(jiān)管，并且不會(huì)建在市區(qū)，而我國目前的大型醫(yī)院基本上均在市區(qū)。因此，在131I治療病房建設(shè)時(shí)，應(yīng)考慮131I日實(shí)際操作量是否＞4×1010Bq(1081 mCi)。例如，對(duì)于乙級(jí)場(chǎng)所，如果使用治療活度每位患者均為5550 MBq(150 mCi)，則同日內(nèi)治療患者數(shù)≤6例；如果使用治療活度每位患者均為3700 MBq(100 mCi)，則同日內(nèi)治療患者數(shù)≤10例。為此，設(shè)計(jì)131I治療病房床位數(shù)量應(yīng)考慮該因素。

3.3　131I治療病房場(chǎng)所布局

131I治療病房各功能區(qū)的面積按需求而設(shè)定。具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)核醫(yī)學(xué)科建設(shè)131I治療病房時(shí)可根據(jù)各自需求增減功能區(qū)域，根據(jù)具體的場(chǎng)所條件安排各功能區(qū)域的布局，其總原則為：①將放射性區(qū)域和非放射性區(qū)域分開，避免相互交叉；②保證131I治療病房放射性區(qū)域?yàn)橐环忾]的區(qū)域；③各功能區(qū)域的布局應(yīng)符合工作流程，便于工作；④患者出院離開時(shí)，不應(yīng)通過工作人員通道。131I治療病房場(chǎng)所的一種布局，有6間病房，每間病房中1張病床，其中患者淋浴與廁所公用，分裝室樓道側(cè)的門為送藥專用(如圖2所示)。

4　放射防護(hù)

合理的選址與布局是保證131I治療病房場(chǎng)所放射防護(hù)最優(yōu)化的前提，為下一步的屏蔽防護(hù)提供良好的基礎(chǔ)。場(chǎng)所中各功能房間的防護(hù)屏蔽厚度，應(yīng)根據(jù)布局、工作量以及使用131I活度等因素計(jì)算獲得(另文詳敘)。131I治療病房場(chǎng)所防護(hù)涉及較多技術(shù)問題，按照我國現(xiàn)行規(guī)定，建設(shè)核醫(yī)學(xué)的131I治療病房場(chǎng)所，施工前須進(jìn)行職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)及環(huán)境影響評(píng)價(jià)，通過2個(gè)評(píng)價(jià)后方可施工，竣工后需通過職業(yè)病危害放射防護(hù)控制效果評(píng)價(jià)及衛(wèi)生和環(huán)保部門的驗(yàn)收，方可投入臨床使用。

圖2　131I治療病房場(chǎng)所布局示意圖

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