PBL教學(xué)法在感染科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用*

謝松松，張 硯，左維澤（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆石河子832000）

PBL教學(xué)法是指在教師的指導(dǎo)下，以臨床問(wèn)題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，其將基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，打破學(xué)科界限，以患者問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的小組討論或教學(xué)，這種教育模式突破了傳統(tǒng)“灌輸式”、“填鴨式”教育的限制[1]。本文對(duì)PBL教學(xué)法在感染科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了初步探討與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院從2015年開(kāi)始實(shí)行臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)培并軌，因此本研究選取2015級(jí)和2016級(jí)專業(yè)學(xué)位碩士研究生共計(jì)215人，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)培計(jì)劃，每月在感染科規(guī)培住院醫(yī)師6～7人，時(shí)間均為1個(gè)月，按月份分為兩組，以單月規(guī)培住院醫(yī)師為試驗(yàn)組，共計(jì)108人，以雙月規(guī)培住院醫(yī)師作為對(duì)照組，共計(jì)107人。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 授課內(nèi)容為本院感染科最常見(jiàn)的3類疾病，包括肺結(jié)核的診斷與治療、病毒性乙型肝炎的診斷與治療、感染性發(fā)熱的診斷與治療。

1.2.1.1 試驗(yàn)組 采用PBL的教學(xué)方法，在教師的引導(dǎo)下分析、討論病例并講授相關(guān)疾病內(nèi)容。具體授課步驟如下：（1）提供簡(jiǎn)要病例：帶教教師根據(jù)教學(xué)計(jì)劃選取一個(gè)合適的病例提出問(wèn)題，而解決問(wèn)題的方案不是唯一或一成不變的，需要綜合相關(guān)專業(yè)知識(shí)和概念進(jìn)行分析。（2）自主學(xué)習(xí)：住院醫(yī)師現(xiàn)有知識(shí)不足以解決當(dāng)前的問(wèn)題時(shí)，需由小組確定主題，制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃，分工協(xié)作，多途徑（教材、期刊、網(wǎng)絡(luò)資源等）收集相關(guān)資料，通過(guò)自學(xué)、小組討論后形成小組觀點(diǎn)，并制成Power Point為集中討論做準(zhǔn)備，同時(shí)記錄整個(gè)自學(xué)和討論過(guò)程。（3）集中討論：每組選1名住院醫(yī)師代表小組發(fā)言，其他住院醫(yī)師共同參加討論。（4）總結(jié)：帶教教師對(duì)于討論過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題給予解答和歸納。最后概述有關(guān)的基本概念、病例診治的思路、最新研究進(jìn)展等內(nèi)容。

1.2.1.2 對(duì)照組 帶教教師將以上3項(xiàng)內(nèi)容（肺結(jié)核的診斷與治療、病毒性乙型肝炎的診斷與治療、感染性發(fā)熱的診斷與治療）制成Power Point，以常規(guī)“灌輸式”的授課方式進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)培。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 教學(xué)完畢后完成1份無(wú)記名教學(xué)方法滿意度調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷包含8個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題設(shè)是、否2個(gè)等級(jí)。同時(shí)進(jìn)行一次理論測(cè)驗(yàn)，閉卷考試，滿分為100分，包括基礎(chǔ)理論知識(shí)（占60%）和病例分析（占40%）。比較PBL病案分析教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，Р＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 從督促自主學(xué)習(xí)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)知識(shí)理解、加強(qiáng)知識(shí)記憶、提高學(xué)習(xí)效率、改善歸納能力、培養(yǎng)臨床思維能力、提升同學(xué)之間協(xié)作力等方面進(jìn)行比較，試驗(yàn)組滿意度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組住院醫(yī)師教學(xué)方法滿意度比較[n（%）]

2.2 理論考試成績(jī)結(jié)果 試驗(yàn)組基礎(chǔ)知識(shí)、病例分析和考試總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組住院醫(yī)師理論考試平均成績(jī)比較（±s，分）

表2 兩組住院醫(yī)師理論考試平均成績(jī)比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

成績(jī)類型基礎(chǔ)知識(shí)病例分析總分試驗(yàn)組（n=108）52.1±6.5a 30.2±6.9a 83.5±6.6a對(duì)照組（n=107）45.2±7.9 18.6±6.7 64.7±7.1

3 討 論

3.1 PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì) PBL教學(xué)法使住院醫(yī)師在感染科規(guī)培過(guò)程中的學(xué)習(xí)具有探索性、主動(dòng)性。住院醫(yī)師進(jìn)入臨床工作以后，傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方式是以自主學(xué)習(xí)和科室集體授課的繼續(xù)教育方式為主。自主學(xué)習(xí)方式往往思維面狹窄，無(wú)法與他人進(jìn)行直接有效的溝通學(xué)習(xí)?？剖壹w授課的灌輸式教學(xué)方式是以教師為中心，以知識(shí)為本位，住院醫(yī)師處于被動(dòng)的地位，只能跟隨教師的思路學(xué)習(xí)，不能發(fā)揮自身的探索性和主動(dòng)性[2]。PBL教學(xué)法是使學(xué)習(xí)由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)、由盲目變?yōu)橛心康牡靥綄?wèn)題的答案和實(shí)質(zhì)的主動(dòng)探索過(guò)程。本研究結(jié)果表明，有93.52%的住院醫(yī)師認(rèn)為PBL教學(xué)法能有效提高學(xué)習(xí)效率，優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法的76.64%，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

PBL教學(xué)法使學(xué)習(xí)具有問(wèn)題性和參與性。問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果表明，有82.41%的住院醫(yī)師認(rèn)為PBL教學(xué)法激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法的57.94%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。AKILI[3]提出，以問(wèn)題為導(dǎo)向、以小組為單位的學(xué)習(xí)和討論，在基礎(chǔ)和臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)過(guò)程中，能明顯提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。醫(yī)院疑難病例討論往往由有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師參與討論，對(duì)于接觸臨床工作時(shí)間較短的住院醫(yī)師而言，很少有機(jī)會(huì)參與其中。有研究發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)法能培養(yǎng)學(xué)生在學(xué)術(shù)成長(zhǎng)過(guò)程中的人際溝通能力[4-5]。本研究中，參與者是以住院醫(yī)師為中心，可發(fā)揮其最大的話語(yǔ)權(quán)和思維能動(dòng)性。因此，以病例討論為中心的教學(xué)法，在培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維的過(guò)程中是至關(guān)重要的，有利于真正理解和掌握知識(shí)及多方面能力的培養(yǎng)。

PBL教學(xué)法能培養(yǎng)住院醫(yī)師獨(dú)立思考和解決問(wèn)題的能力。本研究表明，兩組住院醫(yī)師的病例分析平均得分結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的成績(jī)[（30.2±6.9）分]明顯高于對(duì)照組[（18.6±6.7）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這明顯得益于PBL教學(xué)法的改革。在教學(xué)過(guò)程中，住院醫(yī)師要經(jīng)過(guò)對(duì)知識(shí)的質(zhì)疑、判斷、比較、選擇及分析、綜合、概括等認(rèn)識(shí)活動(dòng)，通過(guò)多種思維和認(rèn)知方式才能獲得問(wèn)題的解決，其實(shí)就是住院醫(yī)師逐步獲得綜合思考和解決問(wèn)題能力的過(guò)程[6]。

3.2 PBL教學(xué)法的不足及改進(jìn)措施 雖然PBL教學(xué)在國(guó)內(nèi)已得到很好的應(yīng)用，而且顯示出相比傳統(tǒng)教學(xué)方法的明顯優(yōu)勢(shì)。但是在本院感染科實(shí)施此教學(xué)方法的同時(shí)，仍發(fā)現(xiàn)有不足之處，主要表現(xiàn)為：（1）帶教醫(yī)師隊(duì)伍良莠不齊，且投入教學(xué)的精力有限。（2）缺乏準(zhǔn)確合理的教學(xué)指南和標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)以上不足，探討改進(jìn)措施如下：（1）加強(qiáng)從事PBL教學(xué)的帶教教師隊(duì)伍建設(shè)。目前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院對(duì)住院醫(yī)師的帶教工作由主治醫(yī)師資格以上的臨床醫(yī)生擔(dān)任，這些醫(yī)生在臨床工作中往往是中堅(jiān)力量，有醫(yī)生和教師的雙重身份，臨床及教學(xué)工作量均較大，不能出現(xiàn)任何馬虎及應(yīng)付的心態(tài)，而采用PBL教學(xué)法，教師投入的工作時(shí)間較前增多。多項(xiàng)研究表明，PBL教學(xué)法實(shí)施過(guò)程中，臨床醫(yī)生占用較多的時(shí)間，一定程度上會(huì)影響臨床工作[7-8]。針對(duì)此問(wèn)題，可以通過(guò)培訓(xùn)一批從事PBL教學(xué)的中青年骨干教師解決，適當(dāng)減少其臨床工作，使他們不僅能透徹掌握PBL教學(xué)的實(shí)質(zhì)，而且還要將他們對(duì)臨床工作的激情和靈活敏銳的思維融入到PBL教學(xué)活動(dòng)中，真正建立起一批從事PBL教學(xué)的精英隊(duì)伍。（2）制定準(zhǔn)確合理的教學(xué)指南和標(biāo)準(zhǔn)。該院感染科在開(kāi)展PBL教學(xué)的初期，在教學(xué)問(wèn)題設(shè)計(jì)方面和問(wèn)題標(biāo)準(zhǔn)答案方面由于不同教師對(duì)疾病及問(wèn)題的看法不同，在教學(xué)過(guò)程中出現(xiàn)了一定程度上的分歧，雖然依據(jù)PBL教學(xué)模式的自身特點(diǎn)，這種差異性是允許存在的，但能否會(huì)對(duì)學(xué)生在知識(shí)的掌握上產(chǎn)生引導(dǎo)誤區(qū)，是值得思考的[9-10]。因此，制定準(zhǔn)確合理的教學(xué)指南和標(biāo)準(zhǔn)是開(kāi)展PBL教學(xué)的關(guān)鍵，編寫時(shí)需根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)培要求的內(nèi)容設(shè)置典型病例及常見(jiàn)的問(wèn)題，問(wèn)題的設(shè)置除了要依據(jù)教學(xué)大綱外，還應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床專家教授進(jìn)行審核后才能使用。參考答案更應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，需要以教材為基礎(chǔ)，參考相關(guān)學(xué)科的疾病診治指南、國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展等相關(guān)信息，由教師和臨床專家共同討論制定出標(biāo)準(zhǔn)答案，作為學(xué)生解答問(wèn)題的依據(jù)。

總之，任何一種教學(xué)方法都有其優(yōu)勢(shì)及不足。住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，把理論知識(shí)和臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)轉(zhuǎn)化為臨床能力，對(duì)于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量是至關(guān)重要的。事實(shí)表明，PBL教學(xué)法是適用于住院醫(yī)師規(guī)培的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，但是在臨床教學(xué)過(guò)程中，仍需不斷完善，以便于更好地應(yīng)用。

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