肝局灶性結(jié)節(jié)性增生的影像學(xué)診斷、鑒別診斷及其難點(diǎn)分析

楊曉輝（岳陽市二人民醫(yī)院放射科，湖南414000）

肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）是肝臟較為少見的良性占位性病變，多見于中青年女性，多數(shù)無明顯癥狀[1]，發(fā)病率低于肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝海綿狀血管瘤等肝臟常見疾病。病理上肝局灶性結(jié)節(jié)性增生的實(shí)性部分由異常排列的肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞及毛細(xì)膽管組成，其內(nèi)有纖維間隔，增生的纖維間隔向四周呈放射狀將肝細(xì)胞分隔成結(jié)節(jié)狀腫塊，而病灶中心為星芒狀纖維瘢痕組織[2]。相關(guān)病理性文獻(xiàn)顯示，增生的纖維瘢痕中可見厚壁血管，肝索邊緣見內(nèi)皮細(xì)胞和枯否細(xì)胞，其間為血竇[3]。肝FNH的病理分型分為經(jīng)典型和非經(jīng)典型。經(jīng)典型占80%以上，表現(xiàn)為正常肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生，增生的膽管、擴(kuò)張的血管及典型的纖維瘢痕。非典型型包括毛細(xì)血管擴(kuò)張型、混合性增生及腺瘤樣型、細(xì)胞不典型3類[4]。肝局灶性增生屬于良性病變，目前無該病惡變的證據(jù)[5]556。因此臨床實(shí)踐中與肝臟其他性質(zhì)病變特別是肝癌及肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別意義重大。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)肝FNH病灶內(nèi)有典型瘢痕的比例并不特別高，部分病例在CT及MR檢查過程中并未發(fā)現(xiàn)典型的纖維瘢痕。具有纖維瘢痕的肝FNH與具有纖維瘢痕的肝癌鑒別及缺乏纖維瘢痕的肝FNH與肝腺瘤鑒別是其難點(diǎn)?，F(xiàn)對18例FNH患者的CT和MR平掃加增強(qiáng)掃描進(jìn)行分析，探討肝FNH的影像學(xué)診斷及鑒別診斷，并對其難點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年3月至2017年6月在本院行CT及MR平掃加增強(qiáng)掃描的18例患者的臨床資料，均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為肝FNH。其中男8例，女10例，平均年齡41歲。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查技術(shù) 采用西門子64排螺旋CT掃描儀，層厚5 mm，層間距5 mm；12例病例均行CT平掃加增強(qiáng)掃描，造影劑為碘海醇，劑量為1.5 mL/kg。

1.2.2 MR檢查技術(shù) 采用GE1.5T MR或聯(lián)影3.0T MR，層厚5 mm，層間距5 mm，腹部線圈，仰臥位，雙手置于身體兩側(cè)，憋氣掃描及呼吸促發(fā)掃描；掃描序列包括常規(guī)T1加權(quán)成像（T1WI）同反相位成像，T2加權(quán)成像-脂肪抑制（T2WI-FS），彌散加權(quán)成像（DWI），掃描方位包括橫斷面掃描及冠狀面掃描。MR平掃后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，造影劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量為0.1mmol/kg，注射速率為2～3 mL/s。所有病例動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后均經(jīng)后處理工作站行多期重建及多平面重建。

2 結(jié) 果

2.1 CT平掃及增強(qiáng)掃描表現(xiàn) CT平掃肝FNH多表現(xiàn)為稍低密度影，在有輕度脂肪肝背景時(shí)表現(xiàn)為等密度影（圖1A、圖1B），在有重度脂肪肝背景時(shí)表現(xiàn)為低密度影。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期多呈中度強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化（圖1C、圖1D），靜脈期呈輕度強(qiáng)化或中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較動(dòng)脈期有所降低，但病灶強(qiáng)化程度仍然高于周邊正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度（圖1E、圖1F）。

圖1 CT平掃及增強(qiáng)掃描表現(xiàn)

2.2 MR平掃及增強(qiáng)掃描表現(xiàn) 肝FNH常表現(xiàn)為稍長T1稍長T2信號，有脂肪肝的條件下病灶信號強(qiáng)度與周遍正常肝臟信號強(qiáng)度無差別或輕度差異（圖2A、圖2B）。病灶強(qiáng)化方式與CT上強(qiáng)化方式相同。

圖2 MR平掃及增強(qiáng)掃描表現(xiàn)

3 討 論

肝FNH屬于肝臟良性病變，發(fā)病率低于肝癌、肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤。影像學(xué)最重要的任務(wù)是肝FNH與肝癌及肝轉(zhuǎn)移瘤等肝臟惡性病變的鑒別，其次才是與肝海綿狀血管瘤及肝腺瘤等肝良性病變的鑒別。

3.1 肝FNH與肝惡性病變的影像學(xué)鑒別診斷

3.1.1 肝FNH與原發(fā)性肝癌的鑒別診斷 肝FNH與原發(fā)性肝癌在CT及MR平掃上表現(xiàn)相似，鑒別意義不大，單純平掃有時(shí)難以鑒別；CT平掃均可表現(xiàn)為低密度或等密度，少許有重度脂肪肝的均可表現(xiàn)為稍高密度影；MR平掃均可表現(xiàn)為長T1長T2信號影；而增強(qiáng)掃描可將二者區(qū)分開來。典型的原發(fā)性肝癌增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，即動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化程度降低，平衡期及延遲期病灶基本無強(qiáng)化，強(qiáng)化方式不同于肝FNH，肝FNH在平衡期為輕度強(qiáng)化，病灶密度及信號略高于正常肝實(shí)質(zhì)的密度和信號。原發(fā)性肝癌有的可有包膜，腫瘤常常侵入門脈系統(tǒng)形成門脈癌栓，在晚期病例幾乎均有門靜脈的癌栓[6]287。實(shí)際工作當(dāng)中發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌病灶大于3 cm時(shí)常常伴有門靜脈癌栓形成，增強(qiáng)掃描可見門靜脈分支甚至主干可見“充盈缺損”，表現(xiàn)為強(qiáng)化的門靜脈內(nèi)出現(xiàn)低密度影或低信號影；而肝FNH是良性病變，不會(huì)出現(xiàn)門脈癌栓。

3.1.2 肝FNH與肝臟轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)鑒別診斷 首先，肝臟轉(zhuǎn)移瘤必須有原發(fā)性惡性腫瘤病史，少數(shù)患者由于原發(fā)惡性病灶較為隱匿難以發(fā)現(xiàn)。臨床病史對鑒別診斷較為重要。轉(zhuǎn)移瘤可為單個(gè)結(jié)節(jié)，但多為多發(fā)，甚至整個(gè)肝臟廣泛被轉(zhuǎn)移癌所占據(jù)。在一組8 455例尸檢的報(bào)告當(dāng)中，39%有肝轉(zhuǎn)移，其中僅有6%為單個(gè)結(jié)節(jié)[6]288。轉(zhuǎn)移瘤平掃無特異性，增強(qiáng)掃描根據(jù)原發(fā)灶的不同表現(xiàn)各異。肝FNH及轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)掃描門靜脈一般都表現(xiàn)為正常，一般都不會(huì)出現(xiàn)門靜脈癌栓。當(dāng)有原發(fā)惡性腫瘤病史且肝臟內(nèi)有數(shù)量較多的瘤體時(shí)多為肝臟轉(zhuǎn)移瘤，特別是短期內(nèi)瘤體數(shù)量及大小明顯發(fā)生變化時(shí)一般為肝臟轉(zhuǎn)移瘤。肝FNH病灶數(shù)量一般為1～2個(gè)較為多見，數(shù)量特別多的較為少見；肝FNH病灶數(shù)量一般而言會(huì)長時(shí)間無變化，病灶大小大多數(shù)短期內(nèi)無明顯變化，少數(shù)可見緩慢生長，與李濤等[7]對36例肝FNH患者隨訪3～22個(gè)月病灶無明顯增大的結(jié)論基本一致。

3.2 肝FNH與肝良性病變的影像學(xué)鑒別診斷

3.2.1 肝FNH與肝海綿狀血管瘤的影像學(xué)鑒別診斷肝FNH與肝海綿狀血管瘤在CT平掃及MR平掃上無法鑒別，但在增強(qiáng)掃描上可以將它們區(qū)別開來。肝FNH門靜脈期強(qiáng)化程度低于動(dòng)脈期，而肝海綿狀血管瘤門靜脈期強(qiáng)化程度高于動(dòng)脈期；肝海綿狀血管瘤還具有漸進(jìn)式充填特征，而肝FNH沒有這一強(qiáng)化特征。

3.2.2 肝FNH與肝腺瘤的影像學(xué)鑒別診斷 肝腺瘤的病理實(shí)質(zhì)為排列紊亂的肝細(xì)胞，無肝小葉，肝細(xì)胞體積增大，內(nèi)可含有糖原顆粒及脂肪，可有炎癥浸潤、肝細(xì)胞核異常，其內(nèi)不含門靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及膽管。原因可能與應(yīng)用避孕藥物有關(guān)，而肝FNH的發(fā)生未見報(bào)道與服用避孕藥物有關(guān)聯(lián)。文獻(xiàn)顯示肝腺瘤可以發(fā)生于肝臟任何部位，但以肝右葉多見，腫瘤輪廓清晰，包膜多完整，腫瘤直徑大于5 cm居多，最大可達(dá)15 cm[8]。肝腺瘤有包膜，而肝FNH不具有包膜。肝FNH部分病例病灶中可見星形瘢痕，瘢痕為延遲強(qiáng)化，肝腺瘤病灶中一般無瘢痕。FNH在MRI上的典型表現(xiàn)也依賴于病灶中央星形瘢痕組織的存在[5]557。臨床上部分肝腺瘤可以出血，而FNH腫塊破裂出血罕見。二者之間的鑒別屬于肝良性病變之間的鑒別，其重要性明顯低于肝FNH與肝惡性病變之間的鑒別。

3.3 肝FNH在影像學(xué)鑒別診斷中的難點(diǎn)分析

3.3.1 纖維瘢痕型肝FNH與具有纖維成分肝細(xì)胞癌的鑒別難點(diǎn)分析 具有纖維成分的肝細(xì)胞癌常規(guī)在CT及MR平掃時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)與肝FNH極其相似，鑒別起來相對困難。最重要的鑒別點(diǎn)在于二者的纖維組織在T2WI上信號強(qiáng)度有所差別，肝細(xì)胞癌的纖維組織呈低信號，而肝FNH的纖維組織多表現(xiàn)為高信號。有作者研究發(fā)現(xiàn)，肝FNH的纖維瘢痕薄而小[9]，而肝細(xì)胞癌的纖維瘢痕相對粗大。肝細(xì)胞癌的纖維組織增強(qiáng)掃描三期均不強(qiáng)化，肝FNH的纖維條索內(nèi)由于含有厚壁血管及血竇，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，延遲期可見強(qiáng)化。影像學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)對二者纖維瘢痕強(qiáng)化的差異僅有文字上的描述，缺乏相關(guān)病例圖片加以說明及證實(shí)。

3.3.2 不具備中央纖維瘢痕的肝FNH與肝腺瘤的鑒別難點(diǎn)分析 實(shí)際工作中會(huì)經(jīng)常遇到不典型的肝FNH，由于其不具備典型的中央纖維瘢痕，增強(qiáng)掃描其強(qiáng)化方式與肝腺瘤強(qiáng)化方式一致，導(dǎo)致二者的鑒別診斷相對困難。病理上，肝腺瘤常常含有脂肪成分，病灶周邊有很薄的纖維包膜，而肝FNH都不具備，因此MR常規(guī)平掃在二者的鑒別上具有重要價(jià)值，CT平掃在識別脂肪變性及很薄的纖維包膜方面能力均不如MRI。含有脂肪成分的病灶在T1WI正反相位上信號強(qiáng)度可見明顯差異，病灶周圍包膜表現(xiàn)為長T1短T2信號。肝腺瘤的周邊包膜在靜脈期及延遲期是可以強(qiáng)化的，而罕見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

肝FNH的診斷與鑒別診斷在臨床上非常重要。肝FNH屬于良性病，無惡變傾向，其CT及MR平掃加增強(qiáng)掃描的影像學(xué)變現(xiàn)明顯不同于肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤等肝臟惡性病變，一般都不會(huì)侵犯血管，病灶大小常可數(shù)年無變化或緩慢增大；肝FNH也不同于肝海綿狀血管瘤及肝腺瘤等肝臟良性病變。肝FNH強(qiáng)化方式是早期明顯強(qiáng)化，隨著時(shí)間的推移強(qiáng)化程度緩慢降低；而肝海綿狀血管瘤是漸進(jìn)式強(qiáng)化；肝腺瘤具有脂肪成分及周邊薄層包膜，肝FNH不具備這一特征。典型具備纖維瘢痕的肝FNH與具備纖維瘢痕的肝癌有時(shí)鑒別困難，增強(qiáng)掃描纖維瘢痕是否強(qiáng)化是其最重要的鑒別點(diǎn)；纖維瘢痕延遲強(qiáng)化的為肝FNH，纖維瘢痕始終無強(qiáng)化的為肝癌。部分無明顯中央星形瘢痕的肝FNH病例與肝腺瘤的影像學(xué)表現(xiàn)相似，鑒別相對困難；MR常規(guī)平掃識別病灶內(nèi)脂肪成分及病灶周圍包膜能將二者區(qū)別開來，CT掃描在識別病灶內(nèi)脂肪成分及周圍包膜方面能力有限。肝FNH增強(qiáng)掃描靜脈期?？梢姼戊o脈分支與病灶相連，是否具有特征性尚需要大量病例研究加以證實(shí)。熟練掌握肝FNH的影像學(xué)診斷與鑒別診斷，能夠避免不必要的手術(shù)，減少患者的痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用，造福廣大患者。

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